林琴 李旭英 劉佳惠 袁忠 王童語

完全植入式靜脈輸液港（Totally Implantable Vennous Access Ports，TIVAP）是一種植入皮下、留置在體內(nèi)的中心靜脈輸液裝置，因其留置時(shí)間長、維護(hù)間隔久、能減少血管的穿刺次數(shù)且最大程度減輕藥物對(duì)血管的刺激，適用于腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等需要長期化療或腸外營養(yǎng)支持治療的患者[1-3]。隨著TIVAP 在臨床的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥如感染、靜脈內(nèi)血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管末端移位等問題也日益突出，這會(huì)加重患者的疼痛，延長其住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[4-6]。因此，做好TIVAP 的植入、維護(hù)、使用及管理極為重要。為規(guī)范TIVAP的應(yīng)用與管理，近年來我國發(fā)布了諸多TIVAP 相關(guān)的指南、專家共識(shí)和證據(jù)總結(jié)[1，2，5-7]，然而以上證據(jù)的實(shí)施情況如何仍有待研究。目前，對(duì)TIVAP 指南實(shí)施現(xiàn)狀的調(diào)查研究較少，大多依賴于靜脈治療工具的總體性調(diào)查。因此，了解TIVAP 在臨床應(yīng)用及管理中存在的問題勢在必行。本研究深入調(diào)查湖南省TIVAP應(yīng)用及管理現(xiàn)況，旨在探究TIVAP應(yīng)用及管理中存在的問題，為提高TIVAP 的規(guī)范操作和質(zhì)量管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2022 年10 月—11 月在湖南省14 個(gè)地區(qū)，以便利抽樣方式在每個(gè)地區(qū)抽取3～5 家公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院或醫(yī)院設(shè)置有腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)外科等收治有長期靜脈治療需求的患者的科室；②醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人知情同意。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

研究小組查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，以2021 年《第8 版靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[9]等為基礎(chǔ)，自行擬定調(diào)查問卷初稿，邀請(qǐng)副高級(jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理、靜脈治療護(hù)理10 年及以上的專家對(duì)內(nèi)容進(jìn)行修訂，共計(jì)9 名專家（3 名靜脈治療護(hù)理專家、3 名臨床護(hù)理專家、3 名護(hù)理管理專家）參與，經(jīng)過2 輪專家咨詢，形成最終版調(diào)查問卷。問卷包括6 個(gè)部分，42 個(gè)條目。①問卷填寫者一般資料：年齡、性別、工作年限、職稱、學(xué)歷、靜脈治療相關(guān)職務(wù)、醫(yī)院類型等12 個(gè)條目。②TIVAP 總體應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查：包括是否開展成人TIVAP等7 個(gè)條目。③TIVAP 植入現(xiàn)況調(diào)查：包括TIVAP 植入場所等5 個(gè)條目。④TIVAP 維護(hù)現(xiàn)況調(diào)查：包括TIVAP 維護(hù)開診形式等5 個(gè)條目，該部分中無損傷針更換時(shí)間等條目采用選擇題形式，由被調(diào)查者選擇答案?；厥諉柧砗笥裳芯啃〗M根據(jù)答案判斷被調(diào)查醫(yī)院維護(hù)現(xiàn)況，答案與《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)一致判定為是，答案與標(biāo)準(zhǔn)不一致判定為否。⑤TIVAP 管理制度現(xiàn)況調(diào)查：包括是否成立靜脈治療管理小組等9 個(gè)條目。⑥TIVAP 植入人員資質(zhì)調(diào)查等4 個(gè)條目。本研究中該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.75。

1.3 資料收集方法

課題組成員在取得醫(yī)院管理人員許可后，通過微信聯(lián)系各醫(yī)院護(hù)理部或血管通道中心管理者，發(fā)放填表說明和電子版問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并避免使用誘導(dǎo)性用語。問卷由每家醫(yī)院靜脈治療組長或血管通道中心的護(hù)士長填寫，每家醫(yī)院填寫一份問卷。本次問卷共發(fā)放問卷60 份，回收有效問卷56 份，有效問卷回收率為93.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2019 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 湖南省56 家醫(yī)院的一般資料

問卷填寫者年齡為（38.93± 5.09）歲，工作年限為（18.06±6.09）年，主管護(hù)師37 名，副主任護(hù)師18 名，主任護(hù)師1 名。在56 家醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院30 家（53.6%），二級(jí)醫(yī)院26 家（46.4%）；綜合醫(yī)院53 家（94.6%），專科醫(yī)院3 家（5.4%）。

2.2 TIVAP 植入現(xiàn)況

本次調(diào)查的56 家醫(yī)院中，有20 家（35.7%）醫(yī)院開展了成 人TIVAP 植入技術(shù)，其中2 家（3.6%）醫(yī)院同時(shí)開展了兒童TIVAP 植入技術(shù)。20 家醫(yī)院的TIVAP 植入場所、可視化技術(shù)開展及導(dǎo)管尖端定位方式情況見表1。

2.3 TIVAP 植入人員資質(zhì)及管理現(xiàn)況

在20 家開展TIVAP 植入的醫(yī)院中，有12 家（60.0%）醫(yī)院開展的TIVAP 植入以醫(yī)生單獨(dú)操作為主，有8 家（40.0%）醫(yī)院為醫(yī)護(hù)合作。關(guān)于TIVAP 植入人員的資質(zhì)審核及審批要求，見表2。

2.4 不同等級(jí)醫(yī)院TIVAP 維護(hù)現(xiàn)況的比較

在56 家醫(yī)院中，有47 家（83.9%）醫(yī)院開展了TIVAP 維護(hù)技術(shù)，9 家（16.1%）醫(yī)院未開展TIVAP 維護(hù)技術(shù)。在47 家開展TIVAP 維護(hù)的醫(yī)院中，有27 家（57.4%）醫(yī)院沖管液選擇不正確，6 家（12.8%）醫(yī)院存在多名患者共用沖管液的情況，不同等級(jí)醫(yī)院TIVAP 維護(hù)現(xiàn)況的比較見表3。

2.5 不同等級(jí)醫(yī)院TIVAP 管理現(xiàn)況的比較

在47 家已開展TIVAP 業(yè)務(wù)的醫(yī)院中，39 家（83.0%）醫(yī)院成立了靜脈治療管理小組，14 家（29.8%）醫(yī)院開展了TIVAP 植入數(shù)據(jù)監(jiān)測，40 家（85.1%）醫(yī)院定期對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn) 行TIVAP 培 訓(xùn)，16 家（34.0%）醫(yī)院對(duì)TIVAP并發(fā)癥進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測，17 家（36.2%）醫(yī)院定期對(duì)TIVAP使用情況進(jìn)行質(zhì)量督查。不同等級(jí)醫(yī)院TIVAP 管理現(xiàn)況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 湖南省積極開展TIVAP 技術(shù)，須持續(xù)完善TIVAP 質(zhì)量管理體系

近年來，隨著靜脈治療?？频目焖侔l(fā)展以及靜脈治療相關(guān)指南[8]、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[9]的陸續(xù)發(fā)布，TIVAP 技術(shù)得到有效推廣。調(diào)查結(jié)果顯示，在湖南省56 家醫(yī)院中，有20 家（35.7%）醫(yī)院開展了TIVAP 植入技術(shù)，47 家（83.9%）醫(yī)院開展了TIVAP 維護(hù)業(yè)務(wù)，高于其他省份的調(diào)查結(jié)果[10-11]。這顯示，經(jīng)過國家及省市級(jí)層面的共同努力，TIVAP 相關(guān)技術(shù)通過專科護(hù)士培訓(xùn)班、繼續(xù)教育、適宜技術(shù)下基層等多種形式在湖南省得到了有效的推廣和應(yīng)用。與此同時(shí)，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，雖然不同級(jí)別醫(yī)院在TIVAP 維護(hù)操作的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況無明顯差異，然而質(zhì)量管理方面，在47 家有TIVAP 相關(guān)業(yè)務(wù)的醫(yī)院中，有8 家醫(yī)院未建立靜脈治療管理小組，其中以二級(jí)醫(yī)院為主；有30 家（63.8%）醫(yī)院未定期對(duì)TIVAP 使用情況進(jìn)行質(zhì)量督查，與宋歡歡等[12]研究結(jié)果相似。實(shí)施質(zhì)量管理是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵舉措[13]，健全、規(guī)范的TIVAP管理與流程是靜脈通路安全運(yùn)行的重要保障。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[14]中明確指出，公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。為保障TIVAP 的安全使用及推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善TIVAP管理制度，定期進(jìn)行質(zhì)控考核，并通過建立靜脈治療質(zhì)量控制組織[15]、設(shè)計(jì)TIVAP 安全核查表[16-17]、推進(jìn)質(zhì)控信息化管理等多種形式，對(duì)TIVAP 進(jìn)行質(zhì)量管理，以匹配日益增進(jìn)的技術(shù)發(fā)展速度，為患者提供穩(wěn)定、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 湖南省TIVAP 維護(hù)整體規(guī)范性較好，應(yīng)改善部分環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

正確和規(guī)范的維護(hù)可有效降低輸液港相關(guān)性感染、堵管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低非計(jì)劃性拔港率[3]。湖南省TIVAP 維護(hù)環(huán)節(jié)中無損傷針的更換頻率、間歇期的維護(hù)頻率等環(huán)節(jié)規(guī)范性較好，與單靜等[18]、龐夢婭等[19]學(xué)者的研究數(shù)據(jù)類似。但是在沖、封管液的正確選擇方面仍需要加強(qiáng)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，在已開展TIVAP 維護(hù)的47 家醫(yī)院中，有6 家（12.8%）醫(yī)院存在多名患者共用一瓶0.9%氯化鈉溶液沖港的情況，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)感控意識(shí)，根據(jù)政策要求提供單支10 mL 0.9%氯化鈉溶液，以供臨床使用，確?；颊咭蝗艘桓垡粍┮挥谩?023 版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》[20]指出，TIVAP 須使用100 U/mL 的肝素溶液封管。調(diào)查結(jié)果顯示，有27 家（57.4%）醫(yī)院未能正確選擇封管液，可能原因有護(hù)士對(duì)封管液選擇知識(shí)有待提升、TIVAP 維護(hù)患者購買肝素鈉及0.9%氯化鈉溶液流程復(fù)雜等。臨床護(hù)士是帶港患者維護(hù)的主力軍，首先，應(yīng)自覺提高專業(yè)技術(shù)和知識(shí)水平，主動(dòng)了解和學(xué)習(xí)TIVAP領(lǐng)域的新知識(shí)、新技術(shù)，從而保障帶港患者TIVAP 的安全留置。其次，為避免TIVAP 維護(hù)患者在?？崎T診維護(hù)的同時(shí)還需要找醫(yī)生門診開肝素鈉和0.9%氯化鈉溶液的處方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化門診TIVAP 維護(hù)流程，簡化肝素鈉購藥手續(xù)，如賦予?？谱o(hù)士處方權(quán)[21]、開發(fā)患者自助取藥平臺(tái)等。

3.3 加強(qiáng)硬件支持，提供并合理使用TIVAP 植入場地

2023 年10 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《植入式靜脈給藥裝置護(hù)理技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[22]，其中明確規(guī)定了TIVAP 植入場地應(yīng)符合GB 15982-2012 中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境的要求。調(diào)查結(jié)果顯示，目前湖南省已有15 家（75.0%）醫(yī)院在符合標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室或介入室進(jìn)行操作，高于郭逸君等[23]在江蘇省的調(diào)查數(shù)據(jù)。但仍有5 家（25.0%）醫(yī)院TIVAP 的植入操作在科室的換藥室、操作室進(jìn)行，不符合規(guī)范要求的環(huán)境，可能使術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致植港失敗等并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重危害患者生命安全。這提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)植入場地管理，協(xié)調(diào)醫(yī)院手術(shù)室、導(dǎo)管室、介入室等符合條件的場地的使用，減少在Ⅲ類或Ⅳ類環(huán)境置管，為患者提供安全植入環(huán)境，為TIVAP技術(shù)的發(fā)展提供強(qiáng)有力的硬件支持，保障TIVAP 植入的安全性[24]。

3.4 借助信息大數(shù)據(jù)，實(shí)施TIVAP質(zhì)量全程監(jiān)測

本研究結(jié)果顯示，70.2%的醫(yī)院缺少TIVAP 植入數(shù)據(jù)監(jiān)測，66.0%的醫(yī)院缺少TIVAP 并發(fā)癥數(shù)據(jù)監(jiān)測，同時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)測以人工為主，缺少對(duì)TIVAP 的信息化監(jiān)測。這可能與臨床護(hù)士數(shù)據(jù)監(jiān)測跟蹤意識(shí)薄弱、臨床護(hù)士負(fù)責(zé)TIVAP 工作的同時(shí)仍兼有其他工作而無暇進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測等原因有關(guān)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”技術(shù)的高速發(fā)展，基于信息化的數(shù)據(jù)監(jiān)測成為護(hù)理質(zhì)控督查的重要手段，通過數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)臨床護(hù)理，將其轉(zhuǎn)化為規(guī)律化、精確化、形象化的總結(jié)分析，對(duì)未知的數(shù)據(jù)集進(jìn)行前瞻性預(yù)測，可以達(dá)到輔助診療、早期干預(yù)、優(yōu)化臨床的作用[25]。TIVAP作為長期使用的中心靜脈通路，為保障通路安全，需要對(duì)TIVAP 進(jìn)行全程追蹤管理[5]，信息化無疑是最高效的輔助技術(shù)手段。目前信息化已應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管患者置管及維護(hù)情況追蹤、并發(fā)癥預(yù)測與線上隨訪等方面[26]，但湖南省TIVAP 信息化管理水平仍有待提高，數(shù)據(jù)錄入煩瑣、缺乏統(tǒng)一的信息記錄管理標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)存在泄漏風(fēng)險(xiǎn)等可能影響了信息化監(jiān)測的發(fā)展。醫(yī)院管理者應(yīng)意識(shí)到信息化監(jiān)測的重要性，整合護(hù)理數(shù)據(jù)資源，搭建綜合護(hù)理信息服務(wù)平臺(tái)[27]，實(shí)施靜脈治療數(shù)據(jù)的信息化收集和網(wǎng)絡(luò)共享。安全、健康、全程的導(dǎo)管信息化管理是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的重要舉措。

3.5 積極跟進(jìn)新技術(shù)，開展專科護(hù)士再培訓(xùn)項(xiàng)目

調(diào)查結(jié)果顯示，有4 家（20.0%）醫(yī)院將腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用于TIVAP 的定位。腔內(nèi)心電定位技術(shù)可以較好地解決使用X 線胸片進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位TIVAP 植入過程的難題，如果只用X 線胸片進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，TIVAP 港座植入后傷口縫合存在兩種時(shí)機(jī)：①“先縫合，后定位”，這種定位方式存在導(dǎo)管異位處理復(fù)雜、患者需要承受傷口再次切開并縫合所致痛苦的問題；②“先定位，后縫合”，患者需要在傷口縫合前到放射科拍片，確定導(dǎo)管尖端位置正確后再次建立無菌區(qū)進(jìn)行傷口縫合，這種定位方式存在手術(shù)時(shí)間延長、感染風(fēng)險(xiǎn)增加的問題。而腔內(nèi)心電定位技術(shù)不僅可以幫助醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)識(shí)別并處理植港中的異常情況，還能提高植港工作效率、減少術(shù)中感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障TIVAP 的安全留置[28]。所以，腔內(nèi)心電定位技術(shù)在輸液港中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步提升。研究顯示，沒有掌握新技術(shù)的人員是限制腔內(nèi)心電定位技術(shù)推廣應(yīng)用的主要原因[29]。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，專科知識(shí)與專業(yè)技術(shù)不斷地更新，專科護(hù)士需要持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)能力，緊跟國際前沿，持續(xù)學(xué)習(xí)專業(yè)領(lǐng)域的最新知識(shí)和技能。中華護(hù)理學(xué)會(huì)已于2023 年10 月啟動(dòng)了以重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)為試點(diǎn)的?？谱o(hù)士再培訓(xùn)項(xiàng)目[30]，相信靜脈治療?？谱o(hù)士再培訓(xùn)項(xiàng)目會(huì)在不久的將來啟動(dòng)。再培訓(xùn)的存在可以促進(jìn)?？祁I(lǐng)域新標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究對(duì)湖南省56 家醫(yī)院TIVAP 管理進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果顯示TIVAP 的應(yīng)用及管理現(xiàn)況有待進(jìn)一步提升，對(duì)TIVAP 植入、維護(hù)的質(zhì)量管理及數(shù)據(jù)監(jiān)測等方面存在挑戰(zhàn)，相關(guān)部門及管理者應(yīng)完善TIVAP 管理制度，健全規(guī)范、流程，加強(qiáng)TIVAP 信息化建設(shè)。同時(shí)，也需要加強(qiáng)院內(nèi)外靜脈治療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，進(jìn)一步規(guī)范并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員TIVAP 相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)，減少TIVAP 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的安全，推動(dòng)靜脈治療向規(guī)范化與精細(xì)化發(fā)展。