岳鵬 許麗杰 高麗 徐海紅 王凌云 郭巧紅 顧思愉 唐倩倩 李朝煜 肖瑤 闞吟詩

死亡是每個人都回避不了的終身課題。生死教育旨在喚醒人們對死亡的自我認(rèn)識，開始理解何為死亡以及應(yīng)當(dāng)怎樣面對他人和自己的死亡[1]。只有在接受生死教育的過程中獲得對死亡正確的認(rèn)識，消解對死亡的困惑，才不會諱言死亡。生死教育始于美國，目前美國已有超過6 000 余所中小學(xué)校開設(shè)了生死教育課程[2]。此外，德國、英國等歐洲國家和日本、韓國等亞洲國家也對生死教育十分重視。然而，中國傳統(tǒng)文化“重生諱死”的觀念使國內(nèi)生死教育長期處于教育領(lǐng)域的盲區(qū)[3-4]。近年來，受到我國日益加劇的老齡化進程、癌癥的高發(fā)病率和病死率的影響，全社會越來越意識到廣泛普及生死教育的重要意義[5-6]。國內(nèi)多所高校陸續(xù)開展了生死教育課程的初步探索[7]。醫(yī)學(xué)生作為特殊群體，會比其他專業(yè)學(xué)生更早地接觸死亡問題，但醫(yī)學(xué)院校的生死教育課程開展現(xiàn)況卻不容樂觀[8]。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[9]和“新醫(yī)科”建設(shè)要求[10]的政策基礎(chǔ)上，首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院岳鵬教授帶領(lǐng)團隊研討、制定并實施了“生命關(guān)懷與死亡教育”課程，受到了廣泛好評及反饋。因此，本文從該課程開展的必要性、準(zhǔn)備與設(shè)計、具體實施內(nèi)容、實踐初步效果等方面進行詳細(xì)描述，以期為國內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院校開展生死教育課程提供參考。

1 課程的準(zhǔn)備與設(shè)計

體驗是學(xué)習(xí)和發(fā)展的最直接動力。體驗式學(xué)習(xí)是指學(xué)生從日常生活或他人構(gòu)建的情境中獲得親身體驗，之后進行反思、概括、討論、評價等活動，最終產(chǎn)生新的認(rèn)識、情感以及行動，并在實踐中加以檢驗、運用以指導(dǎo)后繼行為的學(xué)習(xí)方式[11]。體驗式學(xué)習(xí)能夠使醫(yī)學(xué)生沉浸在情景中，有效地減少醫(yī)學(xué)生對死亡的恐懼[12]。因此，“生命關(guān)懷與死亡教育”課程基于體驗式實踐學(xué)習(xí)方式開展。課程的前期準(zhǔn)備包括明確教學(xué)理念、了解醫(yī)學(xué)生生死教育需求、遴選并組建教師團隊和編寫課程教學(xué)資料4 個部分。①課程組在順應(yīng)“健康中國2030”規(guī)劃綱要的基礎(chǔ)上，遵循建構(gòu)主義的教育觀，尊重教學(xué)過程中學(xué)生的主體地位，確定了基于成果導(dǎo)向的教育理念，旨在培養(yǎng)具有專業(yè)生死知識和技能的未來醫(yī)者。②課程組前期調(diào)查了全國1 089 名醫(yī)學(xué)生對生死教育學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)方式的需求，將調(diào)查結(jié)果作為本課程教學(xué)內(nèi)容和形式的前期基礎(chǔ)，其中學(xué)習(xí)自我關(guān)懷的方法、走進臨終病房、參觀殯儀館和參與對喪親者的哀傷輔導(dǎo)等體驗式教學(xué)內(nèi)容為高度需求。③課題組與首都醫(yī)科大學(xué)校內(nèi)外的老年病房、安寧療護中心、遺體捐獻中心、殯儀館及紀(jì)念園等8 個社會實踐基地建立了長期、穩(wěn)定的合作關(guān)系；遴選和培養(yǎng)了包括醫(yī)生、護士、心理師、社工師、志愿者、殯葬禮儀師在內(nèi)的21 名專兼職教師。④由于該課程沒有相應(yīng)的教材，課程組在開課前收集并整理出“生命教育素材庫”和“生命關(guān)懷與死亡教育教師指導(dǎo)手冊”等，便于指導(dǎo)授課教師開展實踐課堂的具體活動安排。課程的設(shè)計包括課程形式、主題和評價方法3 個部分。本課程為全校選修課，以“行走的課堂”作為授課形式。課程設(shè)計思路見圖1。為增強學(xué)生學(xué)習(xí)的體驗感，本課程采取小班授課，每次課4 學(xué)時，總學(xué)時為32 學(xué)時，設(shè)置包含8 學(xué)時的理論授課及24 學(xué)時的實踐授課，充分讓學(xué)生沉浸在情境中，感知死亡的臨近。具體內(nèi)容根據(jù)每家醫(yī)院和科室的不同特色來制定，但均保持每個教學(xué)基地的授課主題和知識點統(tǒng)一，通過循序漸進的方式引導(dǎo)學(xué)生了解衰老、認(rèn)識死亡、面對死亡和哀傷輔導(dǎo)；本課程沒有理論試卷考核，考核方式以過程性評價及課程成果展示為主，包括實踐后的反思日記、小組作業(yè)、文創(chuàng)產(chǎn)品等。

2 課程的具體實施

2.1 理論授課

2.1.1 生命與關(guān)懷

通過生命與關(guān)懷相關(guān)理論知識的講授為實踐課程的開展進行鋪墊。具體內(nèi)容包括：分小組進行破冰活動；授課老師分享生活和工作中難忘的生命故事；講解冰山理論，鼓勵學(xué)生們在A3 紙上畫出自我的冰山并在小組內(nèi)進行分享和討論；了解安寧療護的概念、發(fā)展、核心理念；了解“五全”照護（全人、全家、全程、全隊和全社會）的具體內(nèi)容；講述安寧療護病房中的照護與關(guān)懷故事。

2.1.2 死亡與告別

通過死亡與告別相關(guān)的理論知識和回顧過往課程的形式進行學(xué)習(xí)。具體內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)如何進行“四道人生：道愛、道謝、道歉、道別”；了解并學(xué)習(xí)尊嚴(yán)療法；進行生前預(yù)囑（我的五個愿望）的填寫；講授遺體捐獻相關(guān)的倫理和法律問題，以真實的遺體捐獻案例來講述捐獻者的大愛與大義；學(xué)習(xí)哀傷的定義和分期，講授哀傷輔導(dǎo)的方法；分組鼓勵學(xué)生們展示自己的學(xué)習(xí)成果，如文創(chuàng)產(chǎn)品等。

2.2 實踐授課

2.2.1 行動主題：生命之旅——走進您，啟發(fā)我

在“生命之旅”主題中，實踐場所為3 家三級甲等醫(yī)院的安寧療護病房。在前往各基地的路上，帶教老師向?qū)W生們簡要介紹實踐基地的基本情況、實踐要求及注意事項，發(fā)放課程文創(chuàng)卡片，布置實踐作業(yè)等。來到實踐基地，學(xué)生們了解各醫(yī)院安寧療護病房的工作模式和發(fā)展現(xiàn)狀；在臨床老師的介紹下了解病房中特有的設(shè)施，如談心室、溫馨生活角等；參加生命工作坊，進行紐扣游戲，創(chuàng)建課堂的氛圍，讓同學(xué)們思考死亡問題；掌握患者的真實情況和故事，隨后進入安寧療護病房與案例中的患者及家屬交談、互動，聽患者講述他們的人生經(jīng)歷和生命故事。實踐結(jié)束后學(xué)生們分享及討論內(nèi)心感受和收獲。

2.2.2 行動主題：照護力量——照顧您，成長我

在“照護力量”主題中，實踐場所為2 家三級甲等醫(yī)院和1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護病房。帶教老師分享案例故事（生命相冊：從 “一顆爛掉的蘋果”轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸饬x地活著），詳細(xì)介紹該案例中的工作人員、志愿者、社工共同為患者開展全隊、全家、全程的照護過程；邀請患者家屬座談，回憶照護患者的最后一段時光；走訪養(yǎng)老驛站，了解社區(qū)老年人的日常生活狀態(tài)及社區(qū)給予的全程、全家照護；進行歐卡牌（OH 卡牌）的心理游戲，通過想象去慢慢靠近死亡；參觀安寧療護病房，帶領(lǐng)學(xué)生們參與病房志愿者服務(wù)，幫助患者進行床邊洗頭，感受照護的力量。實踐結(jié)束后小組內(nèi)學(xué)生們進行討論分享和感受留言。

2.2.3 行動主題：自我關(guān)懷——關(guān)懷您，陪伴我

在“自我關(guān)懷”主題中，實踐場所為3 家三級甲等醫(yī)院的安寧療護病房。帶教老師介紹醫(yī)院安寧療護的發(fā)展及概況，帶領(lǐng)學(xué)生們感受芳香療法、舒適護理等操作，并且與患者面對面訪談；通過正念冥想讓學(xué)生們進行自我賦能；通過沙盤游戲讓學(xué)生們掌握釋放壓力的方式；開展“自我關(guān)懷”的座談會，邀請學(xué)生分享自己曾經(jīng)遇到的挫折及應(yīng)對方式，教授學(xué)生們自我調(diào)適的方法；邀請患者家屬分享就醫(yī)歷程及自我情緒的調(diào)節(jié)，鼓勵學(xué)生們?yōu)榧覍儋浰图恼Z和祝福的明信片；邀請醫(yī)務(wù)人員分享自己的工作經(jīng)歷，成長收獲和在工作中自我關(guān)愛的方法和成長之路；探訪病房的資深黨員爺爺，為其舉辦病房音樂會，感受關(guān)愛的力量；舉辦死亡咖啡館活動，通過互動來察覺自身情緒并進行賦能。

2.2.4 行動主題：死亡之思

在“死亡之思”主題中，實踐場所為殯儀館。殯儀館的工作人員詳細(xì)介紹殯儀館環(huán)境及功能，帶領(lǐng)學(xué)生們了解遺體美容大師團隊的日常工作；嘗試可降解的水溶澗紙；參觀遺體的火化車間；邀請殯儀館工作人員訴說他們的工作故事及對死亡的理解；以工作坊的形式，讓學(xué)生們通過“這是誰的葬禮”生命桌游來設(shè)計自己的葬禮，包括離世地點、何人陪伴、穿什么衣服、放什么音樂等。通過最真實的身后事場景和想象中的葬禮讓學(xué)生們更加直面死亡。

2.2.5 行動主題：告別之日

告別之日主題為8 個學(xué)時。在“告別之日”主題中，實踐場所為陵園和遺體捐獻登記處。帶教老師在墓碑上尋找出熟悉的大體老師，為學(xué)生們講述他們的故事；同學(xué)們?yōu)榇篌w老師獻花；了解各種下葬方式，如海葬、壁葬、草葬、樹葬等；參觀遺體捐獻中心，了解遺體捐獻流程，參觀標(biāo)本陳列室；學(xué)生們通過書寫明信片的方式致敬大體老師，也加深了學(xué)生們對生命價值的思考。

3 課程的初步實踐效果

本課程為全校公選課，最近一學(xué)期的課程共48 名學(xué)生選課，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)（33%）、護理學(xué)（23%）、中醫(yī)學(xué)（11%）等多門專業(yè)的學(xué)生。該課程依據(jù)“潤物無聲，內(nèi)化于心”和“照護有道，外顯于行”的理念，分為形成性評價和終結(jié)性評價，通過個人成長檔案（10%）、小組交流分享（40%）和生命關(guān)懷行動（50%）3 個角度和觀察、訪談、小組活動匯報、產(chǎn)品展示等方法完成課程評價。該課程最近一學(xué)期的學(xué)生均分為90.69 分，學(xué)生評教均分為99.14 分，督導(dǎo)和同行評教分別為97 分和99 分。學(xué)校和實踐基地的教師、工作人員、患者及家屬都給予了課程非常積極的評價。

課程初期的體驗反饋顯示，同學(xué)們對于生死并沒有過多的感觸和想法，但隨著8 次課程的完結(jié)，同學(xué)們在一次次的實踐學(xué)習(xí)中感受到了生命與死亡的厚度和質(zhì)量，開啟了思想上的自知。有同學(xué)寫下課程感悟：“時光荏苒，就像生命一樣課程也終有結(jié)束的一天，但這門課所帶給我的思考與感悟也如同生命一樣常青。每一節(jié)課都是一趟新的旅程。認(rèn)識死亡和直面故事的結(jié)尾是為了更好地把握當(dāng)下，寫好生命中的每一刻”；158 頁的課程反饋也足以證明該課程帶給同學(xué)們的感動。對同學(xué)們的反饋進行整理，凝練出“靠近生死”“遇見自己”“助力安寧”等主題；從同學(xué)們留下的文字和圖片的反饋中，能夠感受到他們的成長和對死亡更深層次的理解。此外，同學(xué)們分小組設(shè)計了文創(chuàng)產(chǎn)品：生命長青傘（以綠色為底色，希望家屬來簽署遺體捐獻時能夠有一把為你遮風(fēng)擋雨的傘）、熱敏杯（黑色的杯體隨著緩慢地添加熱水后，水杯上的圖案從平直的心電圖，開始出現(xiàn)小朋友放風(fēng)箏，全家手牽手的景象）。不僅如此，同學(xué)們也深刻體會到了行動的力量，在課程結(jié)束后也申請成為安寧療護病房的志愿者，重返病房，用行動去靠近死亡；將中醫(yī)藥文化融入安寧療護中，并以此為主題參加全國青少年模擬政協(xié)提案活動，用行動去宣傳安寧療護的理念。

在課程成果方面，該課程獲得了校級教育教學(xué)成果一等獎，校級“一流課程”的稱號；并由此延伸出了死亡咖啡館和生命奶茶店兩項課程活動；創(chuàng)建了課程公眾號，并推薦刊登至學(xué)校新聞網(wǎng)進行宣傳，隨后被中國青年報、社會科學(xué)網(wǎng)、北京市海淀區(qū)衛(wèi)生健康委員會官媒等媒體相繼轉(zhuǎn)載報道，登上北京衛(wèi)視節(jié)目進行宣傳。進一步進行學(xué)歷層次的擴展，開設(shè)了研究生死亡教育精品小班課程，通過項目制的方式去提升學(xué)生們應(yīng)對死亡的能力。學(xué)生們通過該課程完成了生死觀念的轉(zhuǎn)變、照護理念的夯實和照護行動的產(chǎn)生等方面的成長。總體來說，“自我關(guān)懷和死亡教育”這門課程促進了同學(xué)們對死亡話題在思想上的自知和行動上的自覺。

4 討論

4.1 課程的特色與創(chuàng)新之處

本課程突破邊界，創(chuàng)新性地開設(shè)生死教育社會實踐課，培養(yǎng)全生命周期照護人才。本課程把被遮蔽的臨終和死亡話題帶回到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，開拓創(chuàng)新，以長期穩(wěn)定的實踐基地為教學(xué)現(xiàn)場，以體驗式行動學(xué)習(xí)為主要方法，培養(yǎng)具有生死意識、人文素養(yǎng)和照護能力的大醫(yī)者，除疾苦病痛，護生命尊嚴(yán)。本課程著重于構(gòu)建行走的課堂，扎根實踐的田野，充分利用實踐場域中真實的醫(yī)患對話和真切的照護行動，將專業(yè)教育、思想教育、生命教育和勞動教育在社會實踐的大課堂中并軌，把專業(yè)服務(wù)和立德樹人相融合。

4.2 課程實施過程中的挑戰(zhàn)及改進方向

本課程在實際選課階段與學(xué)生的專業(yè)必修課程的授課時間產(chǎn)生沖突，導(dǎo)致有意愿參加課程的學(xué)生無法選課，課程團隊擬通過補充開展線上教學(xué)和虛擬仿真課程等方式去滿足更多學(xué)生對于生死教育的學(xué)習(xí)需求；此外，由于本課程是全校公選課，選課學(xué)生在專業(yè)背景和人生經(jīng)歷等方面存在差異，授課老師在內(nèi)容和話題討論的設(shè)置方面有一定難度，后期會增加課前選課學(xué)生的背景調(diào)研，通過有針對性地分組為學(xué)生進行授課，以期達到更好的授課效果。

5 小結(jié)

綜上所述，“生命關(guān)懷與死亡教育”課程回應(yīng)了國家積極應(yīng)對老齡化及提高臨終與死亡質(zhì)量的需求，將被遮蔽的臨終和死亡話題帶回到了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，回答了時代的命題；創(chuàng)新了理論和實踐一體的教學(xué)體系，以體驗式的行動學(xué)習(xí)法，打破課堂的邊界，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生們扎根于臨終和死亡實踐基地的田野中，利用實踐場域中最接近臨終和死亡的真相來培育具有正確生死觀和照護能力的未來醫(yī)者，致力于知行合一；收獲了顯著的教學(xué)效果和社會效益，學(xué)生們的死亡觀念和照護行動發(fā)生轉(zhuǎn)變，各界媒體的廣泛宣傳也提高了社會公眾的生死素養(yǎng)，彰顯了校社協(xié)同。該課程目前仍在進一步探索和實踐，未來將積極引入中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、知識圖譜、智慧信息等，開發(fā)更具中國特色和信息化的生死教育課程。