張昀 建甌市立醫(yī)院 （福建 建甌 353100）

內(nèi)容提要： 目的：探究自體髂骨植骨對急診老年肱骨近端粉碎性骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療療效的影響。方法：于2018年9月～2022年9月本院急診收治的老年粉碎性骨折患者中選取62例作為研究對象，并按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（31例）和觀察組（31例）。對照組予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察組予以鎖定鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨治療。比較兩組療效、肩關(guān)節(jié)主動活動度（AROM）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能（CMS）評分和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率90.32%高于對照組的67.74%（P＜0.05）；兩組術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)各運(yùn)動的AROM、CMS量表各維度評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：自體髂骨植骨用于急診粉碎性骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果顯著，能有效提高AROM，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且應(yīng)用較安全。

肱骨近端骨折（Proximal Humerus Fracture，PHF）是指肱骨大結(jié)節(jié)基底及以上部位發(fā)生骨折引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限的骨科疾病[1,2]。PHF大多為輕度移位，行保守治療即可取得較好的療效，但對于粉碎性PHF而言手術(shù)固定為首選治療手段[3]。目前臨床上主要采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對于促進(jìn)骨折復(fù)位，改善肩關(guān)節(jié)功能的作用顯著[4]。但長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該術(shù)式極易因手術(shù)缺陷及老年患者骨量和骨密度低等因素引發(fā)螺釘穿出、畸形愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～60%[5]。近來有研究發(fā)現(xiàn)，自體髂骨植骨可較好彌補(bǔ)內(nèi)固定術(shù)的缺陷，增加斷端內(nèi)側(cè)支撐，加速骨折愈合和減少并發(fā)癥發(fā)生。本文以老年粉碎性PHF患者為研究對象，進(jìn)一步探究自體髂骨植骨在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中的作用[6]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年9月～2022年9月本院急診收治的62例老年粉碎性PHF患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（31例）和觀察組（31例）。兩組一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組一般資料對比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線、CT等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)粉碎性PHF，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型；②年齡≥65歲，病程≤2周，意識清楚；③符合指征且均行相應(yīng)手術(shù)治療；④術(shù)后生命體征平穩(wěn)；⑤患者對本研究知情同意且自愿接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在開放性/病理性/陳舊性/合并神經(jīng)損傷骨折或其他骨??；②既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；③合并惡性腫瘤、感染疾病、免疫疾病、凝血功能異常、臟器功能不全等；④存在精神疾病或言語障礙；⑤非PHF導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙；⑥中途失訪或退出研究。本研究經(jīng)倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，患肩下墊枕，氣管插管后行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于肩外側(cè)肩峰下作切口，沿三角肌外、前側(cè)束間逐層切開皮膚使肱骨近端暴露，清除骨折斷端軟組織、血腫塊，在C型臂X射線透視機(jī)輔助下牽引復(fù)位骨折斷端，確認(rèn)復(fù)位良好后，選擇合適的鎖定鋼板置于骨折斷端外側(cè)，其頂點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm及其結(jié)節(jié)間溝后1cm處以1枚鎖定螺釘固定，近端據(jù)骨折情況以3～4枚鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端以1～2枚皮質(zhì)螺釘固定，釘頭不可穿出軟骨面，再以C型臂確認(rèn)無誤后，沖洗術(shù)野、止血，逐層縫合切口。

觀察組應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨治療。體位、麻醉同對照組。暴露肱骨近端后據(jù)其缺損程度于髂骨處選取合適的骨頭，修整為長梯形置于髓腔，并以髂骨皮質(zhì)骨填充內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損處，復(fù)位骨折端后以克氏針臨時(shí)固定再行內(nèi)固定，后續(xù)操作同對照組。術(shù)后以三角巾將患肢前臂懸吊于胸前，屈肘90°；予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療、抗骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效。于隨訪結(jié)束后參照Neer肩關(guān)節(jié)功能評分[7]評估，該量表包括疼痛（35分）、關(guān)節(jié)功能（30分）、關(guān)節(jié)活動范圍（25分）及解剖位置（10分）4個(gè)維度，總分0～100分。手術(shù)效果優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。②肩關(guān)節(jié)主動活動范圍（Active Range of Motion，AROM）。于術(shù)前、術(shù)后1年采用骨關(guān)節(jié)量角器測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋的AROM。正常范圍：前屈70°～90°，外展90°，內(nèi)旋45°～70°，外旋45°～60°。③肩關(guān)節(jié)功能活動。于術(shù)前、術(shù)后1年應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley Score，CMS）從AROM（40分）、肌力（25分）、疼痛（15分）、日常生活活動（20分）4個(gè)維度評價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。④并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)隨訪期間感染、紅腫疼痛、再骨折、螺釘脫出、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組的骨折復(fù)位優(yōu)良率90.32%高于對照組的67.74%（P＜0.05），見表2。

表2.兩組臨床療效對比(n=31,n/%)

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)AROM對比

兩組術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋的AROM均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3.兩組肩關(guān)節(jié)AROM對比(n=31,±s,?)

表3.兩組肩關(guān)節(jié)AROM對比(n=31,±s,?)

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05

組別前屈外展內(nèi)旋外旋術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組25.63±4.39 62.35±12.39a 18.58±6.25 58.34±15.45a 13.65±4.32 48.69±10.23a 9.36±3.78 42.78±6.15a對照組24.53±4.48 51.42±10.35a 18.96±6.31 48.63±12.56a 14.12±4.41 32.62±8.52a 9.52±3.76 28.67±4.89a t 0.976 3.770 0.238 2.715 0.424 6.721 0.167 9.999 P 0.333 0.000 0.813 0.009 0.673 0.000 0.868 0.000

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能對比

兩組術(shù)后1年CMS量表范圍度評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4.兩組肩關(guān)節(jié)功能對比(n=31,±s,分)

表4.兩組肩關(guān)節(jié)功能對比(n=31,±s,分)

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05

組別AROM肌力疼痛日常生活活動術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組15.69±2.87 30.52±3.56a 8.71±1.98 18.76±2.15a 5.55±1.23 10.23±1.65a 8.22±1.24 16.23±1.26a對照組15.83±2.78 23.57±3.12a 8.86±1.94 12.53±2.27a 5.42±1.21 8.03±1.23a 8.36±1.22 13.52±1.41a t 0.195 8.175 0.301 11.094 0.420 5.952 0.448 7.979 P 0.846 0.000 0.764 0.000 0.676 0.000 0.656 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

隨訪期間，觀察組發(fā)生感染1例，紅腫疼痛1例，總發(fā)生率為6.45%（2/31）；對照組發(fā)生感染2例，紅腫疼痛1例，螺釘脫出2例，再骨折1例，總發(fā)生率為19.35%（6/31）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.296，P=0.130）。

3.討論

肱骨近端與肩胛骨構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋活動，維持上臂平衡與正常運(yùn)動[9]。近年以老年人為高危發(fā)病人群的PHF的發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響了患者的上肢功能[10]。目前多采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，通過放置鋼板并以螺釘交叉鎖定其于肱骨頭行整體加壓來達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的[4]。但有研究指出，老年患者常合并不同程度骨質(zhì)疏松，單純行該術(shù)式治療極易破壞周圍血運(yùn)，誘發(fā)骨折不愈、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，延長愈合時(shí)間[11]。因此需聯(lián)合其他安全有效的方法治療。本文選擇將自體髂骨植骨用于行內(nèi)固定治療的粉碎性PHF老年患者，研究結(jié)果顯示，觀察組的骨折復(fù)位優(yōu)良率高于對照組；兩組術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)各運(yùn)動的AROM、CMS量表各維度評分均高于同組術(shù)前，且觀察組高于對照組。結(jié)果表明，在鎖定鋼板內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體髂骨植骨相比于單用內(nèi)固定治療對粉碎性PHF老年患者的療效更加顯著，能有效提高肩關(guān)節(jié)AROM、關(guān)節(jié)功能活動和骨折復(fù)位優(yōu)良率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

分析其原因在于粉碎性PHF存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)大面積缺損，行鎖定鋼板內(nèi)固定治療后骨折應(yīng)力完全集中于骨質(zhì)與螺釘之間，而老年患者骨密度和骨量較低，無法承受較大的應(yīng)力極易導(dǎo)致螺釘脫出，減少斷端相互應(yīng)力致局部骨質(zhì)吸收，出現(xiàn)再骨折、骨折延遲愈合現(xiàn)象，單獨(dú)使用療效與安全性均較差[12]。自體髂骨植骨將所選合適形狀的髂骨植入髓腔通過螺釘-植骨塊-鋼板的結(jié)構(gòu)顯著增強(qiáng)了螺釘把持力及內(nèi)側(cè)有效支撐力，有利于增強(qiáng)骨折斷端的應(yīng)力，刺激骨重建及修復(fù)；同時(shí)選擇自體髂骨較皮質(zhì)骨更易塑性，植入后可更好支撐肱骨，且無排異反應(yīng)可促進(jìn)骨折愈合，其內(nèi)更是富含多種血管形成因子及骨質(zhì)生長因子，可促進(jìn)成骨細(xì)胞等分化加速斷端愈合，并重建缺損處血運(yùn)，為骨折愈合提供所需營養(yǎng)，進(jìn)而加速康復(fù)進(jìn)程[13,14]。此外，隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示應(yīng)用自體髂骨植骨不會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與植入骨為自體骨不會發(fā)生排異反應(yīng)，在提高螺釘支撐力的同時(shí)可減少對人體的刺激，從而加速血運(yùn)重建，減少并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，與黃晨等[15]研究具有一致性。

綜上所述，自體髂骨植骨用于急診粉碎性PHF患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果顯著，對改善AROM、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)和骨折愈合均具有重要作用。