藺建宇 王苑 崔臣 高艷平 袁夢(mèng) 許文犁 呂少誠(chéng)

胰十二指腸切除術(shù)由于手術(shù)切除臟器多、創(chuàng)傷大，是腹部外科高難度手術(shù)之一。近年來(lái)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和圍手術(shù)期管理水平的提高，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，即便如此，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)20%～60%，死亡率為1%～5%[1-2]。加速康復(fù)外 科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施，以達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[3]。該理念提出后，其在臨床外科治療領(lǐng)域快速發(fā)展并取得了良好的應(yīng)用效果[4-5]。集束化護(hù)理是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列護(hù)理措施的集合，其中每一項(xiàng)護(hù)理措施都經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，證實(shí)能夠改善患者的結(jié)局，通過(guò)將各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行合理化集合，起到更好的效果，并最終改善患者的臨床結(jié)局[6]。與傳統(tǒng)護(hù)理措施相比，集束化護(hù)理更具有針對(duì)性、目的性和連續(xù)性[7]。本研究探討基于ERAS 的集束化護(hù)理措施應(yīng)用前、后老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的恢復(fù)情況，以期促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，通過(guò)查閱電子病歷收集從2019 年8月至2023 年3月于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院肝膽外科行胰十二指腸切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；診斷為胰腺癌、膽管癌、十二指腸乳頭癌、胰頭區(qū)良性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)；既往無(wú)上腹部手術(shù)史；圍手術(shù)期資料記錄完整、可追溯。排除標(biāo)準(zhǔn)：全腹腔鏡下手術(shù)；術(shù)中保留幽門(mén)；術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除；術(shù)中聯(lián)合血管切除重建。2021 年7 月起，科室開(kāi)展了ERAS 理念的集束化護(hù)理措施，實(shí)施集束化護(hù)理措施前（2019 年8 月至2021 年6 月）與實(shí)施后（2021 年7 月至2023 年3 月）的患者分別作為對(duì)照組、觀察組。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共收集到觀察組患者130 例，對(duì)照組患者196 例，兩組患者基線(xiàn)（年齡、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、病理類(lèi)型）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)可比性。采用1∶1傾向性配比分析后，共匹配到212 例患者，兩組患者各106 例。本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：2020-科-302）。

1.2 干預(yù)方法

我院于2019 年8 月開(kāi)展ERAS工作，鼓勵(lì)臨床科室制定ERAS 相關(guān)流程，以促進(jìn)常規(guī)護(hù)理措施的實(shí)施。2021 年7 月，肝膽外科護(hù)理小組基于ERAS 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（2015 版）》[8]、《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）》[9]、《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）：胰十二指腸切除術(shù)部分》[10]及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定了涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)的12 項(xiàng)針對(duì)老年胰十二指腸切除術(shù)患者的集束化護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士對(duì)每名患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，以落實(shí)措施的實(shí)施并記錄完成情況，集束化護(hù)理措施（觀察組采用）與之前的常規(guī)護(hù)理措施（對(duì)照組采用）比較見(jiàn)表1。

1.3 資料收集方法

依托我院電子病案管理系統(tǒng)，肝膽外科護(hù)理小組護(hù)士選取符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，采集并記錄患者的一般資料、圍手術(shù)期恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等資料，研究者對(duì)資料進(jìn)行匯總與查檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例、構(gòu)成比、率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表2）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（表3）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后下肢靜脈血栓、胃癱的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染等發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 集束化護(hù)理可促進(jìn)老年胰十二指腸切除術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組患者胃腸道功能恢復(fù)更快。可能與觀察組患者術(shù)前不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與放置胃管，及無(wú)消化道梗阻患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間較對(duì)照組縮短有關(guān)[11]。此外，術(shù)后疼痛給會(huì)給患者帶來(lái)緊張和焦慮情緒，增加術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲并發(fā)癥的發(fā)生。合理、預(yù)防、按時(shí)、三階梯的鎮(zhèn)痛治療也是ERAS 的重要環(huán)節(jié)[12]。集束化護(hù)理措施中包括規(guī)范疼痛評(píng)估和疼痛管理，將患者的疼痛評(píng)分控制在4 分以?xún)?nèi)，有助于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)并進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，同時(shí)可加速全身血液循環(huán)，胃腸的血液循環(huán)加快能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后第2 天恢復(fù)飲水，并逐步恢復(fù)正常飲食，術(shù)后第2 天嚼無(wú)糖口香糖[13]，以上集束化的措施加快了肛門(mén)排氣、排便時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔除胃管時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后胃管留置的目的在于減少胃腸道脹氣和消化液潴留，而患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)及時(shí)拔除胃管。Bergeat 等[14]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，胰十二指腸切除術(shù)后早期拔除胃管并不會(huì)增加患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。Park 等[15]的研究也表明，術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善胰十二指腸切除術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)口進(jìn)食流食時(shí)間早于對(duì)照組，胃癱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)集束化護(hù)理措施，在患者術(shù)后第3 天胃腸減壓總量＜200 mL 時(shí)拔除胃管后進(jìn)食流食，術(shù)后早期進(jìn)食可作為改善胃排空的策略之一，禁食狀態(tài)會(huì)損害胃蠕動(dòng)活動(dòng)[16]，胰腺術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可提高胃腸道動(dòng)力[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者尿管拔除時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年人長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有增加尿路感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期拔除尿管已經(jīng)證實(shí)并不會(huì)增加尿潴留的發(fā)生[18]，有研究表明，拔除尿管前不必區(qū)分時(shí)間、膀胱沖洗、夾閉訓(xùn)練復(fù)雜操作，可以直接予以拔除[19]。在本研究集束化護(hù)理措施中，患者轉(zhuǎn)回普通病房后不進(jìn)行夾閉尿管鍛煉，當(dāng)天即可拔除尿管。

3.2 集束化護(hù)理可降低老年胰十二指腸切除術(shù)后患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年人由于血管條件改變，加之腫瘤性疾病，血液處于高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓在住院患者的總體發(fā)病率約為1%，腹部外科術(shù)后患者的發(fā)生率約為20%[20]，而長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作更進(jìn)一步增加了靜脈血栓的發(fā)生率。主管醫(yī)生在入院24 h 內(nèi)、轉(zhuǎn)科/術(shù)后6 h 內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并給與措施，對(duì)于低危、中危、高危及極高危患者給予有針對(duì)性的護(hù)理措施。術(shù)前護(hù)士通過(guò)紙質(zhì)版、視頻、宣教欄等方式教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，告知早期下床活動(dòng)的重要性和預(yù)防血栓的必要性。術(shù)中采用血栓彈力襪和間歇充氣壓力泵減少術(shù)中下肢靜脈血栓形成是最常用的物理手段[21]。臥床期間進(jìn)行翻身、監(jiān)督患者做雙下肢的踝泵運(yùn)動(dòng)。監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回后即下床活動(dòng)。盡量避免下肢靜脈輸液，適度補(bǔ)液，避免脫水，注意下肢的保暖，傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE 相關(guān)癥狀。對(duì)于老年胰十二指腸切除術(shù)后患者，應(yīng)盡早實(shí)施抗凝治療，對(duì)于Caprini 評(píng)分≥3 分者，建議使用低分子肝素治療，時(shí)間不短于2 周[22]。抗凝治療期間，需要注意觀察患者皮膚狀況和引流性狀，警惕出血傾向，精準(zhǔn)抗凝。

3.3 集束化護(hù)理在老年胰十二指腸切除術(shù)后患者中實(shí)施具有安全性

本研究結(jié)果顯示，觀察組沒(méi)有增加術(shù)后胰瘺、腹腔出血、腹腔感染等手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)死亡率的發(fā)生（P＞0.05），與其他相關(guān)研究結(jié)果相似[23]。通過(guò)指導(dǎo)、協(xié)助患者翻身、咳嗽、咳痰，以及評(píng)估肺部情況和痰液性質(zhì)，給予個(gè)體化的管理，觀察組沒(méi)有增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。證明采用了新的集束化護(hù)理，沒(méi)有影響患者的安全，值得臨床推廣。但是本研究也存在一定不足，雖然采用了傾向性配比研究，消除了年齡、性別、BMI、病理類(lèi)型等偏倚，但是兩組患者采用的類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的方法，而集束化護(hù)理措施作為患者術(shù)后恢復(fù)的其中一個(gè)環(huán)節(jié)，也不能除外有治療理念、術(shù)者、手術(shù)技巧、并發(fā)癥管理等混雜因素的影響，基于加速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施在老年胰十二指腸術(shù)后中的應(yīng)用價(jià)值，尚需要進(jìn)一步前瞻性對(duì)照研究驗(yàn)證。

4 小結(jié)

基于ERAS 理念的集束化護(hù)理措施有助于促進(jìn)老年胰十二指腸術(shù)后患者的胃腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后胃癱和下肢靜脈血栓的發(fā)生率，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究尚存在一定的局限性。本研究只是對(duì)已開(kāi)發(fā)的ERAS 方案對(duì)老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的效果評(píng)價(jià)，驗(yàn)證了干預(yù)方案的可行性、可操作性、科學(xué)性。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì)方法，增加隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證ERAS 方案對(duì)老年胰十二指腸切除術(shù)后患者的可行性。