孫寶濱 北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院 （北京 100121）

內(nèi)容提要： 目的：探析螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折診斷中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月～2022年12月本院收治的106例踝關(guān)節(jié)骨折患者為觀察對(duì)象，所有患者均采取X射線檢查與螺旋CT三維重建檢查，分析檢查結(jié)果。結(jié)果：旋后-內(nèi)收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型、垂直壓縮型和總符合率方面，X射線檢查分別是54.55%、65.38%、50.00%、72.22%、63.64%、60.38%，CT檢查分別是96.97%、92.31%、100.00%、100.00%、100.00%、97.16%，CT檢查比X射線檢查高（P＜0.05）；106例患者踝關(guān)節(jié)損傷總計(jì)150處，內(nèi)踝骨折46處，后踝骨折44處，外踝骨折60處。內(nèi)踝骨折、后踝骨折、外踝骨折和總檢出率方面，X射線檢查分別是65.22%、68.18%、91.67%、76.67%，CT檢查分別是100.00%、93.18%、93.33%、95.33%，CT檢查比X射線檢查高（P＜0.05）。結(jié)論：螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折診斷中應(yīng)用價(jià)值較高，不僅能夠反映踝關(guān)節(jié)骨折類型，同時(shí)可以清楚地顯示骨折部位。

踝關(guān)節(jié)骨折是下肢最常見的一種骨折，術(shù)前準(zhǔn)確診斷對(duì)其臨床治療和術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[1]。X射線和計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）都是目前臨床上最常用的影像手段，但踝關(guān)節(jié)骨折的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)和骨折類型都比較復(fù)雜，常伴有關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)破壞、骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷和裂縫性骨折等，且因骨折處的空間結(jié)構(gòu)比較狹窄，與傳統(tǒng)的X射線影像容易重疊，因此難以對(duì)骨折的種類和傷情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。多排螺旋CT三維掃描能夠精確地顯示出骨折線的走向、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)面的細(xì)節(jié)，還能清楚地顯示出細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)、周圍軟組織的出血和腫脹等，具有很好的空間立體感，可以方便地觀察到骨折的整個(gè)過(guò)程[2]。多層螺旋CT的三維成像技術(shù)在骨折的診斷中得到了廣泛的應(yīng)用，并獲得了較好的結(jié)果?；诖?，本文選擇踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，探討螺旋CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用效果，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月～2022 年12 月本院接收的106 例踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中男56例，女50例；年齡20～65歲，平均（42.26±3.26）歲；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且自愿簽署研究同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)單踝關(guān)節(jié)骨折；②意識(shí)清楚，且臨床資料完整；③理解、認(rèn)知、表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非外傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折；②合并開放性骨折；③存在踝關(guān)節(jié)先天畸形、惡性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病；⑤多發(fā)骨折、病理性骨折等；⑥具有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑦中途選擇退出。

1.2 方法

1.2.1 X射線片檢查

檢查儀器為DR-聯(lián)影uGR780i，根據(jù)手術(shù)要求選擇正側(cè)體位，按照檢查要求對(duì)電壓進(jìn)行調(diào)整，一般為58～62kV，管電流與焦距分別設(shè)置為160mA與110cm，曝光量為6mAs，最后取得踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片。

1.2.2 螺旋CT三維重建

通過(guò)佳能80排Aquilion PRIME TSX—303A CT機(jī)進(jìn)行檢查，參數(shù)設(shè)置如下：電流為200mA，電壓為120kV，矩陣設(shè)為512×512；重組間隔0.625～0.9mm，層厚為0.9mm，螺距為0.984。檢查時(shí)，選擇仰臥體位，掃描包括骨折面上下＞2.0cm的位置，最長(zhǎng)由脛骨1/3下段到足底為止。然后將向上傳到工作站等，采取重建和分析。首先，在表面重建技術(shù)的輔助下進(jìn)行二維容積圖像重建，形成三維結(jié)構(gòu)；采用三維拓?fù)浞指罘ǚ蛛x關(guān)節(jié)內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)，通過(guò)容積漫游透視進(jìn)一步顯示踝關(guān)節(jié)骨折碎片等。通過(guò)表面陰影顯示自帶切除程序?qū)?duì)影響觀察的部位切除，比如距骨影像、脛骨影像等，圖像工作站中X軸、Y軸及Z軸轉(zhuǎn)動(dòng)，從不同角度觀察，最后獲得平面直觀立體圖。

由放射科醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行分析及判斷，最終獲得診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察X射線與CT檢查診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)的處理均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷符合率對(duì)比

CT檢查診斷符合率比X射線檢查高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩種檢查方法診斷符合率對(duì)比(n/%)

2.2 兩種檢查方法踝關(guān)節(jié)損傷診斷結(jié)果對(duì)比

106例患者踝關(guān)節(jié)損傷總計(jì)150處，內(nèi)踝骨折46處，后踝骨折44處，外踝骨折60處；CT檢查踝關(guān)節(jié)損傷檢出率較X射線檢查高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩種檢查方法踝關(guān)節(jié)損傷診斷結(jié)果對(duì)比(n/%)

3.討論

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端和距骨組成，所以在臨床上，它被稱作距骨小腿關(guān)節(jié)，它是滑車關(guān)節(jié)的一種，也是人體中最重要的一種承重屈曲關(guān)節(jié)，它的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)機(jī)制都非常復(fù)雜。因?yàn)樗年P(guān)節(jié)腔比較薄，而且彼此之間存在著非常密切的接觸，因此，外側(cè)韌帶表現(xiàn)為菲薄及分散等，但是內(nèi)側(cè)韌帶分布相對(duì)寬厚，且集中，周圍軟組織相對(duì)薄弱[3]。在外力暴擊下，或者劇烈運(yùn)動(dòng)后，很可能損傷踝關(guān)節(jié)，有些甚至引起骨折或者脫臼。從暴力的方向、作用的強(qiáng)度以及受傷時(shí)足部的部位等方面來(lái)分析，可以將踝關(guān)節(jié)骨折細(xì)分為多種類型，患者的主要癥狀是踝部疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，有的患者還會(huì)出現(xiàn)皮下淤血等癥狀，如果治療不及時(shí)，則會(huì)影響正常行走，有些甚至引起其他病癥，比如骨折愈合、關(guān)節(jié)炎等，影響工作的正常開展，降低其生活質(zhì)量等。針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者而言，臨床上主要根據(jù)患者具體病癥實(shí)施相應(yīng)的治療，并結(jié)合外固定方法，有助于骨折斷端移位等發(fā)生率降低。根據(jù)X射線片影像及骨折分型，采用手術(shù)復(fù)位，術(shù)后再用石膏固定6～8周，取下石膏后可自由活動(dòng)，逐漸增加重量。

目前依據(jù)Lauge-Hansen分類，可將踝骨骨折分為旋后-外旋型，旋后-內(nèi)收型，旋前-外展型，旋前-外旋型和縱向壓迫型5種，以旋后-外旋型最多。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行早期診斷，可以幫助醫(yī)生對(duì)骨折的嚴(yán)重程度和軟組織的損傷狀況作出正確的判斷，進(jìn)而對(duì)患者的康復(fù)起到積極的指導(dǎo)作用。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者，通常會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位進(jìn)行X射線攝影，但是因?yàn)殛P(guān)節(jié)是三維的，因此出現(xiàn)的平面圖像可能會(huì)有一些重疊或者沒有顯著的分離[4]。而一般的X射線攝影很難對(duì)骨折的位置、成角、分離和骨折斷端形態(tài)等特點(diǎn)作出綜合的判斷，從而導(dǎo)致漏診和誤診，給影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生帶來(lái)了很大的困難，也會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲。在臨床上，磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）和CT都是比較常見的一種輔助檢查手段，MRI在軟組織對(duì)比和韌帶損傷檢查方面的效率要比CT高得多，但是MRI檢查價(jià)格相對(duì)昂貴，且存在許多禁忌證，從空間分辨率方面來(lái)看與CT檢查存在明顯差異，進(jìn)而限制了MRI檢查的應(yīng)用范圍。盡管常規(guī)CT檢查在輕微骨裂紋顯示中優(yōu)勢(shì)明顯，但是橫向掃描存在一定不足，針對(duì)水平向的骨折，常規(guī)CT顯示難度較大，且無(wú)法從不同位置的同一個(gè)角度反映骨折形態(tài)等，缺乏立體感，進(jìn)而影響了臨床治療方案的制定。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升，CT三維重建技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床中，該方法有效結(jié)合了最大密度投影、多平面重組和表面遮蓋等技術(shù)，能夠?qū)Ⅴ钻P(guān)節(jié)骨骼等清楚地顯示出來(lái)，同時(shí)可用于判斷踝關(guān)節(jié)骨骼與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。其中多平面重組能夠從多個(gè)方向碎骨片、骨折、骨折脫位和關(guān)節(jié)面偏移情況等顯示出來(lái)[5]。多平面重組能夠?qū)⑽⑿『碗[匿性骨折等顯示出來(lái)，為判斷碎骨片和骨折移位情況等顯示出來(lái)。踝關(guān)節(jié)固定術(shù)后檢查過(guò)程中，該方法能夠?qū)⒔饘賰?nèi)固定器放置情況等清楚地顯示出來(lái)，因多平面重組為二維圖像，在立體感方面存在一定不足，并不能將踝關(guān)節(jié)整體情況等反映出來(lái)。表面陰影顯示重建圖像立體感更為明顯，且可以將踝關(guān)節(jié)外形及外觀等顯示出來(lái)，為骨科醫(yī)師疾病的治療和診斷提供參考，清楚地顯示解剖部位和形態(tài)等，從而制定相應(yīng)的治療方案[6]。

本研究結(jié)果顯示，旋后-內(nèi)收型，縱向壓縮型，旋后-外旋型，旋前-外旋型，旋前-外展型的CT影像與X射線影像的一致性較高，說(shuō)明CT影像對(duì)踝部骨折的診斷具有顯著的優(yōu)勢(shì)[7]。螺旋CT平掃能夠清楚地顯示骨折移位程度、骨折線、骨折范圍、關(guān)節(jié)面等，但是在水平橫行骨折診斷中存在一定不足，成像立體感欠缺，CT三維成像技能能夠從多角度、多方位觀察，將骨折為重的骨折位置的骨折片數(shù)量、關(guān)節(jié)面受損情況、骨折移位情況等直觀、準(zhǔn)確地反映出來(lái)，為臨床醫(yī)師判定骨折情況提供參考，正確診斷復(fù)雜骨折，彌補(bǔ)X射線檢查漏診的不足，及時(shí)調(diào)整治療方案[8]。雖然螺旋CT三維重建技術(shù)在鑒別診斷踝關(guān)節(jié)骨折類型中準(zhǔn)確率較高，但是由于旋后-內(nèi)收型、旋前-外旋型部位等具有一定的特殊性，臨床檢查時(shí)，很容易受到因素影響，導(dǎo)致檢查漏診的出現(xiàn)，所以臨床檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況、臨床癥狀等綜合判定，及時(shí)掌握患者病情嚴(yán)重程度等。結(jié)果表明，CT檢查中，內(nèi)踝骨折、后踝骨折、外踝骨折以及整體的檢出率要高于X射線檢查[9]。多排螺旋CT臨床應(yīng)用期間，利用三維重建技術(shù)可為踝關(guān)節(jié)疾病的診治提供參考，根據(jù)軸位圖像對(duì)脛腓間隙仔細(xì)觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)軟組織損傷，判斷是否存在積液等，促進(jìn)檢出率的提高，從而更好地診治疾病。同常規(guī)X射線片檢查比較，多排螺旋CT三維重建技術(shù)能夠從不同角度獲得立體化成像，清晰地顯示骨折斷端、類型和關(guān)節(jié)脫位等，與真實(shí)解剖情況接近等，可防止圖像重疊等，對(duì)病變位置的顯示有利，為內(nèi)固定治療及手術(shù)入路等提供幫助[10]。

綜上所述，螺旋CT三維重建技術(shù)可明顯提高踝關(guān)節(jié)骨折診斷準(zhǔn)確率，清楚地顯示骨折損傷情況及部位等，為疾病的診治提供數(shù)據(jù)參考。