戚熠 譚艷 李旭英 李金花 胡美華 劉佳惠

肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方式，由于肝臟是身體營養(yǎng)和物質(zhì)代謝中心，其功能損害會引起身體不同程度的能量代謝障礙，因此，終末期肝病患者在肝移植等待期間往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌肉減少癥及活動無耐力等問題[1]。在肝移植患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生比例從肝臟代償期的20%到失代償期的60%～99%不等[2]。圍手術期的創(chuàng)傷應激、免疫抑制劑應用、麻醉等原因，導致患者營養(yǎng)攝入不足與分解代謝增加，進一步加重負氮平衡和營養(yǎng)不良，導致肝移植患者術后門脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生率更高，感染風險增加，等待周期延長和總死亡率增加，住院時間、重癥監(jiān)護室住院時間、插管時間更長[3-5]。有研究表明，早期發(fā)現(xiàn)肝移植患者營養(yǎng)不良狀況并給予相應的營養(yǎng)支持，可減少并發(fā)癥和病死率[6]。歐洲肝臟研究協(xié)會[7]在2018 年發(fā)布了指南，對肝移植患者的營養(yǎng)管理提出了指引，中華醫(yī)學會器官移植學分會圍手術期管理學組[8]在2021 年發(fā)布了專家共識，但都缺乏系統(tǒng)的營養(yǎng)管理策略，內(nèi)容不夠聚焦，不利于醫(yī)護人員快速、全面地獲得相關信息，科學性有待考究。本研究旨在通過循證的方法收集關于肝移植患者圍手術期營養(yǎng)管理證據(jù)，提出相應的策略，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并改善肝移植患者的預后。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

通過復旦大學循證護理中心PIPOST 工具[9]，確定循證實踐問題。針對的目標人群（Population)為成人肝移植圍手術期患者，干預措施（Intervention）為營養(yǎng)管理策略，應用該證據(jù)的專業(yè)人員（Professional）為醫(yī)護人員，關注的結局（Outcome）包括營養(yǎng)不良的發(fā)生率和非計劃住院率等，證據(jù)的應用場所（Setting）包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等，該證據(jù)的類型（Type of evidence）有計算機決策系統(tǒng)、證據(jù)總結、指南等。

1.2 檢索策略

按照循證檢索資源的“6S”模型逐層檢索，檢索了BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）網(wǎng)站、中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會網(wǎng)站、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會網(wǎng)站、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫等各大數(shù)據(jù)庫與網(wǎng)站。中文檢索詞包括“肝移植”“營養(yǎng)/飲食/腸內(nèi)營養(yǎng)/全腸外營養(yǎng)/膳食治療”“圍手術期/術前/術后/手術”等，英文檢索詞包括“l(fā)iver transplantation”“nutrition/diet/enteralnutrition/parenteral nutrition/nutrition therapy”“perioperative period/preoperative period/postoperative period/surgery”等，檢索時限截止至2023 年4 月1 日。以PubMed為 例，具體策略為：((“Liver Transplantation”[Mesh]）OR（Liver Transplant*）OR（Liver Grafting)OR（Hepatic Transplant*）OR（LT)）AND（(Perioperative Period [MeSH Terms]）OR（Preoperative Period）OR（Perioperative Period)OR（Postoperative Period）OR（Surger y)）AND（(Nutrition [MeSH Terms]）OR（Nutrit*）OR（Diet*）OR（Enteral Nutrition）OR（Parenteral Nutrition）OR（Nutrition Therapy)）。

1.3 文獻納入與排除標準

2 名研究者獨立篩選文獻，首先根據(jù)文章的標題和摘要剔除不符合納入標準的文獻，然后閱讀全文進一步篩選，當2 人意見不一致時，與第3 名研究者討論確定是否納入文獻。文章納入標準：研究對象為成人肝移植圍手術期患者；文章內(nèi)容涉及營養(yǎng)管理；文章類型包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評價等中文或英文可閱讀。文章排除標準：信息不完整或無法獲取全文；簡要版本或指南解讀類文章。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 文獻質(zhì)量評價標準

評價臨床實踐指南質(zhì)量采用AGREE II 系統(tǒng)[10]，包括6 個領域、23 個條目和2 個總體質(zhì)量評價條目。推薦等級分為A 級（6 個領域得分均≥60%）、B 級（得分≥30%的領域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領域）和C級（得分＜30%的領域數(shù)≥3 個）[11]。系統(tǒng)評價和專家共識均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價工具(2016 版）。系統(tǒng)評價包括11 個條目，專家共識包括6 個條目[12]。

1.4.2 文獻質(zhì)量評價過程

2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓的評價人員獨立進行文獻質(zhì)量評價，并進行核對。對于評價者意見不同的地方，通過討論達成一致。如果意見無法達成一致，則與第3 名研究者討論并做出決定。

1.5 證據(jù)提取、整合與分級

2 名研究者提取納入文獻的信息，英文內(nèi)容翻譯成中文后，經(jīng)2 名營養(yǎng)管理護理專家審校，確定最佳翻譯稿，形成中文版匯總初稿，隨后由1 名循證護理專家、2 名營養(yǎng)管理專家、2 名臨床護理管理者通將匯總的證據(jù)劃分各個主題，而后由2 名研究者對證據(jù)進行整合和歸類。最終，采用JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦系統(tǒng)形成推薦意見[13]。

2 結果

2.1 納入文獻一般特征

初步檢索獲得相關文獻2 682篇，去除重復文獻后剩余1 987 篇，閱讀標題和摘要后獲得109 篇文獻，閱讀全文及質(zhì)量評價后最終納入文獻11 篇，包括指南7 篇[7，14-19]、專家共識3 篇[8，20-21]、系統(tǒng)評價1 篇[22]。納入文獻的一般特征，見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結果

本研究共納入指南7 篇，經(jīng)評價，2 篇指南總體質(zhì)量為A 級，5 篇為B 級，具體質(zhì)量評價結果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果

Langer 等[22]的研究質(zhì)量評價結果顯示，所有條目均符合要求，研究設計完整，質(zhì)量高，納入本研究。

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價結果

共納入3 篇專家共識[8，20-21]，所有條目的評價結果均符合要求，整體質(zhì)量高，納入本研究。

2.3 證據(jù)描述及匯總

最終從營養(yǎng)風險篩查與評估、骨骼肌減少癥的篩查、體質(zhì)量管理、術前營養(yǎng)管理、術后營養(yǎng)管理、院外隨訪6 個方面總結出20 證據(jù)，采用2014 版的JBI 證據(jù)預分級及推薦級別系統(tǒng)，將證據(jù)等級分為5 級。詳見表3。

3 討論

3.1 應科學使用營養(yǎng)風險篩查工具，早期識別營養(yǎng)風險

營養(yǎng)狀態(tài)評估是營養(yǎng)干預的前提和重要步驟。早期篩查肝移植患者的營養(yǎng)風險，并進行適當?shù)臓I養(yǎng)治療，對患者有益，可延緩營養(yǎng)不良的發(fā)生和改善預后[23]。NRS-2002是常用的營養(yǎng)風險評估工具[24]，但肝病患者存在腹水和水腫，限制了體質(zhì)量和BMI 的應用，因此，有一定局限性[25]。RFH-NPT 則是一種簡單、快捷、有效的營養(yǎng)風險篩查工具，已在英國多家醫(yī)院進行驗證，并被推薦在肝硬化患者中更廣泛地使用[26]。這是一種專門針對肝硬化患者的營養(yǎng)風險篩查工具，但目前推廣應用有限。肖慧娟等[27]將RFHNPT 與NRS-2002 在肝硬化住院患者營養(yǎng)風險篩查中比較得出RFHNPT 篩查營養(yǎng)風險陽性率顯著高于NRS-2002，說明RFH-NPT 比 NRS-2002 對肝硬化患者的營養(yǎng)風險篩查更為敏感。另外SGA 法因明顯的腹水、四肢水腫和利尿劑的使用而變得不夠精準，人體測量學指標包括體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及實驗室的指標（血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞總數(shù)等）等客觀營養(yǎng)評定指標由于肝移植患者肝功能差，合成內(nèi)臟蛋白的能力降低，并且存在組織水腫和胸腔積液、腹水情況，導致應用受到限制[28]。因此由于各種營養(yǎng)評價方法存在不同程度的局限性，建議臨床根據(jù)患者的實際情況應用合適的營養(yǎng)評估工具，動態(tài)評估，避免漏診。

3.2 應重點篩查肝移植患者骨骼肌減少癥，甄別高危人群

骨骼肌減少癥是全身骨骼肌量和肌力減退的綜合征，對終末期肝病和肝移植預后不良預測起重要作用，發(fā)生骨骼肌減少癥患者的肝性腦病發(fā)生率、等待移植期間高病死率、肝移植后病死率增高，生活質(zhì)量差，住院和重癥監(jiān)護病房治療時間延長，肝移植后感染發(fā)生率高以及總體醫(yī)療費用增加[28]。通常采用握力、放射學方法進行篩查。當患者握力男性＜25 kg，女性＜18 kg，CT 圖像第三腰椎平面骨骼肌指數(shù)，成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2時，即可判斷患者有骨骼肌減少癥的風險，此方法客觀、可定量，但在臨床實踐中應考慮到性別、年齡和種族等因素的影響[29-30]。對骨骼肌減少癥進行診斷，有利于提前制定營養(yǎng)干預方案，盡量減少肝移植相關并發(fā)癥，優(yōu)化患者的整體恢復過程。

3.3 應合理控制肝移植患者的體質(zhì)量，防治術后并發(fā)癥

長期以來，肝移植一直是治療終末期肝病，肝硬化衰竭和原發(fā)性肝惡性腫瘤的金標準，肝移植不僅能延長患者的生命周期，也能提高患者的生活質(zhì)量和心理健康水平，但由于器官的局限性和肝移植的復雜性，因此，必須仔細選擇患者[31]。BMI＞40 kg/m2在許多移植中心被認為是肝移植的相對禁忌證，因為肥胖患病率的增加給肝移植帶來了許多挑戰(zhàn)[32]。與非肥胖患者相比，肥胖的肝移植患者圍手術期并發(fā)癥的風險增加，長期生存率降低[33]。若BMI＜18.5 kg/m2，可直接 判定為營養(yǎng)不良[8]。因此，臨床中應注重對患者BMI 的判定，在患者沒有液體潴留的情況下，BMI 足以識別肥胖（BMI ≥30 kg/m2）[34]，在液體潴留的情況下，體質(zhì)量需要通過評估患者的干重來糾正。有研究表明，當肝移植患者未處于失代償肝硬化期時，應在營養(yǎng)師的干預下進行飲食調(diào)整或者通過運動、手術來進行減重[35]。但也有研究表明，中等水平的體育鍛煉會增加肝硬化患者的門脈壓力，潛在地增加靜脈曲張患者出血的風險[36]。并且肝移植受者減重手術的時機選擇仍有爭議，肝移植術前行減重手術旨在優(yōu)化患者在肝移植前的肥胖相關的醫(yī)療條件，然而，嘗試在肝移植前進行減重手術因其并發(fā)癥會進一步推遲移植，將減重手術與肝移植相結合的好處是可立即進行肝移植，避免了上述肝移植前的手術延誤，減少住院時間，降低成本，減輕壓力和疼痛，但易增加傷口并發(fā)癥的風險[37]。

3.4 應合理選擇患者術前的營養(yǎng)方案，保障能量攝入

肝移植患者術前因肝病末期、病史長、飲食攝入受限、吸收不良、合成代謝障礙、分解增加導致攝入的蛋白質(zhì)和能量不能滿足身體的需求，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～65%[38]。充足的蛋白供給可以改善營養(yǎng)不良和肌肉減少癥，改善移植效果[39]。有證據(jù)證明，與標準飲食建議相比，在肝移植等待期間，在患者的日常飲食中添加富含特殊配方的飲料補充蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物能改善患者的營養(yǎng)狀況[40]。但一項系統(tǒng)評價認為，以上結論仍沒有強有力的證據(jù)表明這種干預可有效且長期影響肝移植患者術后的營養(yǎng)狀態(tài)[22]。但有研究者提出，移植前應進行營養(yǎng)補充，因為可能會利于縮短住院時間，且沒有傷害[20]。由于最新證據(jù)級別更高的指南推薦術前不使用特殊營養(yǎng)配方，故將證據(jù)13 列為推薦意見，因此，在應用該證據(jù)的過程中，應考慮患者的具體身體狀況和經(jīng)濟條件，審慎地應用。術前禁食水時應遵循加速康復外科的原則，無胃腸道動力障礙患者術前6 h 禁固體飲食，術前2 h 禁流質(zhì)，避免長期饑餓誘導腸道應激[41]，在應用證據(jù)14 時，應評估患者的胃腸道功能。

3.5 應加強患者術后的營養(yǎng)支持，定期進行營養(yǎng)監(jiān)測與隨訪

肝移植后，患者會發(fā)胖并發(fā)展成代謝綜合征，代謝綜合征是肝移植術后的常見并發(fā)癥，是以肥胖癥、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等其中3 項及以上危險因素在個體內(nèi)共同作用的結果，其并發(fā)癥相關死亡占肝移植患者總病死率的21%，是肝移植術后遠期死亡的主要原因之一[42]，另外，術后患者的氮會大量流失，并在較長一段時間內(nèi)保持負氮平衡，需要增加蛋白質(zhì)或氨基酸供應，蛋白質(zhì)或氨基酸供應達到1.0～1.5 g/kg[43]，良好的營養(yǎng)可促進傷口愈合、恢復體質(zhì)量、對抗感染。另外，也有證據(jù)證明，肝移植后患者的活動水平、生活質(zhì)量和運動能力一般都未達到正常水平，但經(jīng)過運動都改善了患者的生活質(zhì)量，因此，除飲食指導，也應加強患者的運動指導[44]。移植后，與僅輸注液體和電解質(zhì)相比，術后腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)可減少呼吸機使用時間、ICU 住院時間，并降低細菌感染和膽管并發(fā)癥的風險[45]，在腸外營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)的直接比較中，兩種策略被證明在維持營養(yǎng)狀態(tài)方面同樣有效，但腸內(nèi)營養(yǎng)降低了并發(fā)癥發(fā)生率和費用[46]。一項Meta 研究結果顯示，益生菌的使用能減少術后的感染，推薦臨床使用[47]。術后肝移植患者大多需要終身服用免疫抑制劑，并定期監(jiān)測肝功能和免疫抑制劑血藥濃度等項目，醫(yī)師通過定期隨訪了解受者康復情況，并根據(jù)相關指標變化做出綜合判斷，從而制訂下一步治療方案[48]，除常規(guī)的生化和影像學檢查外，應對患者進行飲食指導，有效控制肝移植術后的代謝綜合征的發(fā)生。

4 小結

本研究總結了成人肝移植圍手術期營養(yǎng)管理的證據(jù)總結，可為臨床實踐提供參考。然而，納入的文獻大多來自國外，且患者存在個體差異性，建議在實踐的過程中，謹慎地使用證據(jù)。