張益曼 封秀琴 趙桃月 褚凝萍

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，美國最新的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，男性惡性腫瘤中前列腺癌發(fā)病率居第1 位[1]。在我國，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2022 年前列腺癌新發(fā)病例約125 646 例，死亡病例約56 239 例，居男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病第1 位[2]。腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是目前前列腺癌根治性治療的首選手術(shù)方法[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robotic-Assisted Radical Prostatectomy，RARP）在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、住院時間和術(shù)后整體恢復(fù)方面逐漸體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢[5]。目前，國外對前列腺癌根治術(shù)患者已形成日間管理模 式（same day discharge）[6]。國內(nèi)尚處于探索階段。全程護理管理是對患者進行院前、院中、院后的全程無縫閉環(huán)管理，有利于進一步提高醫(yī)療效率[7-8]。為此，本院在充分考慮患者安全的基礎(chǔ)上嘗試構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)的全程護理管理方案，促進患者快速、優(yōu)質(zhì)康復(fù)，推動患者高質(zhì)量管理，并對其應(yīng)用效果進行了評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月至2022 年12 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院行RARP 的日間手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準：①前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌[4]；②術(shù)前MRI、骨骼ECT 等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移，前列腺癌臨床分期為T1 至T2cN0M0 期；③為原發(fā)性的局限性前列腺癌，首次進行治療；④患者及家屬對研究知情，簽署知情同意書；⑤麻醉門診評估無手術(shù)禁忌證；⑥沒有合并其他腫瘤。排除標(biāo)準：①年齡＜18 歲；②既往有腹部、盆腔、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；③術(shù)前合并神經(jīng)源性膀胱或膀胱逼尿肌障礙；④有放化療或雄激素剝奪治療史；⑤有肝、腎功能障礙或凝血功能障礙。本研究采用兩獨立樣本重復(fù)測量設(shè)計方差分析估計樣本量，采用PASS 15.0 軟件計算樣本量，實驗組及對照組每組應(yīng)納入不少于60人。本研究共納入126 例患者，將2021 年1 月—12 月入院的64 例患者作為對照組，將2022 年1 月—12 月入院的62 例患者作為實驗組。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會審核，批號：2021 倫審研第（0395）號。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護理方案，院前由日間病房護士通過電話進行健康教育，內(nèi)容包括標(biāo)準化禁食禁飲時間、無需行任何腸道準備、術(shù)前常規(guī)準備、心理護理等。院中實施前列腺癌根治術(shù)加速康復(fù)護理，內(nèi)容包括早期下床活動、早期進食、疼痛控制、深靜脈血栓預(yù)防、引流管護理等，出院前向患者及家屬提供紙質(zhì)版及電子版的出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、傷口指導(dǎo)、留置尿管護理指導(dǎo)、盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察等。院后由泌尿外科護士在患者出院后7 d 及1 個月進行電話隨訪，評估患者恢復(fù)情況。

1.2.2 實驗組干預(yù)方法

1.2.2.1 組建全程護理管理團隊

組建由泌尿外科專科病房、院前準備中心、日間手術(shù)病房、麻醉手術(shù)部等部門人員參與的全程護理管理團隊。團隊成員共8 名：泌尿外科副主任1 名、泌尿外科副主任醫(yī)師1 名、護理部副主任1 名、麻醉科醫(yī)生1 名、泌尿外科護士長1 名、日間手術(shù)病房護士長1 名、泌尿外科專科護士1 名、護理研究生1 名。其中泌尿外科護士長作為項目負責(zé)人，統(tǒng)籌團隊管理，對管理質(zhì)量進行監(jiān)控；泌尿外科副主任負責(zé)指導(dǎo)研究設(shè)計；護理部副主任負責(zé)部門間的協(xié)調(diào)與溝通；麻醉科醫(yī)生負責(zé)提供專業(yè)指導(dǎo)；泌尿外科?？谱o士和護理研究生負責(zé)方案的具體實施、患者評估及資料收集。

1.2.2.2 構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案

查閱相關(guān)文獻并運用循證方法，對最終納入的10 篇文獻進行相關(guān)證據(jù)提取、歸納[6，9-18]，形成前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理初始方案，邀請12 名專家召開小組會議，針對全程護理管理方案、實施流程、隨訪等環(huán)節(jié)進行討論，并根據(jù)專家意見修正方案。12 名專家包括泌尿外科護士1 名、泌尿外科醫(yī)生8 名，護理管理者3 名；女性5 名，男性7 名；年齡39～55（47.9±6.59）歲；工作年限19～34（23.7±5.95）年；高級職稱10 名，中級職稱2 名；博士6 名，碩士2 名，本科4 名。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.79，熟悉程度系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.82。

1.2.2.3 預(yù)實驗

選取6 例前列腺癌根治術(shù)日間手術(shù)患者（納入標(biāo)準同本研究對象）開展預(yù)實驗，檢驗方案的可行性和安全性，6 例患者均順利完成手術(shù)，其中有1 例患者因腹脹明顯未能在48 h 內(nèi)出院。根據(jù)方案實施過程中存在的問題進行討論及修改，形成最終方案，確定前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案，見表1。

1.2.2.4 應(yīng)用前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案

在對照組措施的基礎(chǔ)上，實驗組應(yīng)用前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案。①明確前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)收治流程，見圖1。②培訓(xùn)：由泌尿外科護士長對科室成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括全程護理管理方案的主要內(nèi)容、配合手術(shù)改良后的護理措施、實施方法及流程、數(shù)據(jù)收集方法、各成員職責(zé)等，并形成全程目標(biāo)管理實施評價標(biāo)準以展開質(zhì)量監(jiān)控。③實施多學(xué)科協(xié)作：對院前營養(yǎng)、心理、運動篩查結(jié)果為高風(fēng)險患者，將其轉(zhuǎn)介至專科門診，聯(lián)合營養(yǎng)師、心理師、康復(fù)師共同實施康復(fù)指導(dǎo)。④配合優(yōu)化手術(shù)的護理措施：我科醫(yī)療團隊探索創(chuàng)新手術(shù)方式[19]，即恥骨上腹膜外入路四孔法RARP，其最大優(yōu)勢在于手術(shù)視野清晰，操作更精細，對腸道干擾少，降低腸道并發(fā)癥且腸道功能恢復(fù)快，手術(shù)切口變少及手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后基本不放置引流管。為了配合該手術(shù)方式，科室制定術(shù)后6 h下床活動評估標(biāo)準，評估內(nèi)容包括意識、生命體征、麻醉并發(fā)癥、活動性疼痛、術(shù)后疲乏、活動性出血、直立不耐受等，泌尿外科護士協(xié)助并指導(dǎo)患者首次下床活動。⑤建立個案管理檔案：為每例患者制訂個案管理檔案，小組成員完成干預(yù)實施后在檔案中記錄；?？谱o士對方案的執(zhí)行進行跟蹤、核查、隨訪、數(shù)據(jù)收集等，及時匯報總結(jié)并提出不足；護士長負責(zé)改進監(jiān)督。⑥階段性健康教育：護士在出院后1 個月內(nèi)每周通過平臺康復(fù)護理模塊向患者推送圖文及視頻的健康教育內(nèi)容，包括盆底肌訓(xùn)練視頻、留置導(dǎo)尿護理、傷口護理等?；谝缽男郧€進行階段性在線康復(fù)指導(dǎo)，出院后第1 周重點推送自我管理的內(nèi)容，第2～3 周重點強化盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)，第4 周采用正性引導(dǎo)、心理暗示等方法肯定患者治療行為的改善，及時矯正患者治療行為中的錯誤。⑦應(yīng)急管理：在院期間按照我院應(yīng)急管理要求實施，依據(jù)預(yù)警評分系統(tǒng)及時對癥應(yīng)急處置，必要時啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)。院后若發(fā)生出血、傷口感染等情況，開通急診綠色通道，給予緊急處理。

1.3 評價指標(biāo)

（1）患者48 h 內(nèi)出院占比=48 h 內(nèi)出院患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（2）術(shù)后首次下床活動時間：患者術(shù)后返回病房時間至首次下床活動時間。

（3）術(shù)后直立不耐受發(fā)生率=發(fā)生術(shù)后直立不耐受的患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（4）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：手術(shù)并發(fā)癥包括出血（行術(shù)后輸血）、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腸梗阻、爆發(fā)性疼痛、發(fā)熱，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（5）出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率=出院后30d 內(nèi)非計劃再入院患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

（6）術(shù)后1 個月中重度尿失禁發(fā)生率=術(shù)后1 個月中重度尿失禁患者例數(shù)/收治總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法

由患者的主管醫(yī)生或主管護師收集患者一般資料；病區(qū)責(zé)任組長完成首次下床活動時間的資料收集；由科室質(zhì)量控制小組成員進行全程質(zhì)量控制。尿失禁評估采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICIQ-UI SF），該問卷包括漏尿次數(shù)、漏尿量、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懠鞍l(fā)生漏尿的時間4 個問題，根據(jù)前3 個問題的得分（0～21 分），將尿失禁的嚴重程度分為輕度（≤ 7 分）、中度（8～14 分）、重度（15～ 21 分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示，組間比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表2）

2.2 兩組患者術(shù)后首次下床活動時間比較

實驗組的62 例患者術(shù)后首次下床活動時間為（8.65±2.75）h，對照組的64 例患者術(shù)后首次下床活動時間為（20.09±5.60）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.890，P＜0.001）。

2.3 兩組患者48 h 內(nèi)出院占比、術(shù)后直立不耐受、手術(shù)并發(fā)癥情況比較（表3）

2.4 兩組患者出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院、術(shù)后1 個月中重度尿失禁發(fā)生情況比較

對照組患者出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院4 例（6.3%），實驗組患者無出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.002，P=0.045）。實驗組患者術(shù)后1 個月出現(xiàn)中重度尿失禁10 例（16.1%），對照組患者術(shù)后1 個月出現(xiàn)中重度尿失禁31 例（48.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.98，P＜0.001）。

3 討論

3.1 前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案具有安全性及有效性

日間手術(shù)模式的建立可以有效地分流住院患者，加速床位的周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，更充分、合理地利用醫(yī)療資源，滿足患者對方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)的需求。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平日益提高，對于傳統(tǒng)的大手術(shù)而言實現(xiàn)日間手術(shù)管理模式已成為可能。國外多項研究顯示，門診模式下的RARP 體現(xiàn)出了更多的優(yōu)勢，也是安全可行的[17，20]。而國內(nèi)開展RARP 日間手術(shù)相關(guān)研究較少，難點在于院前、院中、院后3 個環(huán)節(jié)的高效銜接，院前準備不充分，院中加速康復(fù)措施落實不到位，院后延續(xù)性護理管理不足均可能導(dǎo)致患者未能在48 h 內(nèi)出院或存在非計劃再入院情況。本研究結(jié)果顯示，實驗組中有61 例患者在48 h 內(nèi)完成從入院手術(shù)到符合標(biāo)準出院，48 h內(nèi)出院占比達98.39%，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。再入院率已被多國政府列為評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。患者安全防控是開展日間手術(shù)首先要保障的重要內(nèi)容。國外有研究顯示，日間模式下的前列腺癌根治術(shù)患者30 d 內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率在3.8%～5.1%[10，21]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者未發(fā)生出院后30 d 內(nèi)非計劃再入院，優(yōu)于對照組（P＜0.05），低于歐美等國家醫(yī)療中心的研究。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究提出的全程護理管理方案通過多學(xué)科、多部門的緊密協(xié)作，整合優(yōu)質(zhì)資源，重點優(yōu)化院前預(yù)康復(fù)、院中加速康復(fù)及院后延續(xù)性康復(fù)等一系列管理措施，以最優(yōu)的狀態(tài)實現(xiàn)高難度手術(shù)的日間管理。護士積極參與的前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案是安全、有效、切實可行的。

3.2 前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案可促進患者快速、優(yōu)質(zhì)康復(fù)

加速康復(fù)外科方案能夠促進RARP 圍手術(shù)期結(jié)果的持續(xù)改善[22-24]。對于日間手術(shù)患者來說，加速康復(fù)護理面臨著更大的挑戰(zhàn)，本研究有效利用院前等待的空窗期，增加術(shù)前身體儲備，科學(xué)進行康復(fù)訓(xùn)練。有研究表明，患者在家中等待手術(shù)的1～2 周時間是開展預(yù)康復(fù)鍛煉的最佳時機[25]。本研究將護士介入時間前移，實施院前預(yù)康復(fù)策略，針對前列腺癌患者的心理、營養(yǎng)及運動進行早期干預(yù)，增加患者對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，形成良性循環(huán)，同時降低了患者術(shù)后直立不耐受的發(fā)生率。國際上采用加速康復(fù)外科流程的醫(yī)療機構(gòu)，在RARP 手術(shù)后，患者無需常規(guī)留置盆腔引流管，或在術(shù)后第1 天直接拔除，并不增加術(shù)后感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[26]。為了配合醫(yī)療團隊手術(shù)方式改革，整個護理過程中，實行以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，細化評估標(biāo)準，及時有效評估，精準實施管理，配合優(yōu)化患者疼痛、安全等管理，提升患者早期下床活動的信心，實現(xiàn)患者早期康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后首次下床活動時間早于對照組（P＜0.05）。該方案有利于促進前列腺癌根治術(shù)日間手術(shù)患者快速、優(yōu)質(zhì)康復(fù)，同時也為行前列腺癌根治術(shù)的普通住院患者的圍手術(shù)期管理提供依據(jù)。

3.3 前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案可減輕患者術(shù)后1 個月尿失禁嚴重程度

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后主要的并發(fā)癥。有研究表明，許多患者在前列腺癌根治術(shù)后立即出現(xiàn)中度至重度尿失禁，這一比例高達74.3%，1 個月后為46.8%，3 個月后為21.4%，6 個月后為13.6%，12 個月后為9.0%，尿失禁可能對多個健康相關(guān)生活質(zhì)量領(lǐng)域產(chǎn)生負面影響[27]。指南提出，術(shù)前4 周及術(shù)后應(yīng)立即向前列腺癌根治術(shù)患者提供盆底肌訓(xùn)練的指導(dǎo)[28-29]。全程護理管理方案基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，在患者納入日間手術(shù)管理后應(yīng)用信息化手段將?？浦笇?dǎo)內(nèi)容自動推送給患者，利用視頻動畫語音跟練版的健康教育方法來提升患者盆底肌訓(xùn)練依從性，及時有效地做好效果評價。一項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，在118 例RARP 患者中，術(shù)前開始盆底肌訓(xùn)練患者組的控尿能力在術(shù)后1 個月和3 個月兩個時間點上要顯著優(yōu)于僅從術(shù)后開始盆底肌訓(xùn)練的患者組[30]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后1 個月中重度尿失禁發(fā)生率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。但本研究缺乏對盆底肌訓(xùn)練的實時監(jiān)控反饋，對于效果觀察仍有待進一步研究。

4 小結(jié)

RARP 因其圍手術(shù)期的優(yōu)勢，已成為前列腺癌患者手術(shù)的首選方法，可以促進患者的恢復(fù)，減少術(shù)中失血量，縮短住院時間。除了機器人輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展外，加速康復(fù)外科方案也證明了前列腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期結(jié)果的改善。本研究制定的護理方案在參考國際上成熟的護理干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，探索符合我國醫(yī)療體系現(xiàn)狀的前列腺癌根治術(shù)患者日間手術(shù)全程護理管理方案，盡可能幫助患者加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，是一種安全、可行的護理方案。但本研究僅限于單中心，納入樣本量偏少，實施過程中受一些客觀因素影響，后期仍需要擴大樣本量，進行多中心隨機對照研究，以進一步證實本研究結(jié)果。