劉素香 張瑩 俞杰 楊麗黎

有數(shù)據(jù)顯示，2021 年我國(guó)糖尿病患者為1.41 億例，預(yù)計(jì)2045 年將增加至1.74 億例，是世界上糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家[1]。糖尿病患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期且全面的自我管理[2]。研究結(jié)果顯示，低健康素養(yǎng)的糖尿病患者在理解健康信息方面存在困難，羞于向醫(yī)護(hù)人員陳述自己的處境，自我效能水平較低[3]，較少參與健康決策，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]，健康素養(yǎng)正在成為影響糖尿病患者自我管理水平與健康結(jié)局的重要因素[6-7]，篩選出低健康素養(yǎng)人群并實(shí)施有效干預(yù)是迫切需要解決的問(wèn)題。目前，應(yīng)用較多的評(píng)估量表為成人功能性健康素養(yǎng)工具（TOFHLA）[8]、快速評(píng)估成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)工具（REALM）[9]，均為普適性評(píng)估工具，僅側(cè)重于評(píng)價(jià)患者功能性素養(yǎng)，內(nèi)容未涵蓋糖尿病患者血糖管理所需要的必備技能。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼編制了多種有關(guān)糖尿病患者健康素養(yǎng)的特異性測(cè)評(píng)工具，但其評(píng)價(jià)方式、評(píng)估范圍和測(cè)量屬性等存在差異性，選擇適用于糖尿病患者的健康素養(yǎng)評(píng)估工具仍然存在困難。因此，本文對(duì)特異性評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員和研究者選擇合適的工具提供借鑒與參考。

1 健康素養(yǎng)的概述

“健康素養(yǎng)”一詞早在1974 年被提出，是一個(gè)多維度結(jié)構(gòu)，近年來(lái)，專家學(xué)者從不同角度對(duì)其進(jìn)行定義[10-11]。目前，比較權(quán)威的概念為“個(gè)體獲取、理解、評(píng)價(jià)和應(yīng)用健康信息，并據(jù)此做出衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的決策”[12]，其主要技能包括為以下4 個(gè)方面：功能性健康知識(shí)和行為能力、溝通交流能力、健康信息評(píng)判能力和計(jì)算能力等。由于糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，需要患者進(jìn)行長(zhǎng)期的飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、服用藥物和血糖監(jiān)測(cè)等自我管理，在實(shí)施自我管理任務(wù)時(shí)，需要具備以下技能：在正確的時(shí)間服藥，能夠解釋血糖水平和計(jì)算胰島素劑量等。因此，將糖尿病健康素養(yǎng)定義為：糖尿病患者在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)應(yīng)掌握的相關(guān)技能并以此做出正確決策，所包含的內(nèi)容應(yīng)在健康素養(yǎng)的基礎(chǔ)上突出糖尿病患者在日常自我管理中所必備的護(hù)理技能，如食物攝入量計(jì)算和控制、運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間選擇、血糖監(jiān)測(cè)方法、口服藥物使用方法、胰島素保存和注射方法等技能[13-14]。

2 糖尿病患者健康素養(yǎng)特異性評(píng)估工具

一個(gè)好的健康素養(yǎng)評(píng)估工具需要以健全的理論或概念框架為基礎(chǔ)，衡量的內(nèi)容包括閱讀能力和計(jì)算能力等多個(gè)維度，且具有滿意的測(cè)量屬性[15]。目前，有關(guān)糖尿病健康素養(yǎng)的特異性測(cè)評(píng)工具多通過(guò)主觀或客觀的形式評(píng)估。在主觀型評(píng)估中，患者多采用Likert 評(píng)分法自我報(bào)告感知到的技能水平，側(cè)重于評(píng)估患者對(duì)某些技能的信心，此種方式的優(yōu)勢(shì)是受評(píng)估者的干擾少，低健康素養(yǎng)人群不會(huì)感到尷尬和不適，適合在繁忙的臨床工作環(huán)境中使用[16]。在客觀型評(píng)估中，通過(guò)患者回答評(píng)估者提出的具體問(wèn)題（如識(shí)別和朗讀醫(yī)學(xué)相關(guān)的詞匯，計(jì)算服用下一餐藥物的時(shí)間等）來(lái)評(píng)估患者處理信息能力，會(huì)給低健康素養(yǎng)的人群帶來(lái)不適和尷尬[17-18]，評(píng)估所需要時(shí)間較長(zhǎng)，但可以較準(zhǔn)確地評(píng)估患者各維度能力。部分學(xué)者嘗試將主觀與客觀評(píng)估形式相結(jié)合進(jìn)行量表的開(kāi)發(fā)[19]，可規(guī)避單一測(cè)評(píng)形式的局限性。

2.1 糖尿病患者健康素養(yǎng)主觀評(píng)估工具

2.1.1 功能性、溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)量表

功能性、溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)量 表（Functional，Communicative，and Critical Health Literacy，F(xiàn)CCHL）由Ishikawa 等[20]于2008 年基于Nutbeam[21]的健康素養(yǎng)3 個(gè)層次為理論依據(jù)研制，包括功能性健康素養(yǎng)、溝通性健康素養(yǎng)和評(píng)判性健康素養(yǎng)3 個(gè)維度，14 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“從不”到“經(jīng)?！狈謩e計(jì)1～4 分，其中功能性健康素養(yǎng)為反向計(jì)分，總分為14～ 56 分，得分越高表示健康素養(yǎng)狀況越好，量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.78，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.65～0.84。FCCHL 首次將評(píng)判性素養(yǎng)納入問(wèn)卷，豐富了量表內(nèi)容，可更加綜合評(píng)估糖尿病患者的健康素養(yǎng)，評(píng)估用時(shí)為5～6 分鐘。目前，已被翻譯成韓語(yǔ)[22]、荷蘭語(yǔ)[23]、塞爾維亞語(yǔ)[24]等多個(gè)版本，被廣泛應(yīng)用。2015 年Dwinger 等[25]將FCCHL 引入德國(guó)進(jìn)行文化調(diào)試時(shí)發(fā)現(xiàn)，溝通性健康素養(yǎng)和評(píng)判性健康素養(yǎng)相關(guān)性較高被合并為一個(gè)維度，德語(yǔ)版FCCHL 包括2 個(gè)維度14 個(gè)條目，總Cronbach’sα系數(shù)為0.77。2020 年，我國(guó)學(xué)者趙曉燕等[26]對(duì)FCCHL 進(jìn)行漢化后形成中文版，中文版FCCHL 量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.99；總Cronbach’sα系數(shù)為0.89，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.77～ 0.84；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各條目的因子載荷量為0.47～0.91，和源量表因子分析結(jié)構(gòu)吻合，可用于評(píng)估我國(guó)糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平，指導(dǎo)糖尿病健康教育的實(shí)施。

量表的優(yōu)點(diǎn)：FCCHL 開(kāi)發(fā)時(shí)間較早，條目數(shù)適中，評(píng)估所需要時(shí)間較短，作為首次測(cè)量糖尿病患者評(píng)判性健康素養(yǎng)的評(píng)價(jià)工具，已在多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用。缺點(diǎn)：①未評(píng)估患者的計(jì)算能力；②缺乏統(tǒng)一的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)；③結(jié)構(gòu)效度有待進(jìn)一步提高，未來(lái)研究可同時(shí)評(píng)估受試者的自我效能及健康素養(yǎng)，以驗(yàn)證其收斂效度。

2.1.2 糖尿病健康素養(yǎng)量表

糖尿病健康素養(yǎng)量表（Diabetes Health Literacy Scale，DHLS）由Lee 等[27]于2018 年研制，在基于S?rensen 等[12]的健康素養(yǎng)概念模型的基礎(chǔ)上，在量表開(kāi)發(fā)過(guò)程中，增加了計(jì)算能力的評(píng)估，可用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的綜合技能和能力素養(yǎng)水平。該量表包括14 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0～4 分表示“非常不同意”到“非常同意”，總分為0～56 分，得分越高表明糖尿病患者健康素養(yǎng)水平越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù) 為0.91，重 測(cè)信度為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)＞0.78。探索性因子分析產(chǎn)生信息素養(yǎng)、計(jì)算能力和交流素養(yǎng)3 個(gè)維度，累計(jì)方差解釋率為68.40%。驗(yàn)證性因子分析中擬合優(yōu)度指數(shù)、比較擬合指數(shù)、規(guī)范擬合指數(shù)均＞0.9，提示模型擬合良好。DHLS 與知識(shí)（r=0.42，P＜0.001）和自我效能（r=0.56，P＜0.001）呈中度相關(guān)，提示具有較好的收斂效度。DHLS 與健康素養(yǎng)篩查問(wèn)卷（3-SQ）中度相關(guān)（r=0.42，P＜0.001），提示具有較高的效標(biāo)效度。該量表評(píng)估所需要的時(shí)間較短，為5～6 分鐘。

量表的優(yōu)點(diǎn)：①DHLS 內(nèi)容全面，簡(jiǎn)潔明了，條目數(shù)適中，評(píng)估用時(shí)少；②具有方法學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，在交叉驗(yàn)證分析時(shí)同時(shí)，采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析方法，為首次將該方法應(yīng)用于糖尿病患者健康素養(yǎng)心理學(xué)測(cè)量研究；③心理學(xué)測(cè)量屬性較全面，包含4 種效度指標(biāo)和2 種信度指標(biāo)。缺點(diǎn)：①未設(shè)置截?cái)嘀?，無(wú)法對(duì)糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平進(jìn)行等級(jí)劃分；②該量表尚未經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的驗(yàn)證。

2.1.3 功能性、溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)量表/主觀計(jì)算能力量表

功能性、溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)量表/主觀計(jì)算能力量表（FCCHL/SNS）由Luo 等[28]于2018 年研制，創(chuàng)新性地將主觀評(píng)估量表FCCHL 與SNS 互補(bǔ)結(jié)合使用，較全面評(píng)價(jià)糖尿病患者功能性、溝通性、評(píng)判性健康素養(yǎng)及計(jì)算能力。該量表共有22 個(gè)條目，總分為22～ 104 分；其中，F(xiàn)CCHL 包含14 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“從不”到“經(jīng)?！狈謩e計(jì)1～4 分，分?jǐn)?shù)為14～56 分；SNS 共有8 個(gè)條目，4 個(gè)條目評(píng)估受訪者在不同情境下的計(jì)算能力，4 個(gè)條目評(píng)估受訪者對(duì)數(shù)字使用的偏好，采用Likert 6 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)為8～48 分。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.83；經(jīng)驗(yàn)證性因子分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CCHL/SNS有4 個(gè)因素組成（即功能性、溝通性、批判性健康素養(yǎng)及計(jì)算能力），與原量表FCCHL 和SNS 因子結(jié)構(gòu)吻合，模型擬合指數(shù)顯示模型-數(shù)據(jù)擬合良好（近似均方根誤差為0.08）；與S-TOFHLA 中度 相關(guān)（r=0.45，P＜0.001），效標(biāo)效度良好；評(píng)估用時(shí)為約8 分鐘。

量表的優(yōu)點(diǎn)：FCCHL/SNS 創(chuàng)新性的探索將評(píng)價(jià)內(nèi)容不同的2 種主觀評(píng)估量表結(jié)合使用，內(nèi)容涵蓋健康素養(yǎng)的4 項(xiàng)主要技能，信度及效度較好。缺點(diǎn)：①未明確劃分臨界值；②尚未被廣泛應(yīng)用，需要多中心、大樣本的驗(yàn)證。

2.1.4 2 型糖尿病健康素養(yǎng)量表

該量表由我國(guó)學(xué)者朱冬梅[13]于2021 年基于Nutbeam[21]的健康素養(yǎng)分層理論模型研制，旨在特異地、綜合地評(píng)估我國(guó)糖尿病患者健康素養(yǎng)水平，包括功能性、互動(dòng)性和評(píng)判性健康素養(yǎng)3 個(gè)維度，19 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“不可以”到“完全可以”分別計(jì)1～5 分，分?jǐn)?shù)越高表示健康素養(yǎng)水平越高。該量表各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00，總量表的內(nèi)容效度指數(shù) 為0.97，總Cronbach’sα系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.88～0.92，折半信度為0.90，重測(cè)信度為0.93，各維度重測(cè)信度為0.72～0.94。經(jīng)探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建的因子模型與原設(shè)想相符，3 個(gè)因子在65.78%的程度上解釋糖尿病健康素養(yǎng)的3 個(gè)不同層次，且涵蓋內(nèi)容較為全面，且各條目的因子載荷均在0.40 以上，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好；評(píng)估用時(shí)為5～10 分鐘。

量表的優(yōu)點(diǎn)：該量表涵蓋了健康素養(yǎng)內(nèi)容及糖尿病患者管理所需的技能，較為全面，彌補(bǔ)了我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者健康素養(yǎng)評(píng)估工具的不足，且為國(guó)內(nèi)自主研發(fā)具有更強(qiáng)的文化適用性，量表?xiàng)l目簡(jiǎn)潔，適用于臨床節(jié)奏較快的工作模式。缺點(diǎn)：①未考察患者的計(jì)算能力；②未設(shè)置截?cái)嘀?；③缺乏多中心、大樣本?yàn)證。

2.1.5 中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表

該量表由我國(guó)學(xué)者周貴玲等[29]于2023 年研制，以Nutbeam[21]的健康素養(yǎng)分層理論模型為依據(jù)，用于特異性評(píng)估中青年2 型DM 患者健康素養(yǎng)水平。該量表包括37 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～5 分，分值越高表示健康素養(yǎng)水平越高；量表總內(nèi)容效度為0.95，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.88～1.00，Cronbach’sα系數(shù)為0.96，折半信度為0.93。經(jīng)探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生功能性、互動(dòng)性和評(píng)判性健康素養(yǎng)3 個(gè)維度與預(yù)設(shè)的量表結(jié)構(gòu)基本一致，累計(jì)方差解釋率為69.64%，各條目在其所在公因子上的載荷值為0.43～0.86。經(jīng)驗(yàn)證性因子分析發(fā)現(xiàn)，模型適配度良好，表明量表效度較好。

量表的優(yōu)點(diǎn)：該量表由我國(guó)學(xué)者結(jié)合中青年2 型糖尿病患者的特點(diǎn)編制而成，可多維度、有針對(duì)性地評(píng)價(jià)其健康素養(yǎng)水平，信度及效度較好。缺點(diǎn)：①量表?xiàng)l目數(shù)較多，未劃分截?cái)嘀?，評(píng)估用時(shí)未報(bào)道；②該量表為新近開(kāi)發(fā)的量表，需要多中心、大樣本驗(yàn)證。

2.2 糖尿病患者健康素養(yǎng)客觀評(píng)估工具

2.2.1 糖尿病計(jì)算能力測(cè)試量表

糖尿病計(jì)算能力測(cè)試量表（Diabetes Numeracy Test，DNT）由Huizinga 等[30]于2008 年研制，是國(guó)內(nèi)外首個(gè)專門設(shè)計(jì)用于客觀評(píng)估糖尿病患者自我管理所需要計(jì)算能力的量表，內(nèi)容涵蓋食品標(biāo)簽解讀、碳水化合物攝入量計(jì)算、藥物服用時(shí)間安排、基于血糖水平的胰島素劑量調(diào)整等，計(jì)算方式涵蓋加法、減法、乘法和除法等，包括DNT-43 和DNT-15 兩個(gè)版本，得分方式采用回答正確條目與總條目的百分比，范圍為0～100%。DNT-43 和DNT-15均具有較好的內(nèi)部一致性，KR-20值分別為0.95 和0.89；與年齡、收入及糖尿病知識(shí)等密切相關(guān)，結(jié)構(gòu)效度較高。DNT-43 因條目較多，評(píng)估所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，約33 分鐘，臨床推廣應(yīng)用受限。DNT-15 因內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)潔，已被翻譯成阿拉伯語(yǔ)[31]、拉丁語(yǔ)[32]等多個(gè)版本，但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，因涵蓋較多數(shù)學(xué)運(yùn)算，評(píng)估耗時(shí)也較長(zhǎng)，為10～25 分鐘?；诖?，Chakkalakal 等[33]開(kāi)發(fā)了DNT-5，即從DNT-15 中篩選出反映患者計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素、運(yùn)動(dòng)量、血糖監(jiān)測(cè)、口服藥物劑量和胰島素注射劑量能力的5 個(gè)核心條目。DNT-5更簡(jiǎn)短、高效，患者可借助計(jì)算器完成作答，已成為臨床常用糖尿病患者計(jì)算能力評(píng)估量表之一。2017 年，孔偉忠等[34]將DNT-5 引入我國(guó)，經(jīng)漢化、修訂，將其應(yīng)用于上海社區(qū)糖尿病患者，結(jié)果顯示，具有良好信度及效度。

量表的優(yōu)點(diǎn)：①該量表開(kāi)發(fā)時(shí)間較早，可詳細(xì)、全面地評(píng)價(jià)糖尿病患者在血糖管理方面所需要的計(jì)算技能；②為更好地適用于臨床，相繼開(kāi)發(fā)了修訂版本，即DNT-15 和DNT-5，其中，DNT-5 已在我國(guó)進(jìn)行文化調(diào)試后應(yīng)用。缺點(diǎn)：①僅評(píng)價(jià)患者計(jì)算能力，功能性、溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)未評(píng)估；②量表截?cái)嘀挡幻鞔_。

2.2.2 中國(guó)糖尿病健康素養(yǎng)量表

中國(guó)糖尿病健康素養(yǎng)量表（Chinese Health Literacy Scale for Diabetes，CHLSD）由我國(guó)香港學(xué)者Leung 等[35]于2013 年基于修訂版布魯姆分類模型研制，主要從記憶、理解、應(yīng)用和分析健康信息共4 個(gè)認(rèn)知層面評(píng)價(jià)糖尿病患者健康素養(yǎng)水平，包括記憶、理解、應(yīng)用和分析4 個(gè)分量表，34 個(gè)條目。其中，記憶分量表有18 個(gè)條目，主要衡量糖尿病患者朗讀健康教育資料中常用詞匯的能力，每個(gè)條目朗讀正確計(jì)2 分，朗讀正確，但有猶豫或停頓計(jì)1 分，朗讀錯(cuò)誤計(jì)0 分；理解、應(yīng)用和分析3 個(gè)分量表共有16 個(gè)條目，以藥物標(biāo)簽、咨詢單或護(hù)理說(shuō)明的形式展現(xiàn)，每個(gè)條目回答正確計(jì)2 分，回答錯(cuò)誤計(jì)0 分。該量表得分為0～68 分，≥48 分表明健康素養(yǎng)水平較高，＜48 分表明健康素養(yǎng)水平不足，需要接受干預(yù)指導(dǎo)。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.88，各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.65～0.89，重測(cè)信度為0.89；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各條目因子載荷量為0.52～0.99，模型擬合較好；CHLSD 與年齡、教育水平密切相關(guān)，辨識(shí)度較高，評(píng)估所需要時(shí)間為約7 分鐘。CHLSD 已被翻譯為伊朗語(yǔ)版本[36]。量表的優(yōu)點(diǎn)：該量表是我國(guó)學(xué)者自主研發(fā)的量表，信度及效度較高，條目數(shù)適中，截?cái)嘀得鞔_。缺點(diǎn)：量表未涉及更高層次的認(rèn)知能力和創(chuàng)造能力的評(píng)估，適用性需要進(jìn)一步探索。

2.2.3 糖尿病健康計(jì)算能力測(cè)試量表

糖尿病健康計(jì)算能力測(cè)試量表（Diabetes Health Numeracy Test，DHNT）由Lee 等[37]于2020 年研制，是一種客觀評(píng)估糖尿病患者計(jì)算能力的綜合性量表，涵蓋以下3 個(gè)要素：能力（理解、解釋和應(yīng)用定量健康信息）、定量數(shù)字技能（基礎(chǔ)、計(jì)算、分析和統(tǒng)計(jì)方面）和任務(wù)（糖尿病治療和自我管理）。該量表共有7 個(gè)條目，每個(gè)條目有5 個(gè)選項(xiàng)，答案正確得為1 分，如果答案不正確或“不知道”，則為0 分，得分越高表示計(jì)算能力越強(qiáng)。DHNT 所有條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)均在0.78 以上；內(nèi)部一致性較好，KR-20 值為0.81；通過(guò)經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摚ㄌ剿餍砸蜃臃治觯┖晚?xiàng)目反應(yīng)理論（Rasch 模型）驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)效度較好，項(xiàng)目難度適中，可在一定程度上減少患者的認(rèn)知負(fù)擔(dān)；與糖尿病知識(shí)中度相關(guān)，收斂效度好；DHNT 與糖尿病主觀計(jì)算能力量表呈正相關(guān)，效標(biāo)效度較好。量表的優(yōu)點(diǎn)：①DHNT 從能力、數(shù)字技能和任務(wù)3 個(gè)方面綜合性評(píng)價(jià)患者計(jì)算能力，內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了，難易適中；②量表的心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)較完善，在內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、收斂效度、效標(biāo)效度和內(nèi)部一致性方面均表現(xiàn)出良好的測(cè)量屬性。缺點(diǎn)：①該量表為單維度，側(cè)重于評(píng)價(jià)患者的計(jì)算能力；②量表截?cái)嘀挡幻鞔_。

2.2.4 糖尿病功能性健康素養(yǎng)量表

該量表由我國(guó)學(xué)者孫昕霙等[38]于2022 年基于項(xiàng)目反應(yīng)理論研制，用于評(píng)價(jià)患者的功能性健康素養(yǎng)水平，評(píng)估內(nèi)容包括閱讀藥品說(shuō)明書、化驗(yàn)單，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)、藥物用量，信息獲取等。量表共有30 個(gè)條目，其中判斷題5 個(gè)條目，單選題15 個(gè)條目，多選題10 個(gè)條目。判斷題與單選題每題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0 分；多選題每題答對(duì)計(jì)1 分，答錯(cuò)或答不知道計(jì)0 分，總分為0～30 分。經(jīng)驗(yàn)證，各條目區(qū)分度在1.201～3.375范圍內(nèi)，難度在-3.081～0.576 范圍內(nèi)，信息函數(shù)峰值在0.387～2.837范圍內(nèi)，即區(qū)分度、難易度、效度均達(dá)到可接受水平；與改編簡(jiǎn)版“中國(guó)公民健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷”呈正相關(guān)（r=0.60，P＜0.001），效標(biāo)效度良好；ROC 曲線下面積為0.803，靈敏度為72.3%，特異度為74.0%。問(wèn)卷得分≥20 分被判定為具備糖尿病功能性健康素養(yǎng)，評(píng)估用時(shí)為10～ 15 分鐘。

量表的優(yōu)點(diǎn)：該量表為我國(guó)自主開(kāi)發(fā)的量表，文化適應(yīng)性強(qiáng)，詳細(xì)評(píng)價(jià)了患者閱讀、計(jì)算、信息搜索等基本技能，為評(píng)價(jià)功能性健康素養(yǎng)提供可靠工具。缺點(diǎn)：①第10 題難度系數(shù)為-3.081，影響測(cè)量的信度；②量表未涉及更高級(jí)別的溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)的評(píng)價(jià)。

2.3 糖尿病患者健康素養(yǎng)主觀與客觀相結(jié)合的評(píng)估工具

韓國(guó)糖尿病健康素養(yǎng)量表（Korean Health Literacy Scale for Diabetes Mellitus，KHLS-DM）由Kang 等[19]于2018 年以美國(guó)糖尿病教育協(xié)會(huì)推薦的7個(gè)自我管理行為[39]為理論框架編制，是一種主觀與客觀相結(jié)合的綜合性評(píng)估工具，可用來(lái)評(píng)估患者的書面素養(yǎng)、計(jì)算能力和評(píng)判性素養(yǎng)，運(yùn)用Jaeger’s 和Bookmark 的方法設(shè)立臨界值，將健康素養(yǎng)劃分為不足、臨界不足和適足3 個(gè)等級(jí)。KHLS-DM 包含糖尿病相關(guān)詞匯部分（30 個(gè)條目，主觀評(píng)估）和計(jì)算測(cè)試及信息利用部分（28 個(gè)條目，客觀評(píng)估），共58 個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確為1 分，回答錯(cuò)誤或未作答為0 分，評(píng)估用時(shí)為約24 分鐘，可用于糖尿病健康素養(yǎng)相關(guān)的學(xué)術(shù)研究。其中，糖尿病相關(guān)詞匯部分得分0～11 分為健康素養(yǎng)不足，12～30 分為健康素養(yǎng)適足，該部分可單獨(dú)使用，評(píng)估用時(shí)約為3 分鐘，適用于臨床醫(yī)護(hù)人員快速篩查出低健康素養(yǎng)的人群，從而實(shí)施有效干預(yù)；計(jì)算測(cè)試及信息利用部分得分0～17 分為健康素養(yǎng)臨界不足，18～28 分為健康素養(yǎng)適足。該量表 總Cronbach’sα系數(shù)為0.83，各部分的Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.92，重測(cè)信度為0.80；與健康素養(yǎng)篩查問(wèn)卷（3-SQ）呈中度相關(guān)（r=0.45，P＜0.001），效標(biāo)效度良好；驗(yàn)證性因子分析，模型擬合度良好。量表的優(yōu)點(diǎn)：①KHLSDM 將主客觀評(píng)估相結(jié)合，可充分發(fā)揮主客觀評(píng)估的優(yōu)勢(shì)，更加準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者健康素養(yǎng)水平；②KHLSDM 評(píng)估內(nèi)容全面，每部分均設(shè)立了截?cái)嘀担m用于相關(guān)學(xué)術(shù)研究；糖尿病相關(guān)詞匯部分可單獨(dú)使用，適用于臨床繁忙的工作環(huán)境。缺點(diǎn)：①KHLS-DM 條目較多，填寫時(shí)間長(zhǎng)；②未進(jìn)行多中心、大樣本驗(yàn)證。

3 糖尿病患者健康素養(yǎng)評(píng)估工具的比較

3.1 基本情況比較

隨著研究深入和健康素養(yǎng)概念的完善，多數(shù)糖尿病患者健康素養(yǎng)特異性評(píng)估工具兼具綜合性和全面性，從開(kāi)發(fā)時(shí)間、評(píng)價(jià)方式、條目/維度、評(píng)估用時(shí)等方面進(jìn)行比較，評(píng)估工具各有鮮明特色。①?gòu)脑u(píng)估方式看，同一量表不再局限于主觀或客觀單一的評(píng)價(jià)形式，KHLS-DM 將主觀與客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合，可以排除單一方法的局限性，評(píng)估結(jié)果更精準(zhǔn)，為未來(lái)量表開(kāi)發(fā)評(píng)估方式提供了新思路。②從評(píng)估內(nèi)容看，除DM 功能性健康素養(yǎng)量表、DNT、DHNT 為單維度量表外，其余均可以多維度評(píng)價(jià)患者健康素養(yǎng)水平，但多數(shù)量表未劃分截?cái)嘀?，無(wú)法判定干預(yù)的最佳切入點(diǎn)。③從心理測(cè)量學(xué)角度看，多數(shù)工具經(jīng)檢驗(yàn)具有較好信度及效度，但均未進(jìn)行測(cè)量誤差和反應(yīng)性評(píng) 價(jià)；FCCHL 和DNT-15 雖被多個(gè)國(guó)家引入使用，但未進(jìn)行跨文化效度評(píng)價(jià)。④目前尚無(wú)糖尿病患者健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，多將3-SQ或S-TOFHLA 作為金標(biāo)準(zhǔn)，但由于3-SQ 或S-TOFHLA 僅評(píng)估功能性素養(yǎng)，效標(biāo)效度的有效性有待考究。

3.2 應(yīng)用情況比較

在納入的特異性評(píng)估工具中，F(xiàn)CCHL 和DNT-15 被開(kāi)發(fā)時(shí)間最早，已被翻譯成多種語(yǔ)言版本，被廣泛應(yīng)用，我國(guó)學(xué)者將FCCHL 和DNT-5 引入國(guó)內(nèi)，用于評(píng)估社區(qū)和住院糖尿病患者健康素養(yǎng)水平。CHLSD 被開(kāi)發(fā)時(shí)間相對(duì)較早，由我國(guó)香港學(xué)者自行研制，已被引入伊朗使用。其他特異性評(píng)估工具如2 型糖尿病健康素養(yǎng)量表、中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表、DHLS、FCCHL/SNS 和KHLS-DM 等因開(kāi)發(fā)時(shí)間較晚，尚未被廣泛應(yīng)用。

3.3 現(xiàn)存問(wèn)題及啟示

目前國(guó)內(nèi)糖尿病患者健康素養(yǎng)特異性評(píng)估工具尚存在不足之處。①目前，國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病患者健康素養(yǎng)的評(píng)估多使用引進(jìn)漢化的國(guó)外普適性量表，不能凸顯其在血糖管理中存在的特異性問(wèn)題，國(guó)外新進(jìn)開(kāi)發(fā)的特異性評(píng)估工具DHLS、KHLSDM 評(píng)價(jià)內(nèi)容較全面、測(cè)量屬性較好，未來(lái)可依據(jù)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境、人口和文化特征進(jìn)行漢化、修訂。②與國(guó)外相比，我國(guó)有關(guān)糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究起步較晚，國(guó)內(nèi)學(xué)者依據(jù)我國(guó)文化特色新進(jìn)編制的量表尚未進(jìn)行多中心大樣本的信度及效度驗(yàn)證；且量表評(píng)估內(nèi)容不夠全面，如糖尿病功能性健康素養(yǎng)量表未評(píng)估患者更高級(jí)別的溝通性和評(píng)判性健康素養(yǎng)，未來(lái)應(yīng)用受限；2 型糖尿病健康素養(yǎng)量表未評(píng)估患者的計(jì)算能力，未來(lái)可探索與DNT-5 或DHNT 量表結(jié)合使用。

4 小結(jié)

特異性評(píng)估量表可有效、客觀地評(píng)價(jià)糖尿病患者健康素養(yǎng)水平，為臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)實(shí)施干預(yù)提供依據(jù)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外糖尿病患者健康素養(yǎng)特異性評(píng)估工具的內(nèi)容、特性及應(yīng)用情況等進(jìn)行了綜述，多數(shù)量表可多維度評(píng)價(jià)糖尿病患者自我管理所需的健康素養(yǎng)技能，但存在截?cái)嘀挡幻鞔_、測(cè)量屬性報(bào)告尚不全面等局限。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)特異性評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)和引入進(jìn)行了積極探索，并結(jié)合文化特征和臨床情景編制了信度及效度較好的評(píng)估工具，但由于存在測(cè)量范圍較窄、評(píng)價(jià)形式單一等缺陷，推廣應(yīng)用情況尚不理想。未來(lái)研究中，建議我國(guó)學(xué)者可嘗試將DHLS、KHLS-DM 引入使用；或借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)COSMIN 指南開(kāi)發(fā)涵蓋健康素養(yǎng)必備技能和報(bào)告測(cè)量屬性全面的本土化評(píng)價(jià)工具，以期為后續(xù)開(kāi)展糖尿病健康素養(yǎng)相關(guān)研究及提出和實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。