王 聰,房延儒,王興義,楊立山

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科,銀川 750004)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,常發(fā)生于下肢[1]。DVT的主要不良后果是肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征,可以明顯影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡[2]。多發(fā)傷是指機(jī)體在機(jī)械致傷因素作用下,≥2個解剖部位遭受損傷,其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體[3]。DVT是多發(fā)傷后的常見并發(fā)癥,年齡>60歲的患者DVT發(fā)病率為58.82%,遠(yuǎn)高于年齡<60歲患者的35.61%[4]。下肢DVT早期癥狀主要是肢體腫脹、疼痛,無法與骨折導(dǎo)致的肢體腫痛癥狀有效辨別,這為DVT的早期診斷增加了難度[5]。因此,本研究通過回顧性分析老年多發(fā)傷患者的病歷資料,探究老年多發(fā)傷患者下肢DVT發(fā)生的危險因素,為老年多發(fā)傷患者下肢DVT的早期預(yù)防和篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析,收集2021年1月至2023年1月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的332例老年多發(fā)傷患者病例資料,其中男245例,年齡65～90歲;女87例,年齡65～87歲。

根據(jù)是否發(fā)生下肢DVT分為血栓組(153例)和非血栓組(179例)。DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[1]》診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院時不存在下肢DVT;(3)受傷24 h內(nèi)入院;(4)年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有惡性腫瘤、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病等;(2)處于妊娠期;(3)入院時下肢血管超聲示下肢DVT或者患有陳舊性血栓;(4)入院前3個月內(nèi)使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓治療;(5)病例資料不全者。

1.2 方法

收集患者年齡,性別,是否存在高血壓、冠心病,損傷部位(是否存在顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷、骨盆骨折、上肢骨折、下肢骨折),損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score,ISS),致傷因素(交通傷、墜落傷、重物砸傷、其他傷),是否存在中心靜脈留置導(dǎo)管、臥床時間>72 h,入院24 h內(nèi)的血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比例(INR)及血清葡萄糖(GIU)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析,并繪制ROC曲線。采用約登指數(shù)計算最佳截斷值、靈敏度及特異度。

2 結(jié) 果

2.1 老年多發(fā)傷患者下肢DVT單因素分析結(jié)果

兩組患者在有無顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷、骨盆骨折、下肢骨折、其他傷、臥床時間>72 h、中心靜脈置管,年齡、ISS評分、PLT、PT、D-D、FIB、INR和血糖水平等方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 血栓組與非血栓組相關(guān)資料比較

2.2 老年多發(fā)傷患者下肢DVT多因素logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析,自變量賦值表見表2。結(jié)果顯示,骨盆骨折、下肢骨折、ISS評分及D-D水平是老年多發(fā)傷患者發(fā)生下肢DVT的危險因素,見表3。

表2 自變量賦值

表3 老年多發(fā)傷患者并發(fā)下肢DVT的多因素logistic回歸分析參數(shù)

2.3 老年多發(fā)傷患者下肢DVT早期診斷效果評估

下肢骨折、骨盆骨折、臥床時間>72 h、ISS評分及血清D-D水平的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.595、0.607、0.713、0.844、0.807。約登指數(shù)計算最佳截斷值、靈敏度及特異度,ISS評分最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為17.50分、76.5%、74.9%;D-D最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為12.38 g/mL、70.6%、77.1%。5項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測時的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為79.1%、91.6%、0.706,均高于單項指標(biāo)預(yù)測,AUC最大為0.895,見表4、圖1。

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合早期診斷老年多發(fā)傷患者下肢DVT的ROC曲線

表4 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合早期診斷老年多發(fā)傷患者下肢DVT的ROC曲線分析

3 討 論

多發(fā)傷被認(rèn)為是超越單純解剖損傷的一種疾病,代表了患者面臨并發(fā)癥和生理惡化的風(fēng)險[6]。隨著我國老齡化加劇,老年人中與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡例數(shù)也在逐年增加[7]。有研究表明,多發(fā)傷患者的致死率與年齡和損傷嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)[8]。DVT和肺血栓形成是公認(rèn)的創(chuàng)傷患者重要并發(fā)癥[9],即使采取預(yù)防措施,多發(fā)傷患者DVT的風(fēng)險仍然較高[10]。因此,本研究分析老年多發(fā)傷患者發(fā)生下肢DVT的危險因素,對早期有效預(yù)防、救治老年多發(fā)傷患者非常重要。

本研究共納入332例老年多發(fā)傷患者,其中下肢深靜脈血栓發(fā)生率為46.1%(153/332),這與已有研究中多發(fā)傷患者下肢DVT發(fā)生率基本一致[11-12]。單因素及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,骨盆骨折、下肢骨折、ISS評分及D-D水平是老年多發(fā)傷患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險因素。本研究中患者多為交通事故、高空墜落等高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致,所以患者的內(nèi)膜損傷、血液瘀滯和凝血障礙通常更為嚴(yán)重[13]。同時,骨盆或下肢骨折失血性休克后的液體復(fù)蘇、低灌注和缺血-再灌注損傷可能會使病情更加嚴(yán)重,導(dǎo)致骨盆或下肢骨折成為多發(fā)傷患者下肢DVT的獨(dú)立危險因素[14]。本研究中,兩組在有無顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷,以及年齡等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但在多因素分析中這些因素為非獨(dú)立危險因素。有多中心隨機(jī)對照試驗表明,大約每5例腦損傷患者中就有1例發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE),其中約1/3發(fā)生在前3 d[15]。MEIZOSO等[16]對1 233例患者進(jìn)行回顧性隊列研究,發(fā)現(xiàn)骨盆骨折及年齡可獨(dú)立預(yù)測創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險。另有研究結(jié)果顯示,年齡>60歲、存在脊柱損傷是多發(fā)傷DVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素[4]。脊柱損傷是發(fā)生深靜脈血栓的高危因素[17-18],其發(fā)病率>80%[19],這與本研究結(jié)果并不一致。在本研究中,下肢骨折及骨盆骨折預(yù)測老年多發(fā)傷患者下肢DVT的AUC分別為0.595、0.607,表明其在預(yù)測老年多發(fā)傷患者下肢DVT風(fēng)險方面準(zhǔn)確度較差。YUMOTO等[11]研究表明,較高的ISS評分和下肢骨折是多發(fā)傷患者發(fā)生DVT的重要風(fēng)險因素。ISS評分是臨床上評估傷情嚴(yán)重程度的常用方法,其分?jǐn)?shù)與傷情程度呈正相關(guān)[20]。D-D是診斷DVT常用的臨床指標(biāo),損傷后第10天以D-D水平15.2 g/mL作為截斷值可以準(zhǔn)確預(yù)測DVT[21]。而在本研究中,ISS評分及D-D水平作為預(yù)測老年多發(fā)傷患者下肢DVT診斷工具的AUC分別為0.844、0.807,預(yù)測的準(zhǔn)確度較高。ISS評分最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為17.50分、76.5%、74.9%;D-D水平最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為12.38 g/mL、70.6%、77.1%。本研究還發(fā)現(xiàn),臥床時間>72 h是老年多發(fā)傷患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險因素,其AUC為0.713,表明預(yù)測準(zhǔn)確度并不突出。長期臥床時患者下肢活動量減少,肌肉泵功能減弱,靜脈血流速降低,進(jìn)而誘發(fā)下肢DVT[22]。上述指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測時的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為79.1%、91.6%、0.706,均高于單項指標(biāo)預(yù)測,AUC最大為0.895,表明聯(lián)合預(yù)測相較于單一因素預(yù)測的診斷價值更高。

目前,人們已普遍認(rèn)識到患者在住院期間及早開始抗血栓預(yù)防的必要性,并對遭受重大創(chuàng)傷的患者進(jìn)行機(jī)械或藥物預(yù)防,以防止DVT和VTE的發(fā)展[9,23]。在臨床工作中,對于老年多發(fā)傷、長期臥床的患者,病情允許時護(hù)理人員應(yīng)抬高患者下肢30°,擺放功能位,促進(jìn)下肢血液回流,預(yù)防血液淤滯,預(yù)防下肢DVT發(fā)生[24]。對于有下肢DVT的高危人群,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),從飲食、生活、活動等方面對患者進(jìn)行干預(yù)。抗凝藥物(如低分子肝素)可用于治療患者,通過改善血液高凝狀態(tài)和血液循環(huán)來降低血栓形成的風(fēng)險[25-26]。

本研究仍存在不足,例如作為單中心回顧性研究存在一定的選擇偏倚,需要納入更大樣本量或多中心研究進(jìn)一步證實;存在納入自標(biāo)量因素較少,對研究結(jié)果存在一定影響。

綜上所述,下肢骨折、骨盆骨折、臥床時間>72 h、ISS評分及血清D-D是老年多發(fā)傷患者下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素,ISS評分及血清D-D在預(yù)測老年多發(fā)傷患者的下肢DVT方面準(zhǔn)確度較高,5項聯(lián)合預(yù)測的診斷價值高于各項指標(biāo)單一診斷價值。