杜鋒蔚 孫彩虹 李夢靜 羅皓蔚

外周血干細胞移植術(shù)(peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT)是通過大劑量化療、放療聯(lián)合免疫抑制劑預(yù)處理達到清髓效果后,再將自己或他人的造血干細胞移植到患者體內(nèi),重建患者造血和免疫系統(tǒng)的一種治療方法[1-2],是目前治療多種血液系統(tǒng)惡性疾病的最佳療法之一。高強度的預(yù)處理方案會造成嚴(yán)重的黏膜屏障損傷,從而導(dǎo)致口腔黏膜炎?？谇火つぱ资峭庵苎杉毎浦不颊咦钊菀装l(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率可高達90%～100%[3]?？谇火つぱ讜够颊叱霈F(xiàn)言語困難和吞咽困難,引發(fā)劇烈的疼痛,從而減少治療劑量,甚至?xí)和Ｖ委?所以,早期積極地預(yù)防和處理口腔黏膜炎至關(guān)重要[4]。冷療(以口含冰塊為主)能降低抗腫瘤藥物治療所致的口腔黏膜炎發(fā)生率,減輕疼痛程度[3]。但口含冰塊存在口腔受冷不均勻、冰塊劃傷皮膚等問題,本研究探討了零度冰水冷療在預(yù)防外周血干細胞移植患者口腔黏膜炎中的應(yīng)用效果,以期為今后外周血干細胞移植患者口腔黏膜炎的預(yù)防護理提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月-2021年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受外周血干細胞移植的77例患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為血液病(包括急性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征);(2)年齡≥18歲;(3)首次接受外周血干細胞移植;(4)患者自愿參加,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)移植前患者口腔黏膜有破損或伴有口腔感染、潰瘍;(2)牙齒對冷敏感;(3)使用奧沙利鉑治療。將2020年12月-2021年3月收治的39例外周血干細胞移植患者設(shè)為對照組,2021年4月-8月收治的38例外周血干細胞移植患者設(shè)為觀察組。 2組年齡、性別、診斷、預(yù)處理方案等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1),具有可比性。本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(浙大一院倫審2022研第314號-快)。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

在患者外周血干細胞移植期間給予常規(guī)的口腔黏膜炎預(yù)防護理。責(zé)任護士每日對患者口腔黏膜情況、疼痛程度予以仔細觀察、認真評估并實時記錄,晨間、飯后及睡前予口腔棉棒刷牙清洗,三餐前使用0.9%氯化鈉溶液含漱2 min, 進食后讓患者用復(fù)方碳酸氫鈉漱口水含漱2 min。 使用甲氨蝶呤注射液后按醫(yī)囑給予亞葉酸鈣含漱液進行漱口。指導(dǎo)患者使用正確的含漱方法[5]。對于已發(fā)生口腔黏膜炎者,予復(fù)方碘甘油外涂口腔破潰處,康復(fù)新液含漱。發(fā)生口腔黏膜白斑者,給予制霉菌素甘油外涂。數(shù)字疼痛評分量表(numerical rating scale,NRS)[6]評分≥3分的患者,給予0.5%的利多卡因注射液含漱[7],并使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠局部涂敷。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予患者零度冰水冷療。化療前1天,護士提前將500 mL滅菌注射用水放在冰箱冷凍層冷凍12 h以上。化療當(dāng)天,責(zé)任護士晨間把冷凍的滅菌注射用水取出放于室溫下,10 min后待冷凍滅菌注射用水少量融化,套上鋁箔保溫袋延緩融化速度,以確保有可持續(xù)取用的零度滅菌注射用水?；颊咻斪⒋髣┝炕熕幥?0 min開始含漱零度冰水,根據(jù)患者耐受程度,含漱2～3 min,間隔20～30 min,再次含漱,直至化療藥物輸注結(jié)束后 30 min。化療后第2天,用2～6 ℃滅菌注射用水于餐前含漱2～3 min。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 口腔黏膜炎程度

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的口腔黏膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:0級, 無癥狀;1級,口腔黏膜出現(xiàn)紅斑,伴有疼痛,但不影響進食;2級,口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍,仍能進食固體食物;3級,口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍,不能進食固體食物;4級,潰瘍?nèi)诤铣善?有壞死,不能進食?！?級,即為發(fā)生口腔黏膜炎,1～2級為輕度口腔黏膜炎,3～4級為重度口腔黏膜炎。連續(xù)觀察14 d,將該周期內(nèi)發(fā)生的最嚴(yán)重口腔黏膜炎等級計入統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。

1.3.2 口腔疼痛

采用NRS[6]評估2組口腔疼痛程度。該評分表采用數(shù)字0～10描述疼痛強度,數(shù)字越大,則疼痛程度越嚴(yán)重。0分為無痛,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛,10分表示劇痛?；颊吒鶕?jù)自身主觀感受,選擇最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。本研究用患者整個評估期間疼痛最高分值進行比較。

1.4 資料收集方法

從化療當(dāng)日開始直至外周血干細胞回輸(共14 d),移植專崗護士每日評估并記錄患者口腔黏膜炎程度以及疼痛評分。評估過程中對口腔黏膜炎程度有異議時請護士長進行再次評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較

2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組重度口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組口腔疼痛評分比較

對照組口腔疼痛評分為(1.75±0.47)分,觀察組口腔疼痛評分為(1.71±0.46)分,2組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.372 ,P=0.711)。

3 討論

3.1 零度冰水冷療可降低外周血干細胞移植患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率

本研究顯示,觀察組重度口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組,說明零度冰水冷療方法可降低外周血干細胞移植患者嚴(yán)重口腔黏膜炎發(fā)生率,與Wang等[9]和裴露斯等[10]研究一致。冷凍療法是抗腫瘤藥物治療所致口腔黏膜炎的有效預(yù)防方法[11],可通過降低化療期間組織的溫度,減少口腔黏膜對毒性藥物的暴露,從而降低口腔黏膜的細胞毒性和口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度[12]。且冷凍療法對于接受造血干細胞移植的患者而言,是一種易于應(yīng)用且具有成本效益的口腔黏膜炎預(yù)防方法,本研究選用零度滅菌注射用水用于口腔冷療,制作簡單、價格低廉,且口腔受冷均勻,無劃傷口腔皮膚風(fēng)險。但本研究結(jié)果也顯示,2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c冷療雖使口腔溫度下降,末梢血管收縮,血流速度減慢,降低了口腔黏膜局部藥物分布的濃度,減弱了藥物對細胞的毒性作用,但無法完全中和藥物的毒性作用有關(guān),故而口腔黏膜炎發(fā)生不可避免,但可以減輕程度。

3.2 零度冰水冷療對減輕外周血干細胞移植患者口腔黏膜疼痛影響不顯著

冷凍治療是利用低于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面, 通過神經(jīng)傳導(dǎo)降低局部組織溫度, 可減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴散。但本研究結(jié)果顯示,2組口腔黏膜疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與類似研究[13]不一致?？赡芘c本研究中患者出現(xiàn)早期疼痛時即給予了利多卡因含漱液等積極處理有關(guān),故而對照組與觀察組疼痛評分差異不顯著。

綜上所述,零度冰水冷療可降低外周血干細胞移植患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率,但在降低口腔黏膜炎發(fā)生率及緩解疼痛方面作用不顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)主訴疼痛的患者中,90%疼痛部分位于咽喉部,造成患者吞咽困難,這是后續(xù)需要深入研究與解決的問題。此外,重度口腔黏膜炎患者往往伴隨味覺異常,尚不明確冷療在味覺異?；颊咧械淖饔?后續(xù)可深入展開相關(guān)研究。