劉力端,田緒,舒愛(ài)華

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,湖北 宜昌 443000)

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在現(xiàn)代外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用,其在婦科、普外科及泌尿外科良惡性疾病的診斷與治療中給患者帶來(lái)了許多益處。 相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。 然而,接受腹腔鏡手術(shù)的患者存在術(shù)后肩痛、泌尿系損傷、腸道損傷、血管損傷、氣體栓塞、皮下氣腫等并發(fā)癥。 腹腔鏡術(shù)后肩痛(post-laparoscopic shoulder pain,PLSP)作為并發(fā)癥之一,給患者造成了相對(duì)直觀的疼痛感受,影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量,與加速術(shù)后康復(fù)理念相悖。 目前已有部分學(xué)者對(duì)腹腔鏡術(shù)后肩痛展開(kāi)研究,本文就國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腹腔鏡術(shù)后肩痛做出的一系列干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為臨床工作提供一定的參考。

1 腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生機(jī)制

有研究[2-6]指出,腹腔鏡術(shù)后肩痛發(fā)生率達(dá)35%～80%,其中超過(guò)90%患者在術(shù)后第1天開(kāi)始感到肩部疼痛。 隨著腹部疼痛逐漸減輕,肩部疼痛卻逐漸加重,在術(shù)后12～24 h達(dá)到高峰,至術(shù)后第7～10天疼痛逐漸消失。 且嚴(yán)重程度不一,有甚者超過(guò)腹部切口痛,表現(xiàn)為肩部鈍痛、擠壓痛、甚至撕裂樣疼痛,右肩比左肩程度更甚。 隨著體位改變、深呼吸及咳嗽動(dòng)作,患者疼痛加劇,影響了患者術(shù)后恢復(fù),也降低了患者生活質(zhì)量。 目前,被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡建立人工氣腹的氣體是CO2,CO2屬于惰性氣體,相較于其他氣體,CO2具有不可燃,不易引起化學(xué)反應(yīng)的特性,手術(shù)醫(yī)生使用電刀或超聲刀時(shí)不易產(chǎn)生較多煙霧影響術(shù)野,因而CO2成為最受外科醫(yī)生青睞的氣體。 Song等[2,7]證實(shí)腹腔鏡術(shù)后肩痛與膈下殘留CO2體積呈正相關(guān),建立人工氣腹所使用的 CO2在人體腹腔轉(zhuǎn)化為碳酸從而刺激腹膜和膈神經(jīng),同時(shí)CO2氣腹對(duì)膈肌過(guò)度拉伸,導(dǎo)致傷害性刺激通過(guò)膈神經(jīng)傳入相應(yīng)的脊髓節(jié)段,因膈神經(jīng)(C3-C5)和鎖骨上神經(jīng)(C3-C4)傳入相同的脊髓節(jié)段,使鎖骨上神經(jīng)傳導(dǎo)的肩部產(chǎn)生疼痛感覺(jué),因此,腹腔鏡術(shù)后肩痛被認(rèn)為是一種牽涉性疼痛。 也有研究認(rèn)為與患者在部分手術(shù)中的Trendelenburg體位造成的肩部神經(jīng)損傷有關(guān),第一肋與鎖骨之間的臂叢神經(jīng)受到長(zhǎng)時(shí)間壓迫和拉伸,這種物理因素也造成了腹腔鏡術(shù)后肩痛的加重[8]。

2 腹腔鏡術(shù)后肩痛的干預(yù)措施

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腹腔鏡術(shù)后肩痛的影響機(jī)制雖未明確闡述,但針對(duì)腹腔鏡術(shù)后肩痛可能的發(fā)生機(jī)制,研究者采取了一些干預(yù)措施。 部分學(xué)者使用低壓人工氣腹及盡量完全排除腹腔內(nèi)殘余CO2的措施,包括腹腔鹽水灌洗、主動(dòng)抽氣、放置引流管及肺復(fù)張操作等,從而減少人工氣腹CO2對(duì)腹膜及膈肌造成傷害性刺激。 另一部分研究對(duì)腹腔鏡術(shù)后肩痛進(jìn)行預(yù)防性治療,包括腹腔內(nèi)使用局麻藥、膈神經(jīng)阻滯、肩部扳機(jī)點(diǎn)局麻藥物注射及使用肩部鎮(zhèn)痛貼等。

2.1 低壓人工氣腹

腹腔鏡手術(shù)中,由于CO2具有可溶性,充入患者腹腔內(nèi)形成人工氣腹時(shí)可能會(huì)被腹膜吸收,通過(guò)循環(huán)進(jìn)入肺及血液而引起酸堿平衡紊亂,造成呼吸性酸中毒及高碳酸血癥。 低壓人工氣腹可減輕腹腔膨脹和膈肌過(guò)度拉伸,同時(shí)降低CO2吸收而減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。 因此,有研究采取降低人工氣腹壓力的措施來(lái)預(yù)防術(shù)后肩痛的發(fā)生。 通常腹腔鏡手術(shù)中使用的氣腹壓力為12～15 mmHg,Radosa等[9]保持更低壓力8 mmHg,相較于正常壓力15 mmHg的患者,低壓組患者術(shù)后腹脹率更低,動(dòng)脈血CO2含量更低,且術(shù)后肩痛得到了一定程度的改善。 合適的手術(shù)視野暴露是手術(shù)成功的先決條件,降低了人工氣腹壓力,手術(shù)醫(yī)生視野范圍減小,手術(shù)操作空間受到一定限制,一方面對(duì)病灶的檢查及清除產(chǎn)生不利影響,另一方面也會(huì)增加手術(shù)操作難度,同時(shí)增加人工氣腹時(shí)長(zhǎng)而增加CO2殘留的可能性。 AirSeal系統(tǒng)是一種新型的氣腹管理系統(tǒng),與普通氣腹機(jī)相比,具有恒壓、恒溫和自動(dòng)排氣的功能,在較低氣腹壓力時(shí)仍能保持手術(shù)區(qū)域的最佳暴露并允許持續(xù)排放手術(shù)煙霧,術(shù)中氣腹壓力保持恒定也可以避免在夾取標(biāo)本和更換鏡頭、器械時(shí)可能出現(xiàn)漏氣而影響手術(shù)的流暢性。 在一項(xiàng)腹腔鏡良性子宮病損切除術(shù)研究中[10],AirSeal系統(tǒng)(氣腹壓力保持在8～10 mmHg)相較于標(biāo)準(zhǔn)氣腹系統(tǒng)并未顯現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)。 而在Buda等[11]對(duì)腹腔鏡下行早期子宮內(nèi)膜癌患者的研究中,使用AirSeal系統(tǒng)(氣腹壓力保持在8～10 mmHg)與使用標(biāo)準(zhǔn)充氣系統(tǒng)(氣腹壓力保持12～17 mmHg)產(chǎn)生了不同影響。 通過(guò)對(duì)比研究?jī)沙錃庀到y(tǒng)在患者術(shù)后4、8、24 h的肩痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分,結(jié)果表明,使用AirSeal系統(tǒng)的患者術(shù)后肩痛的疼痛評(píng)分明顯低于標(biāo)準(zhǔn)充氣系統(tǒng),并且明顯減少了CO2吸收。 同時(shí)對(duì)于BMI>30 kg/m2的女性患者也得出了相同結(jié)論。 因此,在合并肺部疾病、并發(fā)癥發(fā)生率高及肥胖患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中,AirSeal 系統(tǒng)不失是一個(gè)有效且創(chuàng)新的人工氣腹替代方案。

2.2 排除殘余CO2

當(dāng)CO2被視作目前人工氣腹最佳氣體選擇時(shí),有研究認(rèn)為排除殘余CO2可能是預(yù)防腹腔鏡術(shù)后肩痛的有效措施。 Song等[2,7]對(duì)腹腔鏡術(shù)后殘留CO2體積進(jìn)行了研究,證明殘留CO2體積與手術(shù)切口及肩部疼痛程度存在一定的關(guān)系。 殘余氣體量與較高的疼痛強(qiáng)度顯著相關(guān),與手動(dòng)按壓腹部排空氣體相比,主動(dòng)抽吸更能減少腹腔氣體殘留,表明主動(dòng)抽吸腹腔殘留氣體可能降低PLSP的疼痛強(qiáng)度,結(jié)果證明只有輕微的預(yù)防作用[12],這可能與手術(shù)結(jié)束即刻主動(dòng)抽吸殘留氣體時(shí)間過(guò)短有關(guān)。 為延長(zhǎng)氣體排除時(shí)間,有研究對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)女性患者術(shù)后使用腹腔引流管,與未擺放引流管患者進(jìn)行比較,結(jié)果表明,擺放引流管患者術(shù)后24 h內(nèi)肩痛的發(fā)生率更低,并且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量更低[13]。 Yang等[14]及Gurusamy 等[15]均在腹腔鏡膽囊手術(shù)結(jié)束時(shí)擺放腹腔引流管,通過(guò)術(shù)后引流殘余CO2而減少了PLSP的發(fā)生率及肩痛程度。 但擺放腹腔引流管影響患者術(shù)后活動(dòng),延遲下床活動(dòng)時(shí)間,存在出血、腹壁感染等風(fēng)險(xiǎn)而增加住院時(shí)間,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利。 并且,當(dāng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)擺放引流管指征而僅作為預(yù)防PLSP的措施時(shí),我們需要仔細(xì)權(quán)衡擺放腹腔引流管的利弊。

為保證將殘留氣體盡量排除,有研究嘗試?yán)靡后w灌洗方法置換腹腔內(nèi)未能完全排除的氣體。 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[16]嘗試用15 mL/kg生理鹽水進(jìn)行腹腔灌洗,結(jié)果僅對(duì)術(shù)后48 h和72 h上腹部疼痛有所改善,而不能明顯減輕術(shù)后肩痛的程度。 而另一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中[17],受試者置于Trendelenburg位置(頭低水平面30°)使膈下殘余CO2進(jìn)入盆腔,再對(duì)患者腹部進(jìn)行輕柔手動(dòng)按壓,以盡可能從腹腔中去除CO2后,再將20 mL/kg體質(zhì)量的溫?zé)岬葷B鹽水滴入膈下區(qū)域,隨后置換仍有可能殘余的CO2,CO2在灌洗鹽水中逐漸上升,最后通過(guò)腹腔鏡端口部位從腹腔逸出,此試驗(yàn)措施加大了生理鹽水的用量,更進(jìn)一步排除了殘留的CO2氣體,達(dá)到了減輕術(shù)后24 h和48 h的肩部疼痛的程度。 大量生理鹽水進(jìn)行腹腔灌洗應(yīng)具備合適的溫度,以免增加圍術(shù)期患者低體溫及燙傷的風(fēng)險(xiǎn),在沖洗后也應(yīng)盡量抽凈灌洗液,避免腹腔粘連并發(fā)癥的發(fā)生。 因CO2在腹腔內(nèi)可轉(zhuǎn)化為碳酸而產(chǎn)生對(duì)膈神經(jīng)的刺激,有研究[18]將生理鹽水改為碳酸氫鈉溶液對(duì)患者進(jìn)行腹腔灌洗,也有效減輕了腹腔鏡全子宮切除術(shù)后72 h內(nèi)的肩痛發(fā)生率與嚴(yán)重程度,并且未對(duì)患者血?dú)饨Y(jié)果造成明顯影響。

肺復(fù)張(pulmonary recruitment maneuver,PRM)是通過(guò)手動(dòng)增加肺通氣進(jìn)而增加胸腔內(nèi)壓力,以改善全麻期間動(dòng)脈氧合的安全有效的方法,結(jié)合低潮氣量(6～8 mL/kg)和PEEP的使用是目前臨床常用的肺保護(hù)性通氣策略。 Ryu等[19]應(yīng)用此方法于腹腔鏡手術(shù)患者中,使用40 cmH2O的最大吸氣壓力對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)行PRM,將腹腔內(nèi)的CO2氣體通過(guò)腹部腔鏡切口排出體外,從而減少人工氣腹對(duì)患者造成的傷害性刺激,降低了PLSP的發(fā)生率。 Garteiz-Martínez等[20]也在患者處于Trendelenburg體位時(shí),控制壓力為60 mmHg,采用5次手法PRM對(duì)腹腔內(nèi)CO2進(jìn)行排空,降低了膈下殘留CO2的體積,也同時(shí)降低了術(shù)后肩痛的發(fā)生率及發(fā)生強(qiáng)度。 此操作在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束縫皮前進(jìn)行,不影響手術(shù)時(shí)長(zhǎng),并且無(wú)需借助其他設(shè)備或藥物。 但PRM操作給予了明顯高于常規(guī)氣道及肺泡內(nèi)正壓的壓力,增加了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn),尤其是對(duì)肺內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 另一方面使用高吸氣壓力的PRM策略期間,肺容量和胸內(nèi)壓力增加會(huì)導(dǎo)致靜脈回流減少,肺血管阻力增加,導(dǎo)致心輸出量減少而引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 因此,當(dāng)心血管儲(chǔ)備減少或自主反射受損時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用PRM。 一項(xiàng)腹腔鏡術(shù)后肩痛研究中[21]患者在手術(shù)結(jié)束2 h后實(shí)行誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練,在完全清醒狀態(tài)下處于坐位或半坐位,進(jìn)行10次自主深呼吸,每次訓(xùn)練間隔2 h,結(jié)果顯著降低了術(shù)后48 h內(nèi)的肩痛嚴(yán)重程度。 另一試驗(yàn)中[22]囑患者在術(shù)后3 h進(jìn)行5次充分深呼吸,術(shù)后6、12、24 h后重復(fù),此種呼吸訓(xùn)練同樣降低了術(shù)后肩痛程度。

2.3 局麻藥物的應(yīng)用

臨床醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛常使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物,在手術(shù)切口疼痛緩解的同時(shí)并沒(méi)有明顯減輕術(shù)后肩痛的嚴(yán)重程度,反而在使用這些藥物后可出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。 Zhang 等[23]使用靜脈注射帕瑞昔布預(yù)防鎮(zhèn)痛,對(duì)術(shù)后肩痛的緩解有效,但因其屬于選擇性COX-2抑制劑,除了可能出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng),心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨著劑量及暴露時(shí)間增加而增加。 在一項(xiàng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[24]中,對(duì)手術(shù)患者分別進(jìn)行了扳機(jī)點(diǎn)注射羅哌卡因(2 mL 0.2%)及雙肩使用局麻藥(利多卡因-丙胺卡因混合水包油乳劑2 g)封閉敷貼進(jìn)行術(shù)后肩部鎮(zhèn)痛,2種方法均明顯降低了術(shù)后肩痛的嚴(yán)重程度,并且后者同時(shí)降低了肩痛的發(fā)生率。 另一項(xiàng)研究[25]使用5%利多卡因貼片對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者進(jìn)行肩部鎮(zhèn)痛,與對(duì)照組比較,術(shù)后肩痛發(fā)生率明顯降低(42%vs78%),術(shù)后24 h和48 h的肩痛嚴(yán)重程度也明顯降低。 相比之下,扳機(jī)點(diǎn)注射法需在術(shù)前進(jìn)行解剖學(xué)定位后再進(jìn)行額外的有創(chuàng)操作,而局麻藥封閉貼這種形式更直接簡(jiǎn)便,患者可自行使用,尤其給早期出院的日間手術(shù)患者帶來(lái)了便利,但由于其敷貼的封閉性及藥物的雙重血管反應(yīng),此敷貼使用3 h以上可能引起皮膚發(fā)紅和水腫,將造成進(jìn)一步的傷害。

長(zhǎng)效局麻藥1%羅哌卡因3 mL在腹腔霧化噴灑降低了術(shù)后6、24、48 h的肩痛發(fā)生率和疼痛強(qiáng)度[26]。 40 mL 0.25%布比卡因[27]、10 mL 0.5%布比卡因[28]2種不同濃度與劑量注射到患者腹腔,分別降低了術(shù)后肩痛的發(fā)生率和術(shù)后1、4、8 h的肩部VAS疼痛評(píng)分。 另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者分別進(jìn)行腔鏡套管內(nèi)浸潤(rùn)與腹膜內(nèi)注射0.25%左布比卡因各20 mL,2種方式均對(duì)術(shù)后肩痛有效,二者無(wú)差異[29]。 目前局麻藥物對(duì)預(yù)防PLSP的效果各有不一,仍需進(jìn)一步試驗(yàn)對(duì)比研究證實(shí)最佳藥物種類、用法及用量。

2.4 神經(jīng)阻滯技術(shù)

隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展與成熟,臨床上開(kāi)始使用超聲引導(dǎo)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行精準(zhǔn)膈神經(jīng)阻滯。 Yi等[30]對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下4 mL 0.75%羅哌卡因膈神經(jīng)阻滯,術(shù)后2 d進(jìn)行肩痛及肺功能評(píng)估,結(jié)果表明,膈神經(jīng)阻滯技術(shù)可以防止或減少腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生且并未造成明顯呼吸功能干擾。 另一項(xiàng)全麻下實(shí)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)研究中[31],用0.375%羅哌卡因6 mL行右側(cè)膈神經(jīng)阻滯,與對(duì)照組相比,術(shù)后肩痛的發(fā)生率更低。 近年,一項(xiàng)來(lái)自哥本哈根大學(xué)的研究中[32],腹腔鏡下肝臟手術(shù)患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)右側(cè)膈神經(jīng)阻滯,試驗(yàn)組和對(duì)照組分別采用3 mL 0.75%羅哌卡因與3 mL 生理鹽水,結(jié)果表明,超聲下右膈神經(jīng)阻滯技術(shù)明顯減少了腹腔鏡肝切除術(shù)后嚴(yán)重的肩部疼痛,且沒(méi)有發(fā)生臨床上相關(guān)的呼吸功能損害。 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)改變了過(guò)去神經(jīng)阻滯的盲目性,大大提高了成功率,降低了神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于解剖變異、定位困難或已行麻醉的患者應(yīng)用超聲可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)也不再是難題。 其用于腹腔鏡手術(shù)患者膈神經(jīng)阻滯能精準(zhǔn)且安全地緩解術(shù)后肩痛,并且不會(huì)造成明顯的呼吸功能干擾。 但在進(jìn)行膈神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)阻滯側(cè)膈肌擺動(dòng)減弱,對(duì)于已有明顯呼吸功能異?；颊哌€需進(jìn)一步大樣本的研究,或應(yīng)謹(jǐn)慎使用此方法。

2.5 聯(lián)合措施

由于每種方法都有一定的優(yōu)點(diǎn)與局限性,研究者將不同措施相聯(lián)合以期達(dá)到預(yù)防腹腔鏡術(shù)后肩痛的目的。 一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,患者在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)處于30°的Trendelenburg位置,通過(guò)手術(shù)醫(yī)生腹腔內(nèi)輸注生理鹽水(15～20 mL/kg)與麻醉醫(yī)生肺復(fù)張策略(最大吸氣壓力為40 cmH2O)相結(jié)合,過(guò)程中套管針套筒閥將保持完全打開(kāi)以將CO2從腹腔排出,與對(duì)照組僅在手術(shù)結(jié)束時(shí)通過(guò)套筒閥端口部位進(jìn)行溫和的腹部壓力和被動(dòng)排氣相比,有效降低了平均體質(zhì)量<60 kg的亞洲女性腹腔鏡術(shù)后肩痛的情況[33]。 另一研究中使用腹腔灌注布比卡因和肺復(fù)張相聯(lián)合,與使用單一方法相比,術(shù)后肩痛的發(fā)生率明顯降低,同時(shí)術(shù)后6 h肩痛嚴(yán)重程度也明顯降低[34]。 此外,Trendelenburg體位也是一種簡(jiǎn)單的非藥物干預(yù)措施,有利于減少婦科腹腔鏡手術(shù)后的肩部疼痛[35]。 Kiyak等[36]聯(lián)合肺復(fù)張與Trendelenburg體位顯著緩解了術(shù)后肩痛。

3 展望

盡管腹腔鏡技術(shù)在腹部手術(shù)中的應(yīng)用給患者及臨床醫(yī)生帶來(lái)了好處,但大量研究證實(shí)腹腔鏡所使用的人工氣腹與患者術(shù)后肩痛密切相關(guān),這種術(shù)后的疼痛感受仍然不可忽視。 目前使用的降低氣腹壓力、減少氣體殘留以及各種術(shù)后肩痛預(yù)防措施取得了一定成效,但其便捷及安全普適性仍需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證,未來(lái)也需要進(jìn)一步探究術(shù)后肩痛的發(fā)生機(jī)制,從而更準(zhǔn)確地提供高效安全的術(shù)后肩痛預(yù)防措施,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,真正符合加速術(shù)后康復(fù)的理念。