王丹 陳群 王艷波 張金梅 李賢慧 鄒莉萍 杜玉虹 蒲世娟 王海燕 李揚會

為終末期患者及家屬提供生理、心理、情感、社會及精神方面的整體照護是安寧療護的核心內(nèi)容[1]，也是積極應(yīng)對我國人口老齡化的重要舉措?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》中提出要加快培養(yǎng)從事安寧療護服務(wù)的專業(yè)人員，切實提高生命終末期患者的生存質(zhì)量[2]。研究表明，護士為終末期患者實施敘事護理，通過傾聽患者故事，能幫助患者發(fā)現(xiàn)生活中的閃光點，緩解心理痛苦，提升生命意義，達到生死兩相安的目標[3]。目前，國內(nèi)敘事護理主要有兩種范式，即由姜安麗等發(fā)展的以理論構(gòu)建為主的敘事護理及由李春倡導(dǎo)的以臨床實踐為主的敘事護理。本研究主要探討將起源于后現(xiàn)代理論的“敘事療法”理念及方法與中國臨床護理工作相結(jié)合的本土化敘事護理實踐[4]。此模式在終末期患者照護中的應(yīng)用效果已有相關(guān)循證依據(jù)[5-11]，但如何基于中國國情將中國傳統(tǒng)文化與西方的敘事療法相融合，則鮮有研究。本研究旨在深入了解臨床護士如何基于中國臨床情境，將傳統(tǒng)文化元素融入終末期患者敘事護理中，為本土化敘事護理推廣提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用滾雪球抽樣法，于2022 年6 月—10 月選取來自全國11 家醫(yī)院的臨床護士為受訪者，受訪者均參加過中國敘事護理開拓者李春老師的敘事護理相關(guān)培訓(xùn)及臨床實踐案例督導(dǎo)。納入標準：①學(xué)習(xí)敘事護理2 年及以上；②有2 年及以上的終末期患者敘事護理經(jīng)驗；③自愿參與本研究并簽署知情同意書；④有良好的溝通交流能力。排除標準：脫離臨床工作3 個月的護士。樣本量以信息達到飽和為準[12]，共納入12 人。12 名受訪者均為女性，其一般資料見表1。本研究經(jīng)過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：XYFY2022-KL046-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

結(jié)合研究目的，通過文獻回顧和專家咨詢設(shè)計訪談提綱，并對2 名受訪者實施預(yù)訪談，最終確立訪談提綱，內(nèi)容如下：①您開始為終末期患者開展敘事護理時是基于怎樣的考慮？②您如何開展敘事護理？（如對象、頻率、時機、本土化形式等）③開展敘事護理后，您的體驗和您觀察到的患者體驗與之前相比有什么不同？（護患關(guān)系變化？護患在談到某些困境話題時有什么不同？心理上的變化？改變最大的是什么？）④您覺得在開展本土化敘事護理過程中要注意哪些問題？如何處理？⑤您覺得本土化敘事護理有必要及有可能在安寧療護實踐中大規(guī)模開展嗎？為什么？如果有必要，護士需要為此做哪些準備？需要哪些支持？

1.2.2 資料收集方法

采用面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，輔以現(xiàn)場錄音和記錄，每次訪談時間為40～60 min。訪談開始前，研究者先自我介紹，征得對方同意，建立信任關(guān)系后進入正式訪談。在訪談過程中，觀察并記錄受訪者的非語言信息，根據(jù)受訪者的反應(yīng)，靈活調(diào)整訪談提綱中問題的順序，鼓勵受訪者表達真實感受，回答盡可能詳細，對部分問題進行深入探究。確定訪談資料無新信息出現(xiàn)，即達到資料飽和時結(jié)束訪談。

1.2.3 資料分析方法

在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)，由2 名研究者將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字資料。參照Braun &Clarke 主題分析法進行資料分析[13]，步驟如下：①轉(zhuǎn)錄，閱讀和重新整理閱讀文本，記下最初想法，以熟悉資料；②對資料的有趣特征進行編碼，整理與每個代碼相關(guān)的資料，生成初始代碼；③將代碼整理成潛在主題，收集與每個潛在主題相關(guān)的所有資料；④檢查與編碼摘錄和整個資料集相關(guān)的主題工作，生成分析的主題“地圖”；⑤為每個主題生成清晰的定義和名稱；⑥選擇生動的摘錄實例，對所選摘錄進行最終分析，將分析與研究問題和文獻聯(lián)系起來生成報告。

1.2.4 質(zhì)量控制方法

研究者均接受過質(zhì)性研究培訓(xùn)，熟練掌握訪談及資料分析方法；每次訪談時間大于40 min，利于信息充分挖掘；資料收集后及時轉(zhuǎn)錄、校正并返回受訪者再次核查，保障資料真實可靠。

2 結(jié)果

本研究累計訪談12 次，錄音時長465 min，轉(zhuǎn)錄文字約13 萬字，經(jīng)分析，形成5 個一級主題，26 個二級主題，最終歸納出臨床護士的體驗包括臨床變革、實踐歷程、自我獲益、困境與挑戰(zhàn)4 個主題。

2.1 臨床變革

起源于后現(xiàn)代建構(gòu)主義的敘事療法，強調(diào)“尊重、好奇、接納、去專家化”等理念，如何將此理念遷移和轉(zhuǎn)化到我國臨床日常護理實踐中，是敘理護理本土化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。訪談中半數(shù)以上受訪者表示，本土化敘事護理實踐帶來了臨床護理的變革，經(jīng)歷了從理念到照護行為的轉(zhuǎn)變，敘事護理正成為促進安寧療護高質(zhì)量發(fā)展的重要臨床工具。

2.1.1 理念變化

所有受訪者均提及，本土化敘事護理改變了她們對終末期患者的照護理念。以往實踐中，她們更關(guān)注患者負性情緒，將敘事護理整合到日常工作實踐后，開始帶著好奇視角，關(guān)注患者情緒背后的故事和資源。N4：“我不再著急解決問題，而是探索問題背后的故事，在敘事中尋找資源，通過敘事幫助患者走出悲觀。”敘事療法強調(diào)“去專家化，以學(xué)習(xí)者態(tài)度與來訪者交流”的理念恰與中國文化中強調(diào)的“謙卑”品質(zhì)相契合，這種文化共識促進了護患間的敘事聯(lián)結(jié)。N8：“面對臨終患者，我會以謙卑、好奇的態(tài)度與患者交流，就像面對一位智慧長者，聽他講述生命故事，與他們體會生命中重要的時刻，探討生命的意義，與患者的關(guān)系一下就拉近了?！?/p>

2.1.2 行為變化

9 名受訪者表示，以前的臨床工作更多的是注重完成任務(wù)，關(guān)注的是事，隨著敘事護理本土化理念在日常工作的融入，她們愿意更多地陪伴患者，關(guān)注到情，照護行為也有了質(zhì)的飛躍。N1：“以前每天就轉(zhuǎn)一圈病房，現(xiàn)在只要有時間就想進病房，找機會傾聽患者及家屬的故事，關(guān)注故事背后的情感聯(lián)結(jié)?！盢12：“把患者看成一個有血有肉、有故事的人，以敘事護理為抓手的安寧療護實踐成為終末期患者的主要照護方法?！闭兆o行為上升到情感聯(lián)結(jié)后，護士會更在意患者的就醫(yī)體驗，并吸收中國傳統(tǒng)文化中家文化的特點及患者的信仰，打造溫馨的住院環(huán)境，如將傳統(tǒng)節(jié)日慶祝儀式移植到病房，讓病房日常秩序生活化。N1：“患者經(jīng)常說我們病房很溫馨，陽光暖聲廣播、傳統(tǒng)節(jié)日活動讓病房氛圍很輕松，有家的感覺，心情很好?！盢2：“在床邊掛上患者喜歡的玩偶，為不同信仰的患者組織相應(yīng)活動。”N5：“根據(jù)當?shù)仫L(fēng)俗，端午節(jié)在床尾掛上艾葉，寓意祛病驅(qū)邪?！辈》康臏剀胺諊尰颊唧w驗到他們?nèi)韵裾Ｈ艘粯由钪?，沖淡了“死亡將至”所致的恐懼感。

2.2 實踐歷程

隨著學(xué)習(xí)及實踐的深入，多位受訪者并未囿于已有的實踐框架，而能結(jié)合中國文化背景，進行本土化創(chuàng)新，經(jīng)歷了從量變到質(zhì)變的過程，體現(xiàn)在如下5 個階段。

2.2.1 從躍躍欲試到無從下手

紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。受訪者表示本土化敘事護理實踐初期信心滿滿，迫不及待地想用在工作中，但真正實操起來卻囿于其中，無從下手，不知道如何開啟對話。N1：“很想傾聽和陪伴患者，卻不知道如何開口問，第一句說什么，還擔心敘不下去?！盢5：“學(xué)完了就想去練習(xí)，有一種癮，但敘了以后又不知道怎么把學(xué)到的問話技術(shù)用下去，接不上話的時候就找借口離開?！?/p>

2.2.2 從刻意敘事到應(yīng)用自如

本土化敘事護理實踐的熟練程度體現(xiàn)在從刻意尋找敘事對象到實踐時得心應(yīng)手。N6：“剛開始挑選情緒高?；颊撸€特意選擇空閑時間做敘事，久而久之，能夠?qū)⑵渑c工作完美融合，還學(xué)會了一句話敘事?！盢4：“在病房巡視一圈，稍微留心就會發(fā)現(xiàn)很多敘事的點?！盢8：“與整間病房的患者開啟多人敘事或者家庭敘事。”

2.2.3 從糾結(jié)技術(shù)到理念內(nèi)化

多位受訪者表示，本土化敘事護理的踐行是從技術(shù)模仿開始的，隨著知識的豐厚、經(jīng)驗的積累、傳統(tǒng)文化的熏陶，敘事護理理念逐漸內(nèi)化于心，不再糾結(jié)技術(shù)的使用。N3：“漸漸不糾結(jié)自己用了哪些技術(shù)，也不刻意使用技術(shù)了，帶著尊重和好奇的態(tài)度就能把敘事護理做得行云流水?！盢9：“不會再想著怎么外化，是否改寫，而是用解構(gòu)的思維探索患者為什么出現(xiàn)這種情況，更多的是陪伴和傾聽?！?/p>

2.2.4 從技術(shù)模仿到本土化創(chuàng)新

多位受訪者在熟練使用敘事護理后，能結(jié)合中國國情，基于中國傳統(tǒng)文化的多樣性，進行本土化敘事護理形式的創(chuàng)新，將生命教育等融入敘事護理中。N1：“將黨員組織生活、黨日活動帶到病房，建黨節(jié)開展‘重溫入黨誓詞、敘黨事憶黨史、繪黨徽表黨心、唱黨歌頌黨情’的黨日主題活動，開展紅色敘事，傳承紅色使命?！盢3：“以中國傳統(tǒng)節(jié)日為契機，開展節(jié)日團體敘事，在安寧療護五覺照護的基礎(chǔ)上創(chuàng)新五覺敘事，引導(dǎo)患者以感恩的慈悲心面對臨終，將傳統(tǒng)文化、四道人生、敘事護理相融合?！盢11：“我國文化傳統(tǒng)中避談死亡，認為不吉利，將五行音樂、中醫(yī)健康理念等應(yīng)用到生命教育及哀傷輔導(dǎo)中，效果不錯?！?/p>

2.2.5 從個人學(xué)習(xí)到實踐傳播

敘事療法與臨床護理實踐的融合，衍生出中國化敘事護理模式。此工作模式強調(diào)人與人之間的故事聯(lián)結(jié)與分享，而其臨床實踐的效應(yīng)也促使多位受訪者成為敘事護理臨床傳播骨干。N1：“剛開始我自己學(xué)習(xí)并應(yīng)用，參加督導(dǎo)班后，與同行們分享體驗，討論疑難案例，覺得這個方法有用，后來就帶領(lǐng)團隊一起在學(xué)中用，在用中學(xué)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，創(chuàng)新敘事護理形式?！盢2：“我一個人學(xué)習(xí)時，像一只螢火蟲散發(fā)著微弱的光，后來大家看到敘事護理的好處后，紛紛主動加入，現(xiàn)在全院敘事護理小組成員達上百人，光越來越亮了?！?/p>

2.3 自我獲益

敘事療法能在中國臨床護理實踐中落地生根，衍生出本土化敘事護理模式，并被眾多臨床一線護士接納，不僅得益于患者受益，也在于實踐者本身的獲益感。訪談中，所有受訪者均表示本土化敘事護理實踐提升了其職業(yè)價值感、激發(fā)了工作內(nèi)驅(qū)力、提高了專科實踐技能，并促進了人際關(guān)系的改善。助人者先自助，敘事護理在療愈患者的同時，也緩解了臨床護士的共情疲乏，這是敘事護理在中國臨床護理情境下實踐的衍生效應(yīng)。

2.3.1 提升職業(yè)價值感

8 名受訪者表示本土化敘事護理的實踐提高了臨終患者的生活質(zhì)量，達到了生死兩相安的照護目標，給自身帶來了滿滿的成就感，更激發(fā)了對護理工作和傳統(tǒng)文化的熱愛，緩解職業(yè)倦怠，提升職業(yè)價值感。N7：“我能為臨終患者和他的家庭多做一點事情，看到患者安詳離開，家屬沒有遺憾，很有成就感。”N5：“中國傳統(tǒng)文化也特別強調(diào)敘事對個人成長及戰(zhàn)勝挫折的意義，我們可以借鑒已有理念和技巧，講好中國故事?！盢6：“我能真正看到患者內(nèi)心的痛，感受到他們的苦，更體會到了護理是一份崇高的職業(yè)?！?/p>

2.3.2 激發(fā)工作內(nèi)驅(qū)力

內(nèi)驅(qū)力指個體對于所從事的工作或生活充滿自信、責任與感恩，不計較得失和回報的內(nèi)在驅(qū)動力[14]。多名受訪者表示，即使本土化敘事護理在安寧療護實踐中困難重重，依然會選擇主動陪伴患者，找機會療愈患者，工作積極性顯著提升。N3：“雖然是自費學(xué)習(xí)，花了很多時間和精力，但我仍會堅持下去，成為一名終身學(xué)習(xí)者?！盢5：“敘事護理讓我成為最美好的自己，我愿意犧牲自己休息的時間陪伴患者，護航人生最后一公里?！睖厍榈挠绊懯请p向的，本土化敘事護理的實踐讓情感在護患間流動，彼此滋養(yǎng)。

2.3.3 提高?？茖嵺`技能

所有受訪者均表示，作為安寧療護從業(yè)者，本土化敘事護理在安寧療護中的實踐顯著提高了自身的專科實踐技能，提升了安寧療護專科服務(wù)水平。N1：“敘事護理讓我有了如獲新生的感受，敘事護理和安寧療護已經(jīng)成了我的品牌?！盢6：“安寧療護服務(wù)能力的提升，讓我找到了自己的優(yōu)勢和才干，對未來的職業(yè)發(fā)展充滿了期望?！边@種技能的提升會進一步反哺患者，提升我國安寧療護的照護質(zhì)量。

2.3.4 改善人際關(guān)系

敘事護理是一種以醫(yī)療護理語境下的“人際和諧與健康關(guān)系”為中心的臨床人文理念[15]，秉承著尊重、謙卑的態(tài)度，能真正地理解、包容對方，搭建了人際交往的橋梁。中國是關(guān)系性社會，而以女性為主體的護士群體往往面臨多重關(guān)系沖突，本土化敘事護理的踐行也讓她們學(xué)會重新審視工作和生活中的各種關(guān)系。N7：“與患者的關(guān)系更近了，有的患者還成了生活中的好友。”N4：“以前與老公之間的互動總是磕磕絆絆，現(xiàn)在經(jīng)常給老公敘一敘，給自己敘一敘，家庭關(guān)系越來越好了?！盢11：“和同事之間沒矛盾了，總能看到他們的不容易和閃光點，互相理解，互相賦能，合作更順暢了?！?/p>

2.4 困境與挑戰(zhàn)

12 位受訪者將本土化敘事護理應(yīng)用于終末期患者的安寧療護中，其間沒有得到物質(zhì)或經(jīng)濟上的支持，基于個人內(nèi)驅(qū)力指引始終能保持熱情高漲。但前路曲折，其中不乏患者拒絕表達、情感卷入等現(xiàn)象出現(xiàn)，且醫(yī)院層面缺乏扶持的人力、物力及實質(zhì)性的激勵機制，面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。

2.4.1 患者拒絕表達

由于敘事中隱私的考量、患者病情危重、不善表達、對終末期狀態(tài)的畏懼及逃避等因素，導(dǎo)致敘事護理實踐受阻。N1：“患者始終不愿意觸碰臨終話題?！盢3：“患者病情重，隨時會出現(xiàn)病情變化，沒有辦法找機會跟他敘?！盢6：“有的患者不善表達，文化水平及語言組織能力有限。”

2.4.2 個人情感卷入

長期與臨終患者接觸，會出現(xiàn)不同程度的情感卷入，面對患者的離世或者敘事能力的缺乏，她們會呈現(xiàn)不同的情緒障礙，如難過、遺憾、無助，甚至睹物思人等。N2：“一位年輕的終末期患者很喜歡向日葵，她離開后，我一看到向日葵就會想起她，并陷入因工作原因未深入陪伴她的遺憾和愧疚中?！盢4：“患者到了臨終狀態(tài)，我很想給她一點安慰，但敘事能力有限，無法與她做更深入的敘事，會有無力感?！?/p>

2.4.3 組織支持不足

多位受訪者表示實踐中人力資源不足，尤其是具備敘事護理能力的人力短缺，與患者敘事需求不匹配；推廣過程中缺乏外部物力或領(lǐng)導(dǎo)力的支持。N1：“開展相關(guān)活動多數(shù)是自費，缺乏組織的資金支持，長時間輸出確實很難。”N8：“工作量大，沒有充足的時間、精力與患者敘事，培訓(xùn)機會太少，技巧不足，對傳統(tǒng)文化知之甚少，無法很好地融合到工作中?！盢6：“學(xué)習(xí)過程需要投入大量的時間、精力及經(jīng)濟，如果不從行政上推廣，很難落到實處，持續(xù)下去?！?/p>

3 討論

3.1 建構(gòu)扎根于中國傳統(tǒng)文化的本土化敘事護理可作為我國安寧療護創(chuàng)新發(fā)展的方向

由于文化背景與民族差異，不同國家終末期患者心理、社會、精神需求不盡相同，因此，我國敘事護理發(fā)展需要基于中國傳統(tǒng)文化和社會情境，在西方敘事療法理念與技術(shù)的基礎(chǔ)上進行本土化創(chuàng)新。本研究中受訪者創(chuàng)造性地將傳統(tǒng)節(jié)日敘事、中醫(yī)智慧及紅色精神融入敘事中，發(fā)展出具有中國特征的敘事護理模式。從傳統(tǒng)文化中挖掘具有中國智慧的思想資源，完善中華文明的善終文化，解決中國人的生死困惑，達到“心身俱安”的目標，這一結(jié)果與既往研究結(jié)論一致[16-17]。此外，當前終末期患者多為老年人，他們是新中國成立、艱難發(fā)展到蓬勃發(fā)展的歷史參與者和見證人，他們以往戰(zhàn)勝苦難、自強不息的故事是應(yīng)對當下疾病困境的重要資源，在敘事中，與患者一起梳理中華傳統(tǒng)生命智慧及紅色精神，可為我國安寧療護未來創(chuàng)新發(fā)展提供新視角。

3.2 基于本土化敘事護理實踐的衍生效應(yīng)，構(gòu)建有中國特色的敘事護理發(fā)展路徑

本土化敘事護理的實踐是由成己達人到推己及人的過程，本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護士通過不斷浸泡學(xué)習(xí)及臨床應(yīng)用，摸索出由初期的無從下手、刻意敘事、糾結(jié)技術(shù)、技術(shù)模仿、個人摸索轉(zhuǎn)變?yōu)槔砟顑?nèi)化、應(yīng)用自如、本土創(chuàng)新、實踐傳播的敘事護理發(fā)展路徑。該路徑易于被臨床護士接受，因其自身成為了敘事護理的最初及最終受益者[18]，共情疲乏和職業(yè)倦怠得到了療愈，?？萍寄苡兴嵘?，激發(fā)了內(nèi)驅(qū)力，有效改善了心理狀態(tài)及人際關(guān)系，進而更好地投入到患者的心靈療愈中，是個人賦能成長的良性循環(huán)，這一點與國內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果一致[19-24]。一個人走得快，一群人走得遠，本研究中，由個人引領(lǐng)團隊實踐，以點帶面的推廣模式有利于推動本土化敘事護理的發(fā)展，為構(gòu)建有中國特色的敘事護理發(fā)展路徑提供了參考依據(jù)。

3.3 資源平臺及組織支持是確保本土化敘事護理在安寧療護實踐中可持續(xù)發(fā)展的有力保障

本土化敘事護理的實踐中，存在敘事被拒、情感卷入、人力資源短缺、人才培養(yǎng)不足及缺乏組織支持等諸多困難。訪談中受訪者表示盡管部分臨床護士自發(fā)進行臨床實踐，但孤木難成林，受限于人力資源不足、工作負荷過重等問題，護士感到力不從心，與以往研究結(jié)果一致[5，22，25-26]。推廣過程中還存在自下而上推動不力及資金不足的問題，應(yīng)從管理層重視本土化敘事護理的發(fā)展，自上而下推動，適當增加護士人力配置，彈性排班，把護士還給患者。本土化敘事護理的實施效果在很大程度上受實施者敘事護理知識及技能的影響[27]，管理者需要提供更多資源平臺進行敘事護理的系統(tǒng)培訓(xùn)及推廣，重視人才培養(yǎng)，有更多的專業(yè)人才投入安寧療護實踐中，同時設(shè)立專項資金確保本土化敘事護理實踐的可持續(xù)發(fā)展，以期充分發(fā)揮本土化敘事護理在安寧療護“身、心、社、精”四位一體照護中的作用。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性訪談，了解到臨床護士為臨終患者實施本土化敘事護理的實踐中，引發(fā)了由照護理念到行為轉(zhuǎn)變的臨床護理變革，成己達人的實踐歷程為本土化敘事護理的推廣提供了切實可行的依據(jù)。實踐中臨床護士自身受益良多，有助于緩解共情疲乏，提升職業(yè)價值感，激發(fā)主動關(guān)愛患者的內(nèi)驅(qū)力，改善人際關(guān)系，有助于促進個人成長。管理者應(yīng)在未來的發(fā)展中重視敘事護理專業(yè)人才的培養(yǎng)及使用，提供多元化支持，為本土化敘事護理的發(fā)展提供保障。由于本研究為小樣本定性研究，結(jié)論應(yīng)用范圍有限，在后續(xù)研究中，研究者將進一步探索并推廣基于中國傳統(tǒng)文化的本土化敘事護理在安寧療護中的實踐，開展多中心研究，還可從患者角度出發(fā)，評價實踐效果，并結(jié)合量性研究，了解敘事護理在本土化安寧療護中的應(yīng)用價值與意義等。