鄧 夢

[江蘇省中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，江蘇 南京 210000]

0 引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，承擔(dān)著保障居民身心健康的重要使命。 公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中，要落實(shí)各項(xiàng)體制改革工作，保持較強(qiáng)的市場競爭意識，改變傳統(tǒng)粗放化的管理模式，全面提高管理工作的專業(yè)化程度。 公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部不僅要提升整體的風(fēng)險管控意識，還應(yīng)該落實(shí)內(nèi)部控制工作，將內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的各項(xiàng)因素進(jìn)行協(xié)調(diào)，在控制經(jīng)營成本的同時，增強(qiáng)服務(wù)意識和提高管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

1 公立醫(yī)院的風(fēng)險評估

1.1 目標(biāo)設(shè)定

公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，風(fēng)險管理和內(nèi)部控制的目標(biāo)之一就是提供高效、優(yōu)質(zhì)、公平的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)整個社會的穩(wěn)定，提升人民的幸福指數(shù)。 公立醫(yī)院屬于我國行政事業(yè)單位，要在保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)合法合規(guī)的前提下，提高資金的使用安全和效率，提高財(cái)務(wù)信息的準(zhǔn)確性和完整性，確保各種信息在部門之間的有效傳達(dá)，緩解醫(yī)患關(guān)系，提高自身的綜合競爭力。 通過加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)、約束工作人員的行為，有利于防范重大風(fēng)險，避免帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，確保各項(xiàng)資金和財(cái)產(chǎn)的安全。

1.2 風(fēng)險識別和分析

基于內(nèi)外部因素，通過對公立醫(yī)院的運(yùn)行、管理可能產(chǎn)生潛在影響的事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的風(fēng)險如下:①從機(jī)構(gòu)設(shè)置、決策流程層面分析。 有些醫(yī)院風(fēng)險管理意識薄弱，沒有明確風(fēng)險管理和內(nèi)控職能部門，或雖有類似機(jī)構(gòu)但設(shè)置不合理；醫(yī)院內(nèi)部沒有建立溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機(jī)制，不能有效防止舞弊行為；重大事項(xiàng)決策流程不完善、執(zhí)行不到位，“三重一大”制度形同虛設(shè)；關(guān)鍵崗位的工作人員資質(zhì)欠缺，沒有建立有效的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、績效評價和輪崗機(jī)制。 ②從預(yù)算管理層面分析。 一是預(yù)算準(zhǔn)備工作不充分，存在醫(yī)院各部門間缺乏溝通協(xié)調(diào)、部分資金未能納入預(yù)算統(tǒng)一管理、資產(chǎn)配置與預(yù)算不能有效結(jié)合等情況；二是預(yù)算執(zhí)行時，不能嚴(yán)格按照財(cái)政部門批復(fù)的額度和使用范圍使用資金，部分項(xiàng)目存在進(jìn)度不合理、無預(yù)算、超預(yù)算等問題；三是編制預(yù)決算報(bào)表時范圍不夠廣、數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確，未能與績效掛鉤等[1]。 ③從收支情況管理分析。 有些醫(yī)院收入未能實(shí)現(xiàn)歸口管理，相關(guān)憑證不規(guī)范、印章的保管和使用不符合規(guī)定；報(bào)銷業(yè)務(wù)流程不夠完善，缺乏相應(yīng)的議事制度和審批制度，甚至存在使用虛假票據(jù)套取資金等違法行為；醫(yī)院往來賬目不夠清晰明了，如病人欠款等科目長期掛賬，未能及時計(jì)提壞賬準(zhǔn)備和清理等。 ④從政府采購管理角度分析。 一是采購流程不夠規(guī)范，對某些采購管理崗位職責(zé)劃分不清，重大采購事項(xiàng)沒有經(jīng)過集體決議或批準(zhǔn)；二是招標(biāo)存在弄虛作假行為，供應(yīng)商資格不夠或者存在惡意避免公開招標(biāo)等行為；三是未按規(guī)定及時執(zhí)行驗(yàn)收程序，未能按照規(guī)定保存好相關(guān)的合同、協(xié)議和檔案。 ⑤從資產(chǎn)管理情況分析。 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)種類眾多，很多醫(yī)療設(shè)備需要及時得到維護(hù)和更新，固定資產(chǎn)購置、使用和處理都必須符合相關(guān)政策的規(guī)定，醫(yī)院的各項(xiàng)資產(chǎn)都應(yīng)實(shí)現(xiàn)歸口管理并明確使用責(zé)任；部分公立醫(yī)院未能對賬上資產(chǎn)進(jìn)行定期或不定期的清查盤點(diǎn)，對盤虧或者盤盈的資產(chǎn)未能及時處理，存在賬實(shí)不符、賬賬不符等情況。 ⑥從建設(shè)項(xiàng)目管理情況分析。 因建設(shè)項(xiàng)目一般金額較大，必須嚴(yán)格按照預(yù)算審批金額和使用范圍執(zhí)行合同，按進(jìn)度支付項(xiàng)目款項(xiàng)。 部分醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目存在未能按時竣工并編制決算報(bào)表、執(zhí)行過程中管理不到位等情況。 除此以外，內(nèi)控部門還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否存在截留、擠占、挪用或套取項(xiàng)目資金的情況，一旦發(fā)現(xiàn)要及時處理。 ⑦從科研經(jīng)費(fèi)管理角度看。 各大公立醫(yī)院為了取得科學(xué)技術(shù)的突破、給人民群眾帶來更好的醫(yī)療服務(wù)，均進(jìn)行了大量的科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目。比如，使用科研經(jīng)費(fèi)時，需關(guān)注是否已將科研經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算統(tǒng)一管理，必須對項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)集中核算、據(jù)實(shí)列支，確?？蒲薪?jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?。 在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下，財(cái)務(wù)、科研工作的分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)科研經(jīng)費(fèi)管理，核實(shí)科研經(jīng)費(fèi)管理的重大問題是否按照有關(guān)規(guī)定由醫(yī)院黨委會研究決定。 審計(jì)部門負(fù)責(zé)開展科研經(jīng)費(fèi)內(nèi)部檢查或?qū)ｍ?xiàng)審計(jì)，對重大、重點(diǎn)科研項(xiàng)目開展過程跟蹤審計(jì)，監(jiān)督項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及醫(yī)院各職能部門正確、合理地使用經(jīng)費(fèi)和管理經(jīng)費(fèi)。 ⑧從醫(yī)患關(guān)系層面看。 醫(yī)院因其職業(yè)的特殊性，常常需要處理緊張的醫(yī)患關(guān)系。 醫(yī)患關(guān)系是病人和醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定關(guān)系，針對近年來時常發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧事件，公立醫(yī)院的相關(guān)部門和管理層必須做好應(yīng)對措施。 在進(jìn)行風(fēng)險分析和內(nèi)控管理時，醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注是否已建立統(tǒng)一的醫(yī)療管理制度和嚴(yán)格的醫(yī)療評價體系，是否已建立快捷規(guī)范的醫(yī)療糾紛處理制度，將醫(yī)患糾紛的負(fù)面影響降到最低。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析

現(xiàn)階段，我國的公立醫(yī)院對內(nèi)部控制建設(shè)尚未形成足夠的重視，各地區(qū)的內(nèi)控制度完善程度不一，在政府、醫(yī)院和管理層之間存在部分權(quán)責(zé)不分的情況。 有些醫(yī)院對運(yùn)營管理和風(fēng)險防控的意識還比較薄弱，不利于提高公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[2]。

2.1 預(yù)算管理有待加強(qiáng)

完善的預(yù)算管理制度不僅可以優(yōu)化資源配置、促進(jìn)戰(zhàn)略發(fā)展、保障資金的安全，還可以讓各項(xiàng)財(cái)政性資金得到合理使用。 目前，各大公立醫(yī)院預(yù)算管理體系還不健全，管理部門對預(yù)算編制、審批流程規(guī)定比較籠統(tǒng)，業(yè)財(cái)融合程度較低；對在預(yù)算執(zhí)行過程中存在偏差的項(xiàng)目，具體原因分析不到位，發(fā)現(xiàn)問題后也沒有及時進(jìn)行調(diào)整和糾正，失去了原本的管理職能。

2.2 領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)控意識不足

我國大部分公立醫(yī)院均設(shè)立了風(fēng)險管控或?qū)徲?jì)部門，但有的形同虛設(shè)，并沒有發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用。醫(yī)院不同于其他行業(yè)，領(lǐng)導(dǎo)層多是醫(yī)學(xué)臨床方面的專家，對相關(guān)內(nèi)控和風(fēng)險防控等專業(yè)知識缺乏深入了解，“重醫(yī)療業(yè)績、輕內(nèi)部控制”等情況時有發(fā)生，不利于醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。 部分員工將內(nèi)部控制看做一種管理制度，將其當(dāng)成任務(wù)去完成，缺乏長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略性眼光。

2.3 風(fēng)險評估機(jī)制缺失，內(nèi)部控制體系不完善

工作人員掌握的專業(yè)知識不足，不能精準(zhǔn)地識別風(fēng)險、分析風(fēng)險并提前做好應(yīng)對措施，導(dǎo)致風(fēng)險評估效果欠佳，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制難以落實(shí)。 部分醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)方面仍處于摸索階段，各個部門的分工不夠明確和具體，出現(xiàn)問題時不能及時找到相關(guān)負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致問題進(jìn)一步擴(kuò)大，給醫(yī)院帶來巨大的損失。

2.4 內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制不健全

雖然很多公立醫(yī)院的組織體系包括了監(jiān)督評價部門或者審計(jì)部門，但部分工作人員對工作職責(zé)和范圍、對有關(guān)內(nèi)控的管理政策學(xué)習(xí)不夠深入，導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠，內(nèi)控效果不盡如人意。 還有部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)和審計(jì)隸屬于同一個部門，或者由財(cái)務(wù)人員兼任審計(jì)職責(zé)，影響了內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，容易加大財(cái)務(wù)管理風(fēng)險，對公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)產(chǎn)生了負(fù)面影響[3]。

2.5 信息化建設(shè)滯后

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)需要以信息系統(tǒng)為依托，部分公立醫(yī)院信息化建設(shè)比較滯后，業(yè)務(wù)模塊不全，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)無法得到直接傳遞和共享，容易形成“信息孤島”。 在信息化進(jìn)程中，有些醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的權(quán)限設(shè)置不合理，無法實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)自動記錄、信息實(shí)時對比和實(shí)時監(jiān)控等工作，不能及時發(fā)現(xiàn)和解決內(nèi)部控制缺陷。 有些公立醫(yī)院甚至還依賴于手工操作、人工傳遞等方式，導(dǎo)致整個經(jīng)濟(jì)活動存在人為操控的風(fēng)險。 還有部分公立醫(yī)院只重視醫(yī)療專家，對信息技術(shù)專家的重視和培養(yǎng)不夠，導(dǎo)致信息系統(tǒng)開發(fā)進(jìn)程緩慢，嚴(yán)重影響了內(nèi)部控制的落實(shí)。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)路徑

3.1 建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境

醫(yī)院在發(fā)展過程中，要重視對內(nèi)部控制環(huán)境的優(yōu)化整合，結(jié)合單位的實(shí)際情況做好全方位的風(fēng)險識別和分析工作。 公立醫(yī)院應(yīng)該自上而下建立一個堅(jiān)實(shí)良好的內(nèi)控環(huán)境基礎(chǔ)，增強(qiáng)風(fēng)控意識，構(gòu)建合理規(guī)范的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系。 首先，公立醫(yī)院需要制定符合自身發(fā)展戰(zhàn)略的內(nèi)部控制管理制度，對各部門進(jìn)行規(guī)范化管理。 領(lǐng)導(dǎo)人需要共同承擔(dān)一些職責(zé)，積極參與到醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政后勤的各項(xiàng)工作中，做好協(xié)調(diào)工作，并進(jìn)行全過程的監(jiān)督和控制。 其次，要加強(qiáng)黨組織的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃并制定與內(nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)有關(guān)的各種規(guī)章制度，完善醫(yī)院的決策機(jī)制，落實(shí)好“三重一大”決策流程，形成有效、科學(xué)的執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制。 最后，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對員工的風(fēng)險防控意識培養(yǎng)，上至管理層，下至每一個普通員工。 通過定期在院內(nèi)開展相關(guān)知識的宣傳、教育與考核，以此強(qiáng)化員工對內(nèi)部控制政策和制度的理解，進(jìn)而讓全院職工都能意識到完善的內(nèi)部控制制度對醫(yī)院的積極意義。

3.2 提高信息化建設(shè)水平

一個行之有效的信息交互共享平臺，可以讓公立醫(yī)院更快地發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，從而提出解決問題的辦法。 我國大部分公立醫(yī)院目前均配備有OA辦公系統(tǒng)、OES 醫(yī)院高效運(yùn)營管理系統(tǒng)、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)等，可以整合醫(yī)院各個部門和各項(xiàng)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)和信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的信息共享和協(xié)同工作，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。 但有些信息系統(tǒng)還未達(dá)到內(nèi)部控制體系的要求，很多業(yè)務(wù)如費(fèi)用報(bào)銷、預(yù)算控制、資金批復(fù)等仍依賴于人工審核，不能利用醫(yī)院的相關(guān)運(yùn)營系統(tǒng)和審批系統(tǒng)進(jìn)行流程固化，從而規(guī)避相關(guān)風(fēng)險。 真正對內(nèi)部控制有積極作用的信息化平臺，能夠在系統(tǒng)中引入事前計(jì)劃和規(guī)避、事中控制和調(diào)整、事后分析和改進(jìn)的工作流程，還可以借助各種新興技術(shù)來提升醫(yī)院處理信息數(shù)據(jù)的速度和能力，如大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等，打破空間和時間的壁壘，加速公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系構(gòu)建，提高醫(yī)院的內(nèi)部執(zhí)行力和監(jiān)管力。

3.3 加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理，促進(jìn)業(yè)財(cái)融合

財(cái)務(wù)工作內(nèi)控管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要組成部分，建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制監(jiān)督體系對整個內(nèi)控工作的落實(shí)有重要的作用。 對醫(yī)院的發(fā)展而言，需合理利用各種控制手段防范風(fēng)險問題，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，對收入合理分配，對支出嚴(yán)格把控。公立醫(yī)院的收費(fèi)需合法合規(guī)，票據(jù)要真實(shí)有效，嚴(yán)禁出現(xiàn)“拿回扣”“收紅包”等行為。 同時應(yīng)加強(qiáng)對各項(xiàng)收入的會計(jì)核算，保證分類準(zhǔn)確、入賬及時，不得私設(shè)小金庫或設(shè)立賬外賬。 對應(yīng)收醫(yī)療款按時進(jìn)行對賬和核銷，對有欠款的往來單位和個人及時進(jìn)行催繳。 公立醫(yī)院對支出業(yè)務(wù)要規(guī)范申請和審批流程，重大金額的支出一定要經(jīng)集體決策，確保不相容崗位相分離。 對各種報(bào)銷單據(jù)嚴(yán)格審核，逐層審批，對不符合規(guī)定、超預(yù)算或者無預(yù)算的各種單據(jù)一律不予批準(zhǔn)。 公立醫(yī)院要將內(nèi)控意識和行為規(guī)范嵌入經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理的每一個環(huán)節(jié)，促進(jìn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的相輔相成、融合發(fā)展。

3.4 做好內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督工作

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視內(nèi)部監(jiān)督和審計(jì)的作用，根據(jù)監(jiān)督與執(zhí)行相分離原則，內(nèi)部控制和內(nèi)部監(jiān)督不能由負(fù)責(zé)日常管理的部門承擔(dān)。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的審計(jì)部門，同時發(fā)揮紀(jì)檢部門在監(jiān)督中的作用。 首先要優(yōu)化內(nèi)部監(jiān)督組織架構(gòu)，科學(xué)合理配置監(jiān)督資源。 其次要推進(jìn)審計(jì)范圍全覆蓋，尤其是對核心業(yè)務(wù)和關(guān)鍵項(xiàng)目，進(jìn)行全時段、全范圍的持續(xù)監(jiān)督。 為了檢驗(yàn)內(nèi)控制度設(shè)計(jì)的合理性和運(yùn)行的有效性，公立醫(yī)院還應(yīng)聘請第三方獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，對本單位的內(nèi)控制度的設(shè)立和運(yùn)行情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，定期檢查內(nèi)控關(guān)鍵崗位及人員的設(shè)置情況，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)控建設(shè)的缺陷并提出改進(jìn)建議。 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化審計(jì)模式逐漸普及，公立醫(yī)院需運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新審計(jì)方法，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的信息化建設(shè)。審計(jì)工作方式由傳統(tǒng)的現(xiàn)場審計(jì)，逐步發(fā)展為與后臺數(shù)據(jù)分析相結(jié)合的審計(jì)模式，利用高效、便捷的軟件程序?qū)Ω黝悢?shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，通過風(fēng)險模型設(shè)立預(yù)警提示，提高審計(jì)的質(zhì)量和效率。

3.5 注重預(yù)算績效管理，建立成果共享機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立全面預(yù)算管理與績效管理相結(jié)合的機(jī)制，建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程動態(tài)管理模式。 醫(yī)院管理層應(yīng)根據(jù)績效考評結(jié)果進(jìn)行決策，引導(dǎo)和規(guī)范員工行為，促進(jìn)經(jīng)營效率的提高[4]。 公立醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)對內(nèi)部控制報(bào)告的使用，通過對報(bào)告中反映的問題進(jìn)行整改，加大執(zhí)行力度，完善監(jiān)督措施。比如人事處可以參考內(nèi)部控制報(bào)告，對相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的工作業(yè)績進(jìn)行考核并進(jìn)行相應(yīng)的獎懲；相關(guān)業(yè)務(wù)部門可以根據(jù)內(nèi)部監(jiān)督和審計(jì)結(jié)果，對有問題有缺陷、不夠完善的工作流程和內(nèi)容，及時進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，提高工作效率。

4 結(jié)語

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，要以戰(zhàn)略目標(biāo)為前提，引入全面風(fēng)險管理理念，以全面預(yù)算績效管理和內(nèi)部控制為手段，在提高經(jīng)營效益的同時，為公眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。 公立醫(yī)院管理層還要樹立較強(qiáng)的風(fēng)險意識，合理使用各種控制手段和方法，日常監(jiān)督和重點(diǎn)監(jiān)督相結(jié)合，內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)共同發(fā)揮作用，根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化，持續(xù)優(yōu)化各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，建立完善的內(nèi)部控制體系。