李映蘭 趙越 龍艷芳 田凌云 李博雅 胡寧寧 甫鳳 唐小貴 楊夢(mèng)茹

隨著我國(guó)老齡化人群、慢性病和惡性腫瘤患者數(shù)量不斷增加，高質(zhì)量安寧療護(hù)的需求也在增加[1]。死亡教育是安寧療護(hù)的重要組成部分，指與死亡相關(guān)的各種教育活動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)，包括死亡的意義和對(duì)死亡的態(tài)度、死亡的過(guò)程、喪親和對(duì)臨終患者的關(guān)懷等核心主題[2]，其目的是通過(guò)理解死亡的本質(zhì)和意義來(lái)尋求生命的意義[3]。臨床工作中，護(hù)士經(jīng)常面對(duì)患者死亡，在為患者提供護(hù)理、處理各種緊急情況的同時(shí)，還需要安撫患者家屬的負(fù)面情緒[4]，這就要求加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士的死亡教育，以更好地引導(dǎo)患者及家屬應(yīng)對(duì)死亡，樹(shù)立積極的死亡觀。2023 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于開(kāi)展第三批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》中提出，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)人員的宣傳教育，面向醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展安寧療護(hù)理念和基本知識(shí)教育，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員以多種形式參與安寧療護(hù)服務(wù)[5]。目前，我國(guó)關(guān)于死亡教育的研究逐漸增多，但相關(guān)文獻(xiàn)中死亡教育的內(nèi)容、開(kāi)展方式各不相同、研究工具較單一，且缺乏對(duì)此方面文獻(xiàn)系統(tǒng)的梳理總結(jié)。因此，本研究采用范圍綜述的研究方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，旨在分析臨床護(hù)士死亡教育研究中現(xiàn)存的問(wèn)題，為我國(guó)進(jìn)一步開(kāi)展臨床護(hù)士死亡教育的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題

臨床護(hù)士開(kāi)展死亡教育相關(guān)的主題有哪些？既往研究主要發(fā)現(xiàn)了什么？采用了什么工具來(lái)評(píng)價(jià)在臨床護(hù)士中開(kāi)展死亡教育的效果？

1.2 檢索策略

檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pub-Med、Web of Science、Embase、CINAHL，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。采用主題詞、自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索式以PubMed 為例，具體為“(((nurses [MeSH Terms]) OR（nursing [MeSH Terms])）OR（nurs* [Title/Abstract])）AND（(death education [Title/Abstract]）OR（life education [Title/Abstract]))”。中文檢索式為（“護(hù)士”+“護(hù)理人員”AND“死亡教育”+“生命教育”+“生死教育”+“生命尊嚴(yán)教育”）。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023 年12 月10 日。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)容涉及臨床護(hù)士的死亡教育；②公開(kāi)發(fā)表在專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊；③研究對(duì)象為取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的臨床護(hù)士。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)際內(nèi)容與死亡教育無(wú)關(guān)；②無(wú)法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表；④會(huì)議摘要和綜述；⑤非中英文。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express 軟件去重，由2 名接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)獨(dú)立閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，隨后進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行二次篩選，最終確定納入文獻(xiàn)。如在此過(guò)程中產(chǎn)生分歧，則與第3 名研究者或研究小組討論決定，以保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。采用自行設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化表格提取文獻(xiàn)信息并整合。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到中英文文獻(xiàn)1 678 篇，其中中文文獻(xiàn)共715 篇，英文文獻(xiàn)共963 篇，去重后剩余文獻(xiàn)943 篇，經(jīng)過(guò)閱讀題目和摘要初篩后剩余文獻(xiàn)225 篇，閱讀全文等復(fù)篩，最終納入19 篇[2，6-23]文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

19 篇文獻(xiàn)的研究類(lèi)型以橫斷面研究和類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究為主，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 死亡教育研究主要發(fā)現(xiàn)

2.3.1 死亡教育需求

4 項(xiàng)研究[9-11，19]都報(bào)告了臨床護(hù)士的死亡教育需求處于較高水平，這提示護(hù)理管理者為臨床護(hù)士制定個(gè)性化的死亡教育課程，開(kāi)展死亡教育培訓(xùn)尤為重要。3 項(xiàng)研究[9-10，19]表明，臨床護(hù)士的死亡態(tài)度與死亡教育需求呈正相關(guān)關(guān)系，臨床護(hù)士的死亡態(tài)度越積極，其死亡教育需求就越高。研究結(jié)果顯示，死亡教育需求的影響因素主要為年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、喪親經(jīng)歷，不同人口學(xué)特征的臨床護(hù)士的死亡教育需求有差異[9-11，19]。

2.3.2 死亡教育內(nèi)容

死亡教育內(nèi)容包括死亡教育認(rèn)知、死亡教育培訓(xùn)課程。如Zhang等[23]將死亡教育課程分為自我準(zhǔn)備、直面死亡、總結(jié)3 個(gè)階段。李鳳俠等[14]基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論將死亡教育課程內(nèi)容分為聽(tīng)見(jiàn)死亡、看見(jiàn)死亡、觸碰死亡、超越死亡4 階段漸進(jìn)式死亡主題。張小紅等[21]將死亡教育內(nèi)容分為認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、技能領(lǐng)域3 個(gè)層面。

2.3.3 死亡教育開(kāi)展方式

4 項(xiàng)研究[12-13，17-18]均報(bào)告了臨床護(hù)士的死亡教育開(kāi)展方式為培訓(xùn)，包括現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。李鳳俠等[13]改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，融入更多開(kāi)放性方式，如主題討論、觀影體驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)分享、情景模擬、人生回顧、瀕死體驗(yàn)等，更能激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情。此外，還包括安心茶話屋或安心卡工作坊的方式。研究表明，采用安心卡死亡教育方式，將研究對(duì)象引入生命末期的情境中，共情于患者，思考死亡，分享臨終愿望及愿望背后的原因，相互給予支持，效果較好[7，20]。

3 討論

3.1 臨床護(hù)士死亡教育成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)

從納入文獻(xiàn)發(fā)表年份可以看出，文獻(xiàn)數(shù)量逐年增加，說(shuō)明我國(guó)對(duì)臨床護(hù)士死亡教育越來(lái)越關(guān)注和重視，死亡教育已步入一個(gè)快速發(fā)展時(shí)期。一方面與國(guó)家近幾年相繼出臺(tái)的相關(guān)文件[24-26]有關(guān)，另一方面與研究者的隊(duì)伍不斷壯大及研究者的科研能力提升有關(guān)。

從納入文獻(xiàn)的方法學(xué)來(lái)看，主要是定量研究，定性研究較少。定量研究旨在分析并識(shí)別臨床護(hù)士在死亡教育方面存在的問(wèn)題和不足，為制定改進(jìn)策略提供數(shù)據(jù)支持，如趙浩梅等[19]對(duì)11 所醫(yī)院的新入職護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析其死亡教育需求的現(xiàn)況及影響因素。定性研究旨在了解臨床護(hù)士對(duì)死亡教育的內(nèi)心體驗(yàn)、情感反應(yīng)及應(yīng)對(duì)策略，為設(shè)計(jì)有針對(duì)性的死亡教育方案提供依據(jù)。目前，研究者較少關(guān)注臨床護(hù)士對(duì)于死亡教育相關(guān)的經(jīng)歷和感受，未來(lái)研究者可多開(kāi)展訪談及定量、定性的混合性研究，探索更全面、更深入的研究結(jié)果，提高研究的可靠性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

3.2 臨床護(hù)士死亡教育內(nèi)容系統(tǒng)性有待進(jìn)一步加強(qiáng)

死亡教育已先后在美國(guó)、英國(guó)和加拿大等國(guó)家開(kāi)展，逐步建立了死亡相關(guān)的教育計(jì)劃，并將死亡教育納入護(hù)理計(jì)劃課程[27]。隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，我國(guó)死亡教育越來(lái)越受到重視，但由于起步較晚、課程體系不完善等原因，其發(fā)展仍相對(duì)緩慢[28]。因此，針對(duì)臨床護(hù)士的需求，醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)死亡教育課程的科學(xué)設(shè)置，確保其內(nèi)容系統(tǒng)全面，包括心理學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)、教育學(xué)等方面的知識(shí)[29]。同時(shí)，注重實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，提高臨床護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力。因此，如何構(gòu)建一套完整、標(biāo)準(zhǔn)、有效的且適合我國(guó)國(guó)情的臨床護(hù)士死亡教育課程體系，是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。唐魯?shù)萚6]確立了《死亡教育》護(hù)士繼續(xù)教育課程方案，特別強(qiáng)調(diào)“臨床”二字，在各章節(jié)都增加了案例分析的內(nèi)容，重點(diǎn)解決臨床護(hù)士如何面對(duì)臨終患者的痛苦與家屬的困惑等臨床相關(guān)問(wèn)題。李鳳俠等[14]基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論構(gòu)建了四階段遞進(jìn)式死亡主題的護(hù)士死亡教育方案，其內(nèi)容包括介紹死亡教育相關(guān)知識(shí)，形成聽(tīng)見(jiàn)死亡、看見(jiàn)死亡、觸碰死亡、超越死亡4 個(gè)主題，為進(jìn)一步對(duì)臨床護(hù)士實(shí)施死亡教育提供了支持。張小紅等[21]基于目標(biāo)教學(xué)理論的認(rèn)知、情感、技能3 個(gè)領(lǐng)域構(gòu)建了急診科護(hù)士死亡教育課程體系，具有一定的實(shí)用性。國(guó)外通過(guò)臨終護(hù)理教育聯(lián)盟課程為臨床護(hù)士提供了全面的臨終護(hù)理教育，以滿足高質(zhì)量臨終護(hù)理的需求[30]。未來(lái)，應(yīng)針對(duì)臨床護(hù)士構(gòu)建系統(tǒng)的死亡教育的“教”“學(xué)” “評(píng)”一體化課程體系，并將死亡教育作為課程思政元素，融入其他繼續(xù)教育課程，以推動(dòng)死亡教育在臨床護(hù)理中的應(yīng)用與發(fā)展。

3.3 臨床護(hù)士死亡教育開(kāi)展方式有待進(jìn)一步豐富

目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院較少提供安寧療護(hù)服務(wù)，多以急診科和腫瘤科為主，臨床護(hù)士安寧療護(hù)和死亡教育相關(guān)培訓(xùn)不足[31]，缺乏相關(guān)知識(shí)，且死亡教育需求較高，亟需開(kāi)展多元化死亡教育方式[9-11，19]。目前，對(duì)臨床護(hù)士死亡教育的開(kāi)展方式主要是現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的形式進(jìn)行，為滿足不同科室臨床護(hù)士實(shí)際工作中對(duì)死亡教育的高水平需求，倡導(dǎo)開(kāi)展個(gè)性化、多樣化的死亡教育[32]。既往對(duì)于臨床護(hù)士死亡教育的研究，多以急診科和腫瘤科的臨床護(hù)士為主，因?yàn)榧痹\科和腫瘤科護(hù)士經(jīng)常接觸臨終患者和瀕死患者，面對(duì)患者的痛苦和死亡，在工作中面臨更大的心理壓力，對(duì)死亡教育的需求更高。開(kāi)展死亡教育培訓(xùn)系列講座[17]、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與死亡教育培訓(xùn)相結(jié)合的線上線下互動(dòng)式教學(xué)[12]、以特殊撲克牌安心卡進(jìn)行關(guān)于生死議題的討論分享[7，20]等方式，在一定程度上促進(jìn)了急診科和腫瘤科護(hù)士死亡態(tài)度的正向改變，提高其對(duì)死亡教育的積極性。此外，還可以開(kāi)展患者角色扮演、模擬演練、真實(shí)案例討論等方式，使臨床護(hù)士更加充分地認(rèn)識(shí)到生命的意義和死亡的價(jià)值[33]。英國(guó)使用兒童故事板作為死亡教育的工具，提高了兒童的死亡意識(shí)[23]。未來(lái)，可探索利用虛擬仿真技術(shù)，模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景，讓臨床護(hù)士在安全的環(huán)境下實(shí)踐，從而使其在面對(duì)真實(shí)場(chǎng)景時(shí)能從容應(yīng)對(duì)，并通過(guò)建立跨學(xué)科的教育培訓(xùn)，豐富臨床護(hù)士死亡教育方式，提高死亡教育效果。

3.4 臨床護(hù)士死亡教育的研究工具有待進(jìn)一步完善

既往臨床護(hù)士死亡教育研究中，研究設(shè)計(jì)以橫斷面研究為主，缺乏縱向研究及干預(yù)性研究。研究工具主要是問(wèn)卷調(diào)查和量表測(cè)評(píng)，如陳健等[15]與翟曉萍等[22]采用自制問(wèn)卷評(píng)估臨床護(hù)士對(duì)死亡教育的知識(shí)和認(rèn)知情況。以自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷為評(píng)估工具，缺少相應(yīng)的理論作為支撐依據(jù)。另外，對(duì)相同主題使用不同的評(píng)價(jià)工具，導(dǎo)致研究結(jié)果之間的可比性不強(qiáng)。問(wèn)卷調(diào)查雖能在較短時(shí)間內(nèi)收集大量的數(shù)據(jù)、節(jié)省時(shí)間和成本，但由于問(wèn)卷是被調(diào)查者自行填寫(xiě)的，存在一定的主觀性，無(wú)法真實(shí)反映研究問(wèn)題。量表測(cè)評(píng)較多使用的是國(guó)外研制或經(jīng)過(guò)修訂、漢化的量表，可能存在文化和語(yǔ)言上的差異。在死亡教育的研究中，較少使用訪談法來(lái)深入了解臨床護(hù)士在面對(duì)死亡時(shí)的感受及需要的幫助等。因此，建議未來(lái)可多采用量表測(cè)評(píng)與訪談法相結(jié)合的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，并研制適應(yīng)我國(guó)文化背景的量表，多角度、全方位評(píng)價(jià)臨床護(hù)士死亡教育效果，為進(jìn)一步完善死亡教育方案提供參考依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)臨床護(hù)士死亡教育研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)死亡教育研究處于起步階段，主要圍繞死亡教育需求、內(nèi)容、開(kāi)展范圍及研究工具等方面。針對(duì)目前我國(guó)臨床護(hù)士死亡教育現(xiàn)狀，建議未來(lái)進(jìn)一步科學(xué)設(shè)計(jì)臨床護(hù)士死亡教育培訓(xùn)課程，為死亡教育的實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)；進(jìn)一步豐富多形式的死亡教育，使臨床護(hù)士更好地認(rèn)識(shí)死亡以及理解患者和家屬面臨死亡時(shí)的需求和情緒，提升死亡教育相關(guān)知識(shí)與技能；進(jìn)一步研制適應(yīng)我國(guó)文化背景的測(cè)評(píng)量表，科學(xué)評(píng)價(jià)臨床護(hù)士死亡教育效果。同時(shí)，本研究也存在一定的局限性，僅針對(duì)臨床護(hù)士群體的死亡教育研究，未來(lái)將進(jìn)一步探討不同人群死亡教育的研究，以助力我國(guó)安寧療護(hù)護(hù)理事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。