許麗媛 楊心雨 沈意娜 魏夢婭 杜倩 蔣杏 齊騰歌 李哲 王鈺穎 樊碧發(fā)

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的相關(guān)癥狀或體征[1]，半數(shù)以上的糖尿病患者可能發(fā)生神經(jīng)病變，其中大部分患者有疼痛的表現(xiàn)[2]，DPN 疼痛嚴(yán)重影響患者的工作、生活和睡眠，甚至使其出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等精神狀況[3]。我國糖尿病發(fā)病率迅速上升，DPN 的發(fā)病率也隨之升高，如何有效緩解患者神經(jīng)性疼痛，提高其生活質(zhì)量逐漸成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐指南推薦對疼痛進(jìn)行自我管理，而疼痛科護(hù)士在慢性疼痛患者自我管理中發(fā)揮重要作用[4]。DPN 患者院內(nèi)護(hù)理及院外的延續(xù)護(hù)理均離不開疼痛科護(hù)士，對患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可確?；颊咴诮】嫡兆o(hù)場所轉(zhuǎn)換時受到不間斷的協(xié)作性與持續(xù)性的照護(hù)，是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸。目前，疼痛科護(hù)士在臨床工作中疏于關(guān)注此類患者延續(xù)護(hù)理需求，未能很好地指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理[5]。護(hù)士作為延續(xù)護(hù)理的主要實(shí)踐者，是決定延續(xù)護(hù)理效果的關(guān)鍵所在。本研究通過調(diào)查疼痛科護(hù)士延續(xù)護(hù)理的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀并分析其相關(guān)因素，為DPN 患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)、構(gòu)建延續(xù)護(hù)理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面調(diào)查研究設(shè)計，于2023 年7 月采用方便抽樣方法對全國40 個城市醫(yī)院的疼痛科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛科護(hù)士；②取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；③入職時間≥1 年；④參與本調(diào)查時，在疼痛科工作；⑤對本研究表示理解和支持并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士；②調(diào)查期間不在崗的護(hù)士。本研究方案已經(jīng)通過中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批（批號：2022-KY-204）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

研究小組自設(shè)問卷，包括護(hù)士性別、年齡、最高學(xué)歷、所在醫(yī)院級別和類型、工作年限等。

1.2.2 DPN 患者延續(xù)護(hù)理知信行問卷

以文獻(xiàn)研究法為基礎(chǔ)，全面檢索國內(nèi)外DPN 相關(guān)文獻(xiàn)，研究小組討論后形成DPN 患者延續(xù)護(hù)理知信行問卷初稿。召開多學(xué)科專家會議，包括7 名專家（內(nèi)分泌科醫(yī)生2 名、疼痛科醫(yī)生3 名、糖尿病?？谱o(hù)士2 名），年齡32～53 歲，其中3 名為博士、1 名為碩士，其余3 名為本科學(xué)歷，工作年限8～33 年，副高級職稱4 名，中級職稱3 名。以專家咨詢的方式修訂問卷，刪除設(shè)置不合理或與主題不相關(guān)的條目，形成最終問卷。問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.838，內(nèi)容效度為0.938。①延續(xù)護(hù)理知識：共11 個條目，采用Likert 5 級評分法，非常同意=5 分、同意=4 分、不確定=3 分、不同意=2 分、非常不同意=1 分，分值范圍為11～55 分，其中條目2 和條目10 為反向計分，得分越高，表明對延續(xù)護(hù)理及相關(guān)知識了解越多，掌握程度越好。②延續(xù)護(hù)理態(tài)度：共8 個條目，采用Likert 5 級評分法，非常同意=5 分、同意=4 分、不確定=3 分、不同意=2 分、非常不同意=1 分，分值范圍為8～40 分，得分越高表示對延續(xù)護(hù)理的信念和態(tài)度越積極正向。③延續(xù)護(hù)理行為：共8 個條目，采用Likert 5 級評分法，經(jīng)常去做=5 分、能夠去做=4 分、不確定=3 分、偶爾去做=2 分、從不去做=1 分，分值范圍為8～40 分，得分越高表示延續(xù)護(hù)理行為在臨床實(shí)踐工作中落實(shí)越到位。得分率=實(shí)際總得分/滿分×100%。

1.3 資料收集方法

采用問卷星制作電子問卷，包括電子版本知情同意書；將電子問卷發(fā)送至各醫(yī)院疼痛科護(hù)士長，附調(diào)查問卷的填寫要求和注意事項，再由護(hù)士長向疼痛科護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，解釋調(diào)查目的和填寫原則。收到電子問卷的護(hù)士在手機(jī)內(nèi)完成調(diào)查并提交。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷570 份，回收570 份，其中有效問卷561 份，有效率為98.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。經(jīng)正態(tài)性檢驗，采用t檢驗及方差分析進(jìn)行統(tǒng)計推斷。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛科護(hù)士DPN 延續(xù)護(hù)理知信行總體狀況

疼痛科護(hù)士DPN 延續(xù)護(hù)理知識得分為（42.17±4.17）分，得分率為76.7%，得分最高的條目為“患者不僅依賴于在院期間的治療護(hù)理，也需要出院后的生活指導(dǎo)”，得分最低的條目為“DPN 患者主要癥狀是四肢末端麻木并伴有灼熱感、刺痛感，在白天癥狀加重，病情嚴(yán)重者對痛、冷、熱等刺激感覺減退”，正確表述是患者在夜晚癥狀加重。態(tài)度得分為（34.95±4.12）分，得分率為87.3%，得分最高的條目為“我認(rèn)為對DPN 患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理相關(guān)健康教育可提升患者的生活質(zhì)量，使更多患者和家屬受益”。行為得分為（33.68±5.21）分，得分率為84.2%，略低于態(tài)度得分，各條目得分較為平均，得分最高的條目為“我可以指導(dǎo)患者及家屬血糖儀的使用方法”。詳見表1。

2.2 疼痛科護(hù)士DPN 延續(xù)護(hù)理知信行相關(guān)因素分析

不同特征護(hù)士DPN 延續(xù)護(hù)理知信行得分的比較見表2。是否接受延續(xù)護(hù)理培訓(xùn)、科室是否提供延續(xù)護(hù)理規(guī)范、護(hù)士提供延續(xù)護(hù)理頻率和跨學(xué)科溝通頻率4 個變量的組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 疼痛科護(hù)士對DPN 延續(xù)護(hù)理知信行處于中等水平

DPN 患者因肢體遠(yuǎn)端疼痛、麻木并伴有針刺感和燒灼感，嚴(yán)重影響了其預(yù)后[6]，因此患者出院后的居家護(hù)理顯得尤其重要，特別是血糖控制、飲食管理、運(yùn)動、足部護(hù)理方面。本調(diào)查結(jié)果顯示，疼痛科護(hù)士關(guān)于DPN 延續(xù)護(hù)理知識、態(tài)度、行為得分分別為（42.17±4.17）分、（34.95± 4.12）分、（33.68±5.21）分，得分率分別為76.7%、87.3%、84.2%，總體處于中等水平，其中態(tài)度方面分值最高，說明護(hù)士態(tài)度積極，但知識及行為有待提高，與既往研究結(jié)果一致[7]。延續(xù)護(hù)理通常指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括出院計劃、轉(zhuǎn)診及隨訪[8]。護(hù)士作為延續(xù)護(hù)理的主要實(shí)施人員，需要具備專業(yè)知識，以識別患者的需求，并以積極的態(tài)度指導(dǎo)患者，從而減輕患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少由于病情惡化出現(xiàn)再住院的需求。

3.2 疼痛科護(hù)士對DPN 延續(xù)護(hù)理知識的掌握不足

在知識維度中，得分最低的3 個條目分別為“DPN 是一種糖尿病慢性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)有直立性低血壓、肌萎縮、肢體麻木等”“無氧運(yùn)動能延緩DPN 患者運(yùn)動和感覺神經(jīng)病變進(jìn)展”“DPN 患者主要癥狀是四肢末端麻木并伴有灼熱感、刺痛感，在白天癥狀加重，病情嚴(yán)重者對痛、冷、熱等刺激感覺減退”。這說明疼痛科護(hù)士對DPN 疾病相關(guān)概念理解不充分?；仡櫦韧芯?，周佩如等[9]對臨床護(hù)士血糖監(jiān)測知信行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對血糖監(jiān)測相關(guān)因素的知識掌握程度較低。戴美玲等[10]的研究表明，湖南省三級綜合醫(yī)院臨床護(hù)士在胰島素注射的知識方面處于中等水平。

以上可見，疼痛科護(hù)士對糖尿病及DPN 患者疾病相關(guān)概念了解欠缺。臨床上，應(yīng)加強(qiáng)疼痛科護(hù)士糖尿病及DPN 知識的培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)疼痛科護(hù)士相關(guān)延續(xù)護(hù)理知識和拓展延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，逐步完善DPN 患者自我管理內(nèi)容及相關(guān)延續(xù)護(hù)理方法，讓患者在出院后也能夠得到全方面、多層次、規(guī)范科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)和疾病管理，將是未來延續(xù)護(hù)理發(fā)展的必然趨勢。

3.3 疼痛科護(hù)士對DPN 患者延續(xù)護(hù)理需求的關(guān)注程度不夠

在態(tài)度的維度中，得分最低的兩個條目分別為“我認(rèn)為目前DPN患者的疼痛控制不滿意”和“我認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員對DPN 患者的關(guān)注程度不夠”。此類疾病患者肢體遠(yuǎn)端灼熱、疼痛或針刺疼痛伴有蟻?zhàn)吒校〕涕L，在夜間疼痛更為明顯。在臨床工作中，日常的護(hù)理干預(yù)非常重要。楊暢[11]的研究表明，DPN 患者足部護(hù)理的依從性較差，年齡、職業(yè)類型、居住方式、月收入均是影響DPN 患者疼痛管理的因素。因此，護(hù)士在為患者提供疾病信息和護(hù)理計劃的同時，應(yīng)關(guān)注患者的意愿和態(tài)度，在一定程度上可影響患者疼痛等臨床癥狀的控制[12]。

DPN 患者臨床上大多收治于內(nèi)分泌科，僅有病變嚴(yán)重者收治到疼痛科進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，所以疼痛科護(hù)士對DPN 引起的疼痛關(guān)注較少，應(yīng)提高疼痛科護(hù)士延續(xù)護(hù)理能力，盡早對糖尿病患者進(jìn)行DPN 知識的培訓(xùn)，預(yù)防DPN 的發(fā)生，滿足患者知識需求。通過多學(xué)科協(xié)作方式，對患者實(shí)施分階段延續(xù)護(hù)理，增強(qiáng)患者控制疾病、戰(zhàn)勝疼痛的決心，在延續(xù)護(hù)理中，加深患者對疼痛科護(hù)士教育、專業(yè)技能的信任，從而提高患者疼痛控制的滿意度。

3.4 疼痛科護(hù)士對DPN 患者的健康指導(dǎo)有待加強(qiáng)

在行為維度中，得分最低的兩個條目分別為“我能積極了解DPN患者的病情發(fā)展情況”和“我可以與其他醫(yī)護(hù)人員一起制定患者的運(yùn)動方案”。DPN 患者以軀體感覺性障礙為主，周圍對稱性感覺和運(yùn)動神經(jīng)病變最為多見，是一個循序漸進(jìn)的過程。運(yùn)動治療具有重要的意義，應(yīng)避免高強(qiáng)度的運(yùn)動治療，選擇溫和的運(yùn)動，如散步、騎車、練氣功等[13]。運(yùn)動強(qiáng)度以中等為宜，每日運(yùn)動30～60 分 鐘，每周4～5 次[14]。護(hù)士可根據(jù)患者的身體狀況，結(jié)合多學(xué)科小組的建議，通過舉辦健康教育講座、組織糖尿病患者聯(lián)誼會、發(fā)放糖尿病知識手冊等形式對患者及其家屬進(jìn)行疾病的飲食控制、功能鍛煉、血糖控制與監(jiān)測、藥物使用等方面教育，提升患者的疾病管理能力[15]。

3.5 建議

本研究表明疼痛科護(hù)士對DPN患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的頻率越高，其知識、態(tài)度和行為三個維度的評分越高，進(jìn)一步表明了延續(xù)護(hù)理的重要意義。本研究同樣顯示，疼痛科的多學(xué)科溝通頻率越高，三個維度的評分越高。延續(xù)護(hù)理的團(tuán)隊由多學(xué)科人員組成，包括護(hù)理人員、醫(yī)生、出院規(guī)劃師、藥劑師、理療師和其他衛(wèi)生服務(wù)人員[16]。在制定患者的康復(fù)目標(biāo)時，護(hù)理人員占主導(dǎo)地位，團(tuán)隊其他人員從不同角度給予專業(yè)性建議。因此，建議疼痛科針對DPN患者建立多學(xué)科團(tuán)隊，提升護(hù)士延續(xù)護(hù)理的實(shí)施頻率和跨學(xué)科團(tuán)隊交流頻率，明確團(tuán)隊成員分工，監(jiān)督團(tuán)隊成員工作，建立成員間的合作關(guān)系，確保延續(xù)護(hù)理有條不紊地順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

綜上所述，疼痛科護(hù)士對于DPN 患者的延續(xù)護(hù)理知信行為中等水平，需進(jìn)一步提升，尤其是知識維度，在保證掌握疼痛科專科知識之外，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病專科知識與延續(xù)護(hù)理知識的學(xué)習(xí)。同時應(yīng)積極參與構(gòu)建此類患者延續(xù)護(hù)理的規(guī)范，做好疼痛科護(hù)士對疾病知識的掌握及延續(xù)護(hù)理的培訓(xùn)，促進(jìn)多學(xué)科延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊在DPN 患者中的溝通交流作用，加強(qiáng)DPN 患者自我管理水平。本研究提示延續(xù)護(hù)理實(shí)施頻率、跨學(xué)科團(tuán)隊交流頻率對護(hù)士的知信行具有影響，但未進(jìn)行具體量化，未來可進(jìn)行深入探究，為構(gòu)建DPN 延續(xù)護(hù)理模式提供參考依據(jù)。