冉菊紅,楊平亮,彭勇剛

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部,河南 鄭州 450052; 2成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610050; 3佛羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科,美國 佛羅里達州 32610)

人口老齡化持續(xù)加速,預(yù)計到2050年,全球65歲以上人口將達到20億[1]。 在中國接受外科手術(shù)的老年患者(年齡≥65歲)比例明顯增加,占1/4至1/3[2],在美國此比例高達50%。 年齡相仿的老年患者術(shù)后結(jié)局差異很大,這可能與不同程度的衰弱有關(guān)。 衰弱比實際年齡更能預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率[3]。 衰弱隨年齡增長而增加[4],且女性高于男性,心臟手術(shù)患者明顯高于非心臟手術(shù)患者。 與非衰弱患者相比,心臟手術(shù)患者死亡風險增加2～4倍。 美國外科醫(yī)師學(xué)會和美國老年醫(yī)學(xué)會建議65歲及以上患者術(shù)前應(yīng)進行衰弱評估,但常規(guī)的圍術(shù)期衰弱評估及干預(yù)經(jīng)常被忽視。 調(diào)查顯示超過80%的麻醉醫(yī)生 “很少或從不” 實施衰弱評估[5]。 本文就衰弱的概念、病理生理、心臟手術(shù)患者衰弱評估方法及圍術(shù)期干預(yù)措施等方面的研究進展予以綜述,以期為衰弱患者心臟手術(shù)圍術(shù)期管理提供借鑒。

1 衰弱的概念及病理生理

衰弱(Frailty,也有譯為 “虛弱” 或 “脆弱” ),指多個相互關(guān)聯(lián)的生理系統(tǒng)功能累積下降,器官生理儲備能力和抵御應(yīng)激的能力降低,較小的應(yīng)激事件易引起健康狀況不成比例的惡化,使機體更容易產(chǎn)生不良結(jié)局的一種綜合征[1]。 衰弱有5個特征: 易感性、多因素病因、臨床特征多樣性、可評估性和不良結(jié)局增加[6](表1)。 這些特征反映了衰弱在個體間的差異性及復(fù)雜性。 衰弱與 “共病” 或 “失能” 不是同義詞,共病是衰弱的危險因素之一,失能則是衰弱的結(jié)果。

表1 衰弱的5個特征

衰弱的病理生理機制涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、運動、心血管、呼吸、泌尿和血液等多個系統(tǒng),這些系統(tǒng)通過相互關(guān)聯(lián)的反饋網(wǎng)絡(luò)相互作用。 衰弱患者的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),以睪酮、脫氫表雄酮和胰島素樣生長因子-1 (insulin-like growth factor-1,IGF-1)等為代表的合成代謝激素聯(lián)合缺乏比任何單一激素缺乏更能預(yù)測患者的衰弱狀態(tài)[7]。

在衰弱的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用的是,衰老的免疫系統(tǒng)對急性炎癥刺激不能做出適當反應(yīng),表現(xiàn)為對炎癥刺激反應(yīng)過度,且在初始炎癥刺激消失后仍持續(xù)較長時間。 衰弱患者白細胞介素-6 (interleukin-6,IL-6),C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,C-RP),腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor,TNF-α)和CXC趨化因子配體-10 (CXC chemokine ligand-10,CXCL-10)等炎癥因子水平升高。 衰弱還與線粒體功能障礙、胰島素抵抗、維生素D缺乏、糖蛋白增加等有關(guān)。 且患者的共病(如糖尿病等)、促炎飲食、久坐的生活方式、吸煙、飲酒、神經(jīng)精神狀態(tài)(如認知障礙和抑郁)及社會經(jīng)濟因素也與衰弱的發(fā)展有關(guān)[8]。

衰弱患者因調(diào)控合成和分解代謝的激素失衡、炎癥反應(yīng)失調(diào)、骨骼肌線粒體減少、氧化磷酸化受損等,引起肌肉質(zhì)量流失和力量下降,即肌肉減少癥; 而肌肉流失和活動量減少會導(dǎo)致體質(zhì)量下降和食欲減退,進一步惡化肌肉減少癥[6]。 肌肉減少癥是衰弱的主要臨床特征之一。

2 衰弱的評估方法

目前雖有多種不同的衰弱評估方案,但尚無統(tǒng)一的 “標準” 。 主要有 “表型模型” 和 “缺陷累積模型” 2種(表2)。 這2種模型識別衰弱的不同側(cè)面及其嚴重程度,提供不同的臨床和預(yù)后信息,各有特點,可以相互補充[9]。

表2 衰弱的2種模型

目前有多種評估衰弱的量表,常用的有費德曼表型評估法(fried phenotype,FP)、簡易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)、衰弱指數(shù)(frailty index,FI)、改良衰弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)、臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS)、埃德蒙頓衰弱量表(edmonton frailty scale,FS)、FRAIL量表、重要衰弱工具箱(essential frailty toolset,EFT)、Katz 指數(shù)、加拿大健康與老年研究衰弱指數(shù)(canadian study of health and aging-frailty index,CSHA-FI)、多維衰弱狀態(tài)評分(multidimensional frailty score,MFS)等。 在選擇評估衰弱量表時應(yīng)綜合考慮其準確性和可行性。 Aucoin等[10]研究結(jié)果顯示,CFS具有較高的準確性和可行性,在預(yù)測術(shù)后死亡和非痊愈出院方面最出色,是最快捷和最實用的評估量表; FP與術(shù)后并發(fā)癥和譫妄相關(guān)性較強,準確度高,但可行性低。

上述評估衰弱的量表大部分需要患者參與(如握力、步速和認知測試),這對危急重癥患者不可行。 生物標記物簡單客觀且不需要患者參與,是麻醉醫(yī)生評估衰弱更實用的方法。 目前已知許多血清標記物與衰弱相關(guān),如C-RP、IL-6、TNF-α、IGF-1、單核細胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1)、巨噬細胞炎性蛋白(macrophage inflammatory protein-1β,MIP-1β)[11]等,缺點是用這些標記物評估衰弱并不準確,不能用于常規(guī)評估衰弱。 肌肉和骨骼質(zhì)量減少與衰弱相關(guān),可以通過人體測量學(xué)(如測量身體質(zhì)量指數(shù)、皮膚褶皺厚度、腰圍和四肢周長)和生物電阻抗分析(測肌肉質(zhì)量)評估衰弱,但這些方法也不精確。 通過影像學(xué)方法(CT、MRI、超聲)檢測肌肉質(zhì)量和骨量丟失更可靠,許多患者因診斷或治療需要,術(shù)前已預(yù)約了影像學(xué)檢查,這為醫(yī)生評估衰弱提供了便利,如利用超聲測量股四頭肌深度; 利用腹部-盆腔CT測量L3骨骼肌指數(shù)(即利用CT、MRI檢查獲取L3椎體橫斷面內(nèi)所有骨骼肌的總面積,除以身高的平方獲得的數(shù)值)和腰肌密度及體積等識別骨骼肌減少。 研究顯示,骨骼肌指數(shù)是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)患者術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測指標,骨骼肌指數(shù)每增加14 cm2/m2,住院時間就減少1 d[12]。 放射成像作為評估衰弱的客觀指標,是一種適合麻醉前評估使用的新型、有前景的評估方法[6]。

3 心臟手術(shù)患者術(shù)前評估方法

心臟手術(shù)常用的風險預(yù)測模型是美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(Society of Thoracic Surgeons,STS)風險評分和歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)Ⅱ (European System for Cardiac Surgery Risk Evaluation,EuroSCORE Ⅱ),這2種方法均未考慮患者的衰弱因素,對于高齡患者和重大心臟手術(shù)的風險評估容易出現(xiàn)差錯。

研究表明衰弱預(yù)測擇期心臟術(shù)后1年死亡 (Frailty predicts death One year after Elective Cardiac Surgery test,FORECAST) 評分(包含坐位起立、乏力、爬樓梯、CFS和血肌酐5個測試項目)在預(yù)測擇期心臟手術(shù)后1年死亡風險方面,優(yōu)于STS評分和EuroSCORE評分。 與單獨使用Parsonnet或STS評分相比,納入衰弱指標可以提高其風險預(yù)測能力[3]。 Afilalo等[13]比較7種不同的衰弱量表對TAVR或外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement,SAVR)術(shù)后不良結(jié)局的預(yù)測,結(jié)果顯示,衰弱是TAVR和 SAVR術(shù)后死亡和失能的主要危險因素,推薦使用EFT(包含下肢無力、認知障礙、貧血和低蛋白血癥4個項目)評估衰弱,EFT評分是TAVR或SAVR術(shù)后1年全因死亡和失能的最強預(yù)測量表。

心臟瓣膜病管理指南[14]推薦采用Katz指數(shù)和EFT評分評估衰弱,還可依據(jù)Katz指數(shù)選擇手術(shù)方式。 Katz 評分包含洗澡、穿衣、如廁、移動、大小便控制和進食6個項目。 若不能獨立完成的項目超過2項,表明患者嚴重衰弱,實施SAVR風險很高,推薦TAVR治療。 衰弱與心血管疾病專家共識[8]推薦≥70歲的心血管病患者接受心臟介入手術(shù)或大手術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估衰弱。 由于心血管疾病種類不同和個體差異,導(dǎo)致衰弱的原因和程度可能不同,一種評估方法不可能適合所有患者,應(yīng)根據(jù)受試者的特征、評估目的和臨床具體情況選擇合適的衰弱篩查和評估工具。 推薦先使用一種簡易便捷的衰弱量表進行篩查,如用以EFT評分為主的衰弱篩查方法篩查瓣膜性心臟病患者,對篩查出的陽性患者,針對具體缺陷再進行更詳細更深入的評估(若已證實存在認知損害或共存疾病和/或失能,可使用具體的認知功能評估量表或評估共存疾病和/或失能的量表)或全面的老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)。 關(guān)鍵要識別導(dǎo)致衰弱的原因(是軀體疾病及綜合征方面、還是心理與情感、身體功能、社會環(huán)境等方面)、組成成分及其嚴重程度,以便制定一個適合患者特殊需求的個體化的干預(yù)措施,優(yōu)化臨床結(jié)局。

4 衰弱與心臟手術(shù)患者ERAS策略

加速術(shù)后康復(fù) (enhanced recovery after surgery,ERAS) 是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的措施,優(yōu)化圍術(shù)期處理,降低患者應(yīng)激反應(yīng),以達到快速康復(fù)的目的,是一項新的治療理念和康復(fù)模式。 國際ERAS協(xié)會在2019年發(fā)表了心臟外科手術(shù)快速康復(fù)的專家共識,制定了22項干預(yù)措施[15]。 研究表明,ERAS方案用于70歲以上老年患者,可減少并發(fā)癥數(shù)量和并發(fā)癥嚴重程度,并縮短住院時間,但此研究未說明衰弱患者是否被排除在外。 ERAS可縮短衰弱老年患者的住院時間,但仍比年輕患者時間長[16],這對衰弱患者接受統(tǒng)一ERAS方案的獲益性提出了質(zhì)疑。 心臟手術(shù)后6 h內(nèi)氣管拔管是ERAS的一個重要目標,可減少ICU停留時間和總住院時間,并降低醫(yī)療費用。 但這項措施對衰弱患者是否合適,是否會增加再插管率尚無可靠證據(jù)。 ERAS實踐中需要針對衰弱患者的特點,識別衰弱患者的特殊問題,優(yōu)化圍手術(shù)期管理,提高衰弱患者麻醉管理質(zhì)量。

5 衰弱患者心臟手術(shù)圍術(shù)期管理

5.1 術(shù)前優(yōu)化(預(yù)康復(fù))

衰弱的發(fā)展是動態(tài)過程,在一定程度上是可逆的,通過科學(xué)干預(yù)可得到改善。 在術(shù)前增強患者身體素質(zhì),使之能承受手術(shù)應(yīng)激的過程稱為預(yù)康復(fù)。 預(yù)康復(fù)主要包括運動鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、社會支持及減輕焦慮等。 干預(yù)的時機對效果影響較大,輕-中度衰弱對干預(yù)反應(yīng)良好,而重度衰弱的干預(yù)效果較差,因此衰弱患者早期干預(yù)十分重要[17]。

運動鍛煉可減輕交感神經(jīng)過度反應(yīng),提高胰島素敏感性,增加肌肉質(zhì)量,減少體脂比例,對身體各成分和肌肉功能均有益。 特定的吸氣肌訓(xùn)練可以減少心臟手術(shù)患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[18]。 衰弱患者在冠狀動脈旁路移植術(shù)或瓣膜手術(shù)前6周開始進行預(yù)康復(fù),能夠改善身體功能、縮短住院時間[19]。 歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology,ESC)衰弱與心血管疾病專家共識[8]推薦衰弱患者進行適當?shù)牡蛷姸攘α坑?xùn)練,不建議進行中等強度的有氧或抗阻力運動訓(xùn)練,這會增加跌倒的風險。

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致衰弱的危險因素。 心臟手術(shù)患者普遍存在能量和蛋白質(zhì)攝入不足,且術(shù)后開始營養(yǎng)支持的時間滯后,圍術(shù)期發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高。 心臟外科手術(shù)ERAS專家共識建議,對血清白蛋白低于30 g/L的患者,應(yīng)實施7～10 d的強化營養(yǎng)治療[15]。 營養(yǎng)干預(yù)是通過維持正常的新陳代謝和腸道功能完整,保持充足的水分和正常的血糖水平,改善傷口愈合和減少術(shù)后并發(fā)癥等多種途徑促進患者康復(fù)。 健康成人推薦每日蛋白質(zhì)攝入量0.83 g/kg,老年人0.89 g/kg,衰弱合并肌少癥患者1.20 g/kg,應(yīng)激狀態(tài)時則需要1.30 g/kg。 血清25-羥維生素D水平<100 nmol/L的患者,推薦每日補充800 U維生素D3(常聯(lián)合鈣劑) 以增強下肢肌力[17]。 復(fù)雜和長時間手術(shù)的患者,可以考慮補充免疫調(diào)節(jié)成分(如硒、魚油)。 另外,診斷和治療缺鐵性貧血和牙齒護理在衰弱患者圍術(shù)期管理中也十分重要[20]。 營養(yǎng)干預(yù)能改善營養(yǎng)不良衰弱老年患者的體質(zhì)量下降,降低病死率,但對非營養(yǎng)不良的衰弱人群尚缺乏足夠證據(jù)支持[17]。 也有研究認為改善營養(yǎng)狀況與心臟手術(shù)患者總死亡率無關(guān),且營養(yǎng)干預(yù)在緊急情況下并不可行。

衰弱與全身炎癥反應(yīng)、肌肉線粒體功能障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)等有關(guān)。 炎癥介質(zhì)的單克隆抗體可能會減緩衰弱進展[7],肌肉生長抑制素抑制劑和激活素A拮抗劑具有對抗肌肉萎縮的作用[21]。 IGF-1對骨骼肌有直接影響,但不能改善健康老年婦女的肌肉力量或骨密度。 睪酮可提高肌肉力量,但也會增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良后果。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)可以改善骨骼肌的結(jié)構(gòu)和功能,減緩老年肌肉力量的下降,并提高運動能力和生活質(zhì)量[1]。

焦慮和抑郁在老年衰弱患者中很常見,識別潛在的精神健康問題和心理壓力來源,相應(yīng)地采用綜合心理支持(如提供手術(shù)相關(guān)信息、家庭和社會支持、音樂放松等)緩解患者對手術(shù)的恐懼與焦慮。

衰弱患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病,如抑郁、糖尿病、心血管疾病等,在治療過程中應(yīng)重視合理用藥,避免不合理用藥和多重用藥。 不合理用藥會延長衰弱老年患者住院時間,增加老年綜合征和死亡的風險。 建議采用北美Beers和歐洲STOPP-START標準評估衰弱患者用藥的合理性,確定藥物的相互作用,制定個體化、最小有效劑量的臨床治療策略[22-23]。

有創(chuàng)檢查和治療會導(dǎo)致衰弱患者并發(fā)癥增加,應(yīng)仔細評估,慎重選擇,避免過度醫(yī)療,減少醫(yī)療傷害。

5.2 術(shù)中管理

目前尚無衰弱患者心臟手術(shù)的麻醉管理專家共識,老年患者的麻醉管理原則也適用于衰弱患者。 衰弱患者的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)可能受損,自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為心率動態(tài)復(fù)雜度降低,心率變異性降低,這與死亡率增加相關(guān)[24]。 要維持合適的麻醉深度,術(shù)中麻醉深度監(jiān)測可減少麻醉藥用量,有利于維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。 爆發(fā)抑制與圍術(shù)期神經(jīng)認知功能障礙增加有關(guān),避免爆發(fā)抑制可降低術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率。 右美托咪定可降低術(shù)后譫妄的風險,而阿米替林和苯二氮類藥物會增加術(shù)后譫妄。 體外循環(huán)期間復(fù)溫過快與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥增加相關(guān),術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者體溫,并采取肺保護策略。

5.3 術(shù)后處理

手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后活動不便會使衰弱患者的身體機能惡化,甚至導(dǎo)致下肢功能喪失,所以要強調(diào)術(shù)后早期活動,并預(yù)防跌倒。 血液動力學(xué)穩(wěn)定的心臟手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)口服/腸內(nèi)營養(yǎng)。 需重視術(shù)后疼痛管理,老年患者應(yīng)采用低阿片的多模式鎮(zhèn)痛方式,疼痛和應(yīng)用過量止痛藥都與老年患者術(shù)后并發(fā)癥增加有關(guān)。 對乙酰氨基酚(最大劑量不超過3 g/d)、區(qū)域麻醉(包括胸壁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸骨旁阻滯和椎旁阻滯)、加巴噴丁 (術(shù)前1～2 h口服600 mg)或普瑞巴林(術(shù)前1～2 h口服150 mg)、右美托咪啶[術(shù)中連續(xù)靜脈輸注1 μg/(kg·h)及氯胺酮(初始劑量不超過0.35 mg/kg,連續(xù)輸注劑量不超過1 mg/(kg·h)]均可作為心臟手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的基本組成部分[2]。 衰弱患者可參考以上老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛原則,根據(jù)情況適當減少劑量選擇合適的低阿片多模式鎮(zhèn)痛方案。

6 結(jié)語

衰弱與老年患者心臟外科手術(shù)的不良結(jié)局密切相關(guān),選擇合適的評估方案,識別導(dǎo)致衰弱的主要原因,通過多學(xué)科合作(包括麻醉醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、老年病學(xué)專家、康復(fù)醫(yī)學(xué)專家、營養(yǎng)師和姑息治療醫(yī)生等)制定適合衰弱患者特殊需求的個體化的圍術(shù)期干預(yù)措施,可改善患者預(yù)后,減少ICU停留時間和總住院時間,降低醫(yī)療成本。 準確的預(yù)測風險,有利于醫(yī)患溝通,改善知情同意過程,并可優(yōu)化醫(yī)療資源配置,減少過度醫(yī)療,減輕醫(yī)療負擔。