萬(wàn)代紅,陳琳,汪曉玲

(湖北鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院手術(shù)室,湖北 黃石 435000)

低體溫指核心體溫<36.0 ℃即定義為低體溫。 是最常見(jiàn)的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一[1]。 術(shù)中造成低體溫的原因很多,有時(shí)無(wú)法避免發(fā)生,在手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物,停止手術(shù)操作后,進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)的復(fù)溫對(duì)患者的后期快速康復(fù)非常重要,如何控制圍術(shù)期低體溫發(fā)生率是麻醉質(zhì)控管理重要考核指標(biāo),也是麻醉安全管理中的一項(xiàng)重要措施[2]。 為了提高我院麻醉科質(zhì)控管理水平,使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法來(lái)提高PACU患者安全管理[3]。 本研究探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)PACU全麻低體溫患者復(fù)溫的影響觀(guān)察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 接受全麻手術(shù); 術(shù)前體溫在正常范圍; 年齡18歲及以上; 排除標(biāo)準(zhǔn): 實(shí)施體外循環(huán)心臟手術(shù)患者[4]。 測(cè)溫方法是耳溫槍監(jiān)測(cè)體溫,鼓膜臨近下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,可反映核心體溫,此方法簡(jiǎn)單易操作,危害小,符合麻醉質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的要求。 收集樣本時(shí)限6個(gè)月。 進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以后,2021年7～12月,分子為符合上述標(biāo)準(zhǔn)且在全麻恢復(fù)期進(jìn)入PACU的術(shù)后低體溫患者,分母為符合納入標(biāo)準(zhǔn)且在全麻恢復(fù)期進(jìn)入PACU的患者。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查

有研究報(bào)道全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫的發(fā)生率為68%[5]。 我院2021年4～6月全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫的發(fā)生率為50%(表1)。

表1 2021年4～6月我院全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫的發(fā)生率

1.3 方法

1.3.1 質(zhì)量改進(jìn)前護(hù)理常規(guī) PACU室溫設(shè)定為23～25 ℃,患者入PACU后,用耳溫槍測(cè)耳溫度,如果體溫低于36.0 ℃,加蓋棉被或使用充氣式加溫毯至離開(kāi)PACU。

1.3.2 質(zhì)量改進(jìn)后護(hù)理常規(guī) 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施干預(yù),具體措施如下。

1.3.2.1 原因分析 采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)造成全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫的因素繪制成魚(yú)骨圖(圖1)。

圖1 全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫的魚(yú)骨圖因素分析

1.3.2.2 確定要因 根據(jù)人機(jī)料法環(huán)找出復(fù)溫效果不佳的主要因素: (1)人員因素; (2)加溫毯模式調(diào)節(jié)不當(dāng); (3)沒(méi)有形成復(fù)溫護(hù)理常規(guī)。

1.3.2.3 根據(jù)要因制定質(zhì)量改進(jìn)措施 (1)人員方面: 加強(qiáng)人員培訓(xùn),對(duì)麻醉醫(yī)生及復(fù)蘇室護(hù)理人員全員培訓(xùn)預(yù)防圍術(shù)期低體溫相關(guān)知識(shí),掌握預(yù)防低體溫及加溫設(shè)備使用的相關(guān)知識(shí),提升圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理水平; (2)方法方面: 全員培訓(xùn)加溫毯使用方法,熟練掌握每個(gè)檔位調(diào)節(jié)技巧; 全員培訓(xùn)核心體溫測(cè)量方法,耳溫槍每周有醫(yī)修組專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行校準(zhǔn)檢測(cè)保證誤差<0.1 ℃; (3)建立PACU復(fù)溫護(hù)理常規(guī)流程: ①建立PACU溫濕度登記表,每班填寫(xiě),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)修層流維保人員來(lái)調(diào)節(jié),保證PACU溫度23～25 ℃; ②建立低體溫評(píng)估表,復(fù)蘇記錄單里有體溫監(jiān)測(cè)及復(fù)溫措施記錄。 低體溫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(符合一項(xiàng)即可執(zhí)行護(hù)理常規(guī)): 體溫低于36.0 ℃,寒戰(zhàn),年齡>65歲,手術(shù)時(shí)間>3 h,術(shù)中出血量>1000 mL。 PACU全麻復(fù)蘇患者監(jiān)測(cè)體溫; ③使用加溫的液體,加溫的沖洗液,手術(shù)室護(hù)士與PACU護(hù)士交接皮膚管道時(shí)盡量減少皮膚暴露; ④患者體溫低于36.0 ℃,使用加溫毯,按照體溫來(lái)調(diào)節(jié)加溫毯的模式; ⑤加強(qiáng)考核,每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)講解評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及記錄要求,連講3個(gè)月; 將低體溫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防操作流程發(fā)放至醫(yī)院護(hù)理助手公眾學(xué)習(xí)平臺(tái),學(xué)習(xí)完并在護(hù)理助手上完成考試,人人學(xué)習(xí)考核過(guò)關(guān)。

1.3.2.4 護(hù)理常規(guī)具體措施 床上鋪加溫墊,鋪在軀干部分為主,設(shè)置37.0 ℃; 患者入復(fù)蘇室常規(guī)用耳溫槍監(jiān)測(cè)體溫,測(cè)量時(shí)機(jī)是: 入復(fù)蘇室時(shí),入復(fù)蘇室每5 min鐘測(cè)量一次,離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)。 體溫低于36.0 ℃患者,開(kāi)啟加溫墊,體溫>37.0 ℃停用; 同時(shí)在全身加蓋充氣式加溫毯,并根據(jù)體溫的變化來(lái)切換風(fēng)速的高中低檔位,體溫低于36.0 ℃調(diào)節(jié)高檔,36.0～36.5 ℃調(diào)節(jié)中檔,36.5～37 ℃調(diào)節(jié)低檔。

1.3.2.5 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組 由科主任-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士三級(jí)質(zhì)控組成,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)低體溫護(hù)理常規(guī)操作指導(dǎo)和監(jiān)督。 復(fù)蘇室護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理常規(guī)措施。 一名質(zhì)控員負(fù)責(zé)錄入復(fù)蘇室低體溫發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

質(zhì)控員每天從麥迪斯頓手麻系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù),每月生成報(bào)表,質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查提取數(shù)據(jù)是否有誤差,并對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽樣檢查,保證數(shù)據(jù)真實(shí)可信。 低體溫發(fā)生情況用例數(shù)(n)和百分率(%)表示; 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,前后比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫情況管理后,全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫發(fā)生率由管理前2021年 4 ～ 6月平均 49.83% (151/303)下降到管理后 2021 年 7～12 月平均月發(fā)生率6.67%(40/600)(圖2)。 2021年7 ～ 12月在麻醉恢復(fù)期全麻低體溫情況持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理后,患者入PACU體溫為(36.07±0.58) ℃,離開(kāi)PACU的體溫是(36.73±0.33) ℃,P<0.05。

圖2 全麻患者在麻醉恢復(fù)期低體溫發(fā)生率

3 討論

在質(zhì)量改進(jìn)前,PACU護(hù)理人員由于缺乏規(guī)范化流程憑經(jīng)驗(yàn)為患者復(fù)溫采取措施,包括恢復(fù)室溫度維持在23～25 ℃,輸液液體、沖洗液常規(guī)加溫至37～38 ℃,但 PACU低體溫率改善效果不佳。 通過(guò)制定規(guī)范化操作流程,使PACU護(hù)士按流程工作,操作規(guī)范,有條不紊,提高整體護(hù)理質(zhì)量。 (1)加強(qiáng)人員培訓(xùn),提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)低體溫的認(rèn)知及預(yù)防措施依從性。 PACU護(hù)士每月培訓(xùn)一次,培訓(xùn)3次,每年大科麻醉醫(yī)生及復(fù)蘇室護(hù)士一起培訓(xùn)一次。 并有考核記錄; (2)建立室溫登記表、體溫監(jiān)測(cè)記錄、低體溫評(píng)估表,提高護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低體溫的關(guān)注,利于對(duì)高?；颊叩男畔⒆粉櫤凸芾韀2]; (3)使用化學(xué)加溫墊和充氣加溫毯,充氣加溫毯是目前最安全、有效的保溫措施[5-7]。 化學(xué)加熱墊的效果也是得到肯定[8]。 根據(jù)體溫分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)有利于維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定[9]; (4)建立監(jiān)督機(jī)制和質(zhì)控管理,護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員每日監(jiān)督,每周抽查復(fù)蘇記錄單體溫記錄和低體溫評(píng)估記錄單。

持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)使護(hù)理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化,保證各階段護(hù)理質(zhì)量[10]。 從計(jì)劃階段現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)低體溫改善不佳的多種原因,到實(shí)施階段成立質(zhì)控小組,人員培訓(xùn),建立規(guī)范護(hù)理常規(guī)并監(jiān)督落實(shí)到位,使大家有依據(jù)在圍術(shù)期為手術(shù)后患者提供主動(dòng)、連續(xù)的體溫護(hù)理措施,可有效幫助 PACU 入室低體溫的復(fù)溫,值得臨床上借鑒和推廣。 圍術(shù)期體溫管理對(duì)術(shù)后患者的機(jī)能恢復(fù)是有積極影響,通過(guò)PACU復(fù)溫管理,可促進(jìn)麻醉藥物代謝,保證患者正常蘇醒,正常拔管; 維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,減少術(shù)后滲血和感染。

本研究對(duì)圍術(shù)期體溫管理實(shí)踐的探索有限,以后可將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用到圍術(shù)期低體溫問(wèn)題的深入研究,包括對(duì)術(shù)后的機(jī)體恢復(fù),心理狀態(tài),舒適度的比較研究,以期指導(dǎo)臨床工作。