李蕊 中日友好醫(yī)院 （北京 100029）

內(nèi)容提要： 目的：探討心搏驟?；颊呒本冗^程中自動(dòng)體外除顫儀聯(lián)合心肺復(fù)蘇的應(yīng)用效果。方法：選擇2021年1月～2022年1月收治的80例心搏驟?；颊邽檠芯繉?duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采取心肺復(fù)蘇，觀察組采取自動(dòng)體外除顫儀聯(lián)合心肺復(fù)蘇治療，觀察對(duì)比兩組患者復(fù)蘇成功率，以及復(fù)蘇成功患者的自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、心肺復(fù)蘇時(shí)間、急救用時(shí)。結(jié)果：觀察組復(fù)蘇成功率87.50%高于對(duì)照組的45.00%（P＜0.05）；兩組復(fù)蘇成功患者心肺復(fù)蘇時(shí)間[對(duì)照組（13.68±3.54）min，觀察組（13.42±3.08）min]對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（4.56±0.44）min、急救用時(shí)（3.12±1.28）min均短于對(duì)照組[自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（5.34±1.58）min、急救用時(shí)（4.13±1.37）min]，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：自動(dòng)體外除顫儀聯(lián)合心肺復(fù)蘇能縮短心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇時(shí)間，促進(jìn)患者自主循環(huán)恢復(fù)，縮短急救用時(shí)，提高復(fù)蘇成功率。

因各種原因?qū)е碌男呐K射血功能驟然停止稱為心搏驟停（Cardiac Arrest，CA），患者發(fā)病后隨即可發(fā)生脈搏和意識(shí)消失、呼吸停止。在心搏驟?；颊叩膿尵冗^程中通常采取心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR），通過徒手或輔助設(shè)備恢復(fù)患者自主循環(huán)，維持患者呼吸狀態(tài)。但有報(bào)道指出，目前CPR對(duì)心搏驟停患者的搶救成功率仍偏低，多與缺乏機(jī)械按壓裝置、體外膜肺氧合等先進(jìn)設(shè)備有關(guān)，在院內(nèi)發(fā)生心搏驟停的住院患者中，CPR的成功率僅為29%[1]。盡管部分患者通過CPR恢復(fù)了自主循環(huán)，但最終神經(jīng)功能恢復(fù)良好并成功出院的患者比例不足2%。有研究指出，出現(xiàn)心搏驟停癥狀后的幾分鐘內(nèi)患者有極高的突發(fā)性心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)，而85%以上心臟性猝死成人患者多因心室顫動(dòng)所致，在CPR保持患者大腦和心臟血氧供應(yīng)的同時(shí)進(jìn)行心臟除顫是搶救心搏驟停患者的關(guān)鍵性治療措施[2]。本文將探討心搏驟?；颊呒本戎凶詣?dòng)體外除顫儀聯(lián)合CPR的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年1月～2022年1月北京中日友好醫(yī)院收治的心搏驟?；颊?0例為研究對(duì)象。其中，對(duì)照組男22例，女18例，年齡23～76歲，平均（45.31±4.49）歲，原發(fā)疾病心源性疾病11例、腦血管疾病6例、急性中毒23例；觀察組男24例，女16例，年齡25～73歲，平均（45.05±4.85）歲，原發(fā)疾病心源性疾病10例、腦血管疾病9例、急性中毒21例。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人心搏驟停后綜合征器械支持治療臨床實(shí)踐指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者因病理因素導(dǎo)致短暫抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、意識(shí)突然喪失、瞳孔固定或散大、呼吸停止或嘆氣樣呼吸，心電圖檢查顯示室顫、心臟停搏、無脈性室速或無脈性心電活動(dòng)；②患者家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18歲；②主動(dòng)脈夾層破裂、腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶已至終末期；③因多臟器功能衰竭、創(chuàng)傷引發(fā)廣泛腦損傷導(dǎo)致心搏驟停。

1.2 方法

兩組患者均迅速建立靜脈通道，給予吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)恢復(fù)情況，并做好充分的急救準(zhǔn)備，包括補(bǔ)液和注射腎上腺素等措施。在必要時(shí)應(yīng)立即建立人工呼吸支持，以保障患者的生命安全。對(duì)照組采取CPR，進(jìn)行胸外按壓，按壓深度5～6cm，速率100～120次/min，按壓時(shí)需確?；颊咝乩浞只貜?，避免急救人員貼靠在患者胸壁上，搶救過程中同步開放氣道，以面罩或氣管插管維持患者氧氣供應(yīng)，通氣速率為呼吸10次/min。若患者復(fù)蘇過程中心電圖監(jiān)測(cè)到可除顫心律（心室纖顫、無脈性室性心動(dòng)過速），需立即行除顫治療。

觀察組采取自動(dòng)體外除顫儀聯(lián)合CPR治療，CPR方法同對(duì)照組。自動(dòng)體外除顫儀型號(hào)為邁瑞B(yǎng)eneHeart D1，脫去患者衣物，以充分暴露胸壁，首先于患者皮膚表面均勻涂抹導(dǎo)電糊，并將電極板牢固粘貼在胸壁相關(guān)位置，期間需保持兩電極之間的干燥，避免短路。連接心電圖和除顫儀，隨后準(zhǔn)備放電除顫，根據(jù)患者身體狀況對(duì)放電量進(jìn)行調(diào)整，若心室顫動(dòng)變?yōu)榧?xì)顫，需立即給予腎上腺素治療；若心室顫動(dòng)變?yōu)榇诸?，則在保持除顫放電能力的同時(shí)遵循由低到高的原則，每次放電后及時(shí)觀察患者心電圖變化，判斷是否需進(jìn)行再次除顫。同步CPR過程中需注意觀察患者是否發(fā)生腦水腫，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予脫水劑或皮質(zhì)激素治療。為了避免觸電風(fēng)險(xiǎn)，除顫時(shí)任何人員均禁止接觸除顫儀和患者軀體。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①?gòu)?fù)蘇成功率。統(tǒng)計(jì)兩組患者心搏驟停15min內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的復(fù)蘇情況，包括6min以內(nèi)、6～10min、11～15min；②統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)蘇成功患者的自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、CPR時(shí)間、急救用時(shí)。自主循環(huán)恢復(fù)的定義為：在非胸外按壓狀態(tài)下，心搏驟?；颊呖梢员O(jiān)測(cè)到血壓，自主心律恢復(fù)，并且可以觸及大動(dòng)脈的搏動(dòng)，這種狀態(tài)至少持續(xù)20min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 復(fù)蘇成功率

觀察組復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組患者復(fù)蘇成功率對(duì)比(n=40,n/%)

2.2 自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、CPR用時(shí)、急救用時(shí)

兩組復(fù)蘇成功患者CPR 時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、急救用時(shí)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組復(fù)蘇成功患者自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、CPR用時(shí)、急救用時(shí)對(duì)比(±s,min)

表2.兩組復(fù)蘇成功患者自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、CPR用時(shí)、急救用時(shí)對(duì)比(±s,min)

組別n自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間CPR時(shí)間急救用時(shí)對(duì)照組18 5.34±1.58 13.68±3.54 4.13±1.37觀察組35 4.56±0.44 13.42±3.08 3.12±1.28 t 2.743 0.264 2.657 P 0.008 0.793 0.011

3.討論

心搏驟停的致病因素較多，原發(fā)疾病包括過敏性休克、膿毒癥、肺源性疾病等，生理生化因素則包括體溫變化過大、血容量不足等[4]?；颊咴诎l(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)有極高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，CPR是針對(duì)心搏驟停采取的關(guān)鍵性急救措施，胸外按壓成為CPR的主要措施，通氣方式的選擇則包括氣管插管和球囊面罩，兩種方式在CPR成功率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。在心搏驟停患者的急救過程中，通常會(huì)盡早建立高級(jí)氣道，但許多患者經(jīng)常伴有嘔吐、煩躁、困難氣道等癥狀。在建立氣道和進(jìn)行氣管插管后，對(duì)插管位置的判斷可能會(huì)導(dǎo)致病情延誤，甚至造成胸外按壓的中斷。在這種情況下，再次恢復(fù)胸外按壓并促進(jìn)患者恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，至少需要10s的時(shí)間。有研究顯示，院前急救時(shí)難以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈灌注壓，在不中斷胸外按壓的前提下迅速建立高級(jí)氣道有利于復(fù)蘇成功[6]。胡曉蕾等[7]研究認(rèn)為，院外和院內(nèi)CPR預(yù)后質(zhì)量受多種因素的影響，院外因素包括急救反應(yīng)時(shí)間、旁觀者CPR技巧、首次監(jiān)測(cè)心率、急救人員急救能力等；院內(nèi)因素則包括入院后急救反應(yīng)時(shí)間、心搏驟停發(fā)生時(shí)刻、心搏驟停發(fā)生地點(diǎn)、心搏驟停持續(xù)時(shí)間、CPR持續(xù)時(shí)間、首次發(fā)病類型等。此外，若心搏驟停患者合并血?dú)庑?、肋骨骨折、胸廓變形等正常，持續(xù)按壓可導(dǎo)致骨折端刺入肺組織，加重血?dú)庑貒?yán)重程度，近年來提出的腹部提壓CPR法得到了廣泛應(yīng)用，將CPR儀的吸盤吸附在中上腹部，經(jīng)手柄主動(dòng)提拉、按壓腹部，在胸泵、肺泵和腹泵的多泵作用下，能在提高心排血量的同時(shí)輔助患者完成體外腹式呼吸，同時(shí)滿足循環(huán)和通氣，改善患者血壓和血?dú)庵笜?biāo)，在存在傳統(tǒng)胸外按壓心肺復(fù)蘇禁忌證的患者群體中較為適用。

由于心搏驟停與心室顫動(dòng)存在明顯相關(guān)性，且心搏驟停存在突發(fā)性、病危性特征，僅采取心肺復(fù)蘇需持續(xù)按壓搶救，消耗了寶貴的時(shí)間，導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β瘦^低，因此在心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上聯(lián)合除顫救治，能進(jìn)一步提升復(fù)蘇成功率[8]。本研究中，觀察組復(fù)蘇成功率87.50%高于對(duì)照組的45.00%（P＜0.05）；兩組復(fù)蘇成功患者心肺復(fù)蘇時(shí)間[對(duì)照組（13.68±3.54）min，觀察組（13.42±3.08）min]對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（4.56±0.44）min、急救用時(shí)（3.12±1.28）min 均短于對(duì)照組[自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（5.34±1.58）min、急救用時(shí)（4.13±1.37）min]，P＜0.05。心搏驟?；颊叩募本瓤筛爬樵缱R(shí)別急救、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫、早期生命支持等環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)密切相連、環(huán)環(huán)相扣。由于心室顫動(dòng)是心搏驟停最為常見的癥狀，且早期心肺復(fù)蘇并不能終止心室顫動(dòng)和恢復(fù)正常心律，因此早期自動(dòng)體外除顫成為心搏驟停急救過程中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在維持心腦血液循環(huán)供應(yīng)的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用腎上腺素，可以延長(zhǎng)心室顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間，提高心室顫動(dòng)幅度和頻率，隨后再采取電除顫，從而提高心肺復(fù)蘇的成功率。陳英等[9]研究表明，電除顫治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于終止心室顫動(dòng)具有至關(guān)重要的意義。每延遲一分鐘對(duì)心搏驟停患者進(jìn)行電除顫，復(fù)蘇成功率就會(huì)降低約7%。然而，如果在心搏驟停發(fā)生后的一分鐘內(nèi)立即進(jìn)行電除顫，患者的存活率可以高達(dá)90%以上。因此發(fā)生心搏驟停后，急救工作人員只有迅速建立有效循環(huán)，為早期電除顫提供基礎(chǔ)，迅速進(jìn)行電除顫急救，才能恢復(fù)患者自主循環(huán)，提高存活率。自動(dòng)體外除顫最早被用于院前心搏驟停發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)的急救，近年來在交通樞紐、娛樂場(chǎng)所、民用航班中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者、急救者或醫(yī)院急救人員使用自動(dòng)體外除顫儀可顯著提高患者存活率，然而，如果心跳停止到使用電除顫的間隔時(shí)間過長(zhǎng)，或者在除顫前未采取有效的心肺復(fù)蘇措施，這仍然可能導(dǎo)致存活率下降。增加自動(dòng)體外除顫儀的安裝地點(diǎn)和安裝數(shù)量，讓非專業(yè)人員一經(jīng)確定病情后能立即使用，是提高院前心搏驟停復(fù)蘇成功率的有效途徑。

自動(dòng)體外除顫儀包含點(diǎn)擊指令系統(tǒng)和心臟節(jié)律分析系統(tǒng)，儀器會(huì)給出點(diǎn)擊除顫具體時(shí)機(jī)的建議，操作者僅需執(zhí)行“電擊”按鈕即可進(jìn)行電除顫。臨床研究證實(shí)，自動(dòng)體外除顫儀適用于“三無征”患者，即無呼吸、無反應(yīng)、無體外循環(huán)征，心電圖無論是室顫、室速或室上速，均符合電除顫指征[10]。當(dāng)確認(rèn)患者處于無生命體征的靜止?fàn)顟B(tài)下時(shí)，自動(dòng)體外除顫儀會(huì)進(jìn)入心臟節(jié)律分析模式，準(zhǔn)確判斷患者心律時(shí)長(zhǎng)，電擊后能在數(shù)秒內(nèi)終止室顫和無脈性室速，挽救患者生命，縮短患者心肺復(fù)蘇時(shí)間和自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間。此外，自動(dòng)體外除顫儀釋放的電流強(qiáng)度需維持在終止室顫的最低能力，電流過低則無法終止室顫和心律失常，而過高則會(huì)損害心肌，成功的除顫治療要求在極短時(shí)間內(nèi)有足夠強(qiáng)度的電流通過心臟，終止心律不齊，同時(shí)盡可能限制電擊強(qiáng)度和次數(shù)，降低心肌損害風(fēng)險(xiǎn)。本研究中使用雙向波形除顫儀，初始能量150J，峰值電流可控制在25A以內(nèi)，可達(dá)到最佳除顫效果，并能減少心肌損害風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，自動(dòng)體外除顫儀聯(lián)合心肺復(fù)蘇能縮短心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇時(shí)間，促進(jìn)患者自主循環(huán)恢復(fù)，縮短急救用時(shí)，提高患者復(fù)蘇成功率，對(duì)挽救患者生命有重要意義。