馬彤妹 山東省戴莊醫(yī)院

引言

醫(yī)保支付不但是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)保管理改革當中的重要方面，同時還是對醫(yī)療服務(wù)行為進行調(diào)節(jié)、對醫(yī)療資源配置進行引導的重要內(nèi)容。近年來，為使廣大群眾在日益增長的醫(yī)療需求和緩慢增長的醫(yī)療基金間的矛盾得到緩解，政府部門實施了支付方式改革，這不但可以確保群眾得到良好的醫(yī)藥服務(wù)，還是促進醫(yī)?；鹗褂眯侍岣叩年P(guān)鍵機制。在國家醫(yī)保局頒發(fā)的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》中明確提出，到2024 年底，我國全部統(tǒng)籌地區(qū)都要依照疾病診斷有關(guān)分組（DRG）或病種分值（DIP）的方式開展支付方式改革，至2025 年底，兩種支付方式要在與條件相符合的所有住院服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)中實施全覆蓋。[2]按病組付費模式下，患者使用的檢查費用、藥品和醫(yī)療耗材都將納到醫(yī)療機構(gòu)所提供的診療服務(wù)支出成本當中，很多醫(yī)療機構(gòu)都未能全面和深刻地理解。在這樣的背景下，各醫(yī)療機構(gòu)如何對DRG 或DIP 支付方式改革進行全面推動，減少治療成本，促進醫(yī)療資源利用率的提高，對于其高質(zhì)量發(fā)展具有重要的意義和價值。

一、按病組付費視角下醫(yī)院財務(wù)管理面臨的問題

按病組付費方式的改革，其核心不單單是要對醫(yī)保支付方式進行改革，其本質(zhì)的目標是要促進我國醫(yī)療體制的創(chuàng)新與改革。按病組付費方式背景下，醫(yī)院財務(wù)管理也面臨著一些前所未有的重要問題。

（一）增加了醫(yī)院流動資金方面的壓力

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，按病組付費模式給醫(yī)院的管理以及實際運行都帶來較大的壓力，特別是醫(yī)保部門將藥品加成、醫(yī)用耗材加成取消以后，醫(yī)療服務(wù)的價格總體呈現(xiàn)出顯著的降低，有效遏制了醫(yī)療服務(wù)項目以及檢測收入過度增加的問題。而隨著我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率的提高，跨地區(qū)醫(yī)療結(jié)算普遍增多，不但需要醫(yī)保部門較長的審核時間，還需要醫(yī)院墊付更多的資金。同時，隨著醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)督力度的加大，醫(yī)院因為違規(guī)行為而被執(zhí)行的資金額度增多，導致醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力越來越大。另外，按病組付費方式還導致醫(yī)療保險無法完全支付醫(yī)院的部分特定醫(yī)療行為，而使醫(yī)院的資金流動壓力增加。[3]

（二）增加了醫(yī)療服務(wù)行為優(yōu)化方面的支出

按病組付費模式下，需要醫(yī)院加權(quán)分析具體的醫(yī)療服務(wù)行為，這對于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為等規(guī)范化方面提出了更高的要求。以往醫(yī)療保險依照項目支付，當醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)以后，醫(yī)保部門要結(jié)合患者的身份及醫(yī)院的等級，依據(jù)相應(yīng)的比例對患者的部分醫(yī)療費用進行報銷，而其他的部分則需要患者自行支付。盡管這樣的支付方式較為快捷，但因為醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)行為方面缺少足夠的成本控制意識，很容易造成醫(yī)療資源出現(xiàn)過度浪費的問題，甚至造成醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平降低。而按病組付費模式下，應(yīng)保證同病同醫(yī)同費，就必須規(guī)范醫(yī)院相同病組中醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，這就需要醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)行為方面增加精力和資金方面的投入。

（三）增加了信息化建設(shè)方面的支出

醫(yī)療服務(wù)行為后是否及時將翔實的數(shù)據(jù)進行上報，會直接影響醫(yī)療保險的核算與分配補償?shù)臅r效性。如果醫(yī)療保險基金未能及時撥付，就無法對醫(yī)院提供的具體醫(yī)療行為進行償還，進而影響醫(yī)院的現(xiàn)金流，并對醫(yī)院的運營產(chǎn)生直接影響。按病組付費方式對治療與診斷數(shù)據(jù)較為依賴，而要在提供病種首頁的前提下，對病種成本進行計算、實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的結(jié)合、對現(xiàn)有成本核算模式進行優(yōu)化和完善等都要借助現(xiàn)代技術(shù)信息系統(tǒng)，這就要求醫(yī)院必須加大信息化建設(shè)方面的力度，從而確保精準、及時地開展醫(yī)療費用的成本核算。[4]

（四）對成本核算準確度方面提出了更高的要求

按病組付費模式下，醫(yī)院要對病情治療的實際成本進行精準核算，這就需要醫(yī)院對以往成本核算不全面詳細的狀態(tài)進行改善，基于每個科室的成本核算以及本地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展情況、醫(yī)療水平、患者狀況等多方面的因素，合理、科學地對間接成本做出分配，將疾病治療成本精準地核算出來，否則就會讓按病組付費方式陷入不良的境地。

（五）對醫(yī)院成本控制能力方面提出了更高的要求

以往按項目付費模式下，醫(yī)院的資源配置狀況直接影響著醫(yī)院的成本控制情況。為了提高經(jīng)濟效益，醫(yī)院會盡可能地為所有患者都提供醫(yī)療資源，而政府部門則根據(jù)有關(guān)政策要求和相應(yīng)的比例對患者的醫(yī)療資金進行支付，剩下部分則由患者個人進行承擔，導致患者承擔較重的醫(yī)療費用，而政府部門因為對醫(yī)院的治療行為缺少有效的監(jiān)管，導致基金使用上很難進行控制，而造成醫(yī)院在成本控制上非常粗放，陷入多做多得、少做少得的不良循環(huán)當中。[5]

二、按病組付費視角下醫(yī)院財務(wù)管理能力提升的策略

（一）對資金支出的比例進行調(diào)整

醫(yī)院全方面運營必須依靠資金的支持，按病組付費支付方式的實施，從收入方面限制了醫(yī)院的盈利，導致醫(yī)院無法繼續(xù)把醫(yī)藥耗材方面的收益作為營收的支柱，而醫(yī)療服務(wù)收入的地位開始逐漸凸顯，然而在按病組付費支付模式下的醫(yī)療服務(wù)收入也逐漸減少。為此，對于醫(yī)院來說，要保障自身能夠持續(xù)發(fā)展，就必須對以往的資金支出模式進行優(yōu)化和調(diào)整，最大效率對資金進行使用。

1.通過減少藥品耗材方面的支出來降低醫(yī)院的運行成本

按病組付費模式下，醫(yī)用藥品耗材方面的支出都納入醫(yī)院的支付成本體系當中，面對藥品耗材加成的取消以及支付方式的改革等政策“組合拳”的實施，藥品耗材收入在醫(yī)院的總體收入中所占比例越來越小。為了讓資金的運行壓力減輕，對于醫(yī)院來說，就要縮減之前較高的藥品耗材支出，并在保障足夠藥品耗材儲存量的基礎(chǔ)上，把資金向醫(yī)療服務(wù)方面傾斜。一方面，醫(yī)院可對應(yīng)收應(yīng)付款的錯配期適當利用，或是利用藥品耗材采購周期增加、帶量采購藥品耗材占比提高等舉措將資金盤活，降低資金運行的風險，保障資金能夠穩(wěn)定運行。另一方面，醫(yī)院可以在廠家直接購買藥品耗材，把廠家生產(chǎn)的新耗材和藥品直接供給到醫(yī)護當中，將銷售、運輸以及庫存等層層管理縮減，從而使醫(yī)院的運行成本降低。[6]

2.加大新技術(shù)的推廣和使用來消除醫(yī)?？傤~控費的消極影響

按病組付費模式下，醫(yī)療手術(shù)的難度會直接影響費用的結(jié)算，不管是在診療的效果上，抑或是診療收入方面，新技術(shù)都具有明顯的優(yōu)勢。為此，對于醫(yī)院來說，應(yīng)將資金傾向到新技術(shù)的引進、研發(fā)以及推廣上，從而通過特色優(yōu)勢項目的打造，吸引更多的患者，進而拓寬營收空間，提高醫(yī)療收入。故而，醫(yī)院應(yīng)該重視本院醫(yī)師的引進和培養(yǎng)，對醫(yī)師進行鼓勵，使其可以對新技術(shù)進行學習和使用，并把新技術(shù)列為按病組收費的病種范圍當中，使與按項目付費適用的病種數(shù)量進一步減少，從而消除醫(yī)?？傤~控費給醫(yī)院持續(xù)發(fā)展帶來的負面影響。

3.通過診療成本的降低來強化醫(yī)院成本管理

按病組付費模式下，要使其在控制診療成本和管理臨床質(zhì)量等方面的功能得到充分發(fā)揮，就要重視將按病組付費模式和臨床進行結(jié)合，細化診療成本項目，探尋成本降低的有效方案，從而保證診療效果和成本控制間的動態(tài)平衡。為此，對于醫(yī)院來說，首先，應(yīng)該構(gòu)建完善的成本管控體系，派專門人員對病例成本進行核算。其次，要重視專門人員的相關(guān)培訓，促進其專業(yè)素質(zhì)的提高，并通過對成本進行定期分析，及時發(fā)現(xiàn)診療服務(wù)當中存在的問題。再次，要重視病組付費模式下病組病例組合指數(shù)和成本管控的結(jié)合，使兩者更好地適應(yīng)，對醫(yī)院診療水平的穩(wěn)步提高進行引導，使按病組付費模式在醫(yī)院核心競爭力提升方面的作用得以充分發(fā)揮。最后，要在確?；颊邫?quán)益的前提下，對住院患者的所用耗材、藥品、診療方法以及入院病情等做出實時的更新，對醫(yī)院成本管理工作進行強化。[7]

（二）強化信息化建設(shè)

信息化是按病組付費模式得以實施的基礎(chǔ)，為此要在按病組付費支付模式下提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平，就必須重視醫(yī)院的信息化建設(shè)。

1.重視按病組付費方式下病例品質(zhì)的提高

首先，醫(yī)院應(yīng)該對按病組付費的病例信息庫進行積極創(chuàng)建，完善患者的電子病歷，同時結(jié)合患者的相關(guān)信息將各種記錄做好，并強化數(shù)據(jù)分析，及時找到按病組付費方式實施存在的漏洞。其次，為了避免病例信息錯誤給各項工作正常開展和醫(yī)院經(jīng)濟損失帶來的負面影響。一方面，醫(yī)院要強化病例信息數(shù)據(jù)的監(jiān)督，督促醫(yī)師病案信息填寫的規(guī)范性，確保病案的真實性與全面性。另一方面，病例審核部門應(yīng)該積極作為，建立病例抽查與審核機制，定期或不定期對所上傳的病例進行審核，從而及時發(fā)現(xiàn)其中存在的錯誤數(shù)據(jù)，并督促修改，進而促進醫(yī)院整體病例品質(zhì)的提高，為按組付費支付方式的有效開展打下良好的基礎(chǔ)。

2.強化信息平臺建設(shè)

完善的信息處理和集成平臺，能夠有效對接財務(wù)和業(yè)務(wù)信息，通過科學和集成化管理相關(guān)信息，能夠推動業(yè)務(wù)信息更為精準，促進財務(wù)信息質(zhì)量的提高，更好地對醫(yī)療活動進行實時監(jiān)管，從而促進財務(wù)管理效率的最大程度提升。假如醫(yī)療機構(gòu)在正常的運行當中存在例均權(quán)重沒有超過本地區(qū)的理論平均水平，就可以利用信息系統(tǒng)對病例中是否存在漏填、錯填問題進行檢查，對影響疾病分組的相關(guān)錯誤數(shù)據(jù)進行糾正，幫助醫(yī)院獲得與按組付費方式匹配的資金收入。另外，同種治療方式的疾病本應(yīng)劃歸在同一組中，但假如這組數(shù)據(jù)存在較大的收費差異，且未呈現(xiàn)出同樣的屬性，就可以判定該病組的分組存在不合理的問題，應(yīng)向政府部門進行及時報告，對病組分組辦法進行調(diào)整。同時，通過對主要疾病的構(gòu)成與平均成本進行計算，能夠?qū)Ρ据爡^(qū)中同級醫(yī)院的信息做出相應(yīng)的對比，從而找到本院同組疾病診療中存在的問題。假如某一種疾病的數(shù)據(jù)高于本地區(qū)其他醫(yī)院的平均水平，且該疾病在本地不具有顯著的難度與技術(shù)優(yōu)勢，就表示醫(yī)院在該疾病的治療方面具有顯著的缺陷，應(yīng)對診療服務(wù)中存在的不足進行及時的改正，并找到成本控制中存在的漏洞，從而更好地與按組付費支付方式相適應(yīng)。[8]

（三）對醫(yī)院資源配置進行優(yōu)化

按項目付費方式下，醫(yī)院醫(yī)療工作的開展以及成本核算都較為粗放，醫(yī)療費用大部分都以快速增長的狀態(tài)呈現(xiàn)。而按組付費模式下，醫(yī)院則要依照分組對有關(guān)數(shù)據(jù)成本進行核算，構(gòu)建相同病種的臨床路徑，不斷優(yōu)化疾病治療的過程，從而獲得有關(guān)疾病的按組付費支付金額。按組付費模式，其核心是根據(jù)臨床過程中資源消耗相近、同質(zhì)的不同的病例進行歸類，這可以很好地體現(xiàn)出醫(yī)院服務(wù)績效與服務(wù)質(zhì)量間的差異。所以，按組付費方式能夠讓醫(yī)院更好地了解哪些病癥盈利和賠錢，自身的優(yōu)劣勢有哪些，從而在按組付費模式下利用資源配置的優(yōu)化，更好地對成本進行控制。[9]

1.向高倍病組傾斜

在實施按組付費支付方式時，政府部門主要采取的是對費率進行分級設(shè)定的模式，同時也對醫(yī)院收費標準間存在的差異、?？漆t(yī)院在特殊治療方面存在的差異以及歷史治療結(jié)算數(shù)據(jù)方面存在的差異等方面進行了充分考慮，因此就有意識地將病組分成了低倍病組與高倍病組兩個方面，兩者在醫(yī)保資金支付方面具有很大的差別。相同的治療方法，假如所應(yīng)用的技術(shù)手段不同，一次性治療的住院費用就會產(chǎn)生數(shù)倍乃至幾十倍的差別。而按組付費支付模式下，盡管高倍病組的總體支出會很高，然而從總體收入來看則會受到相應(yīng)的青睞，這即表示假如醫(yī)院使用了較低的成本將高倍病組病例完成，就會獲得高于低倍病組的盈利空間。因為低倍病組在技術(shù)難度上不高，各醫(yī)院就會產(chǎn)生較為激烈的競爭，假如醫(yī)院在長時間內(nèi)都僅診療低倍病組病例，其盈利空間也必然會因為時間的推移而越來越小。

2.向盈利和優(yōu)勢病組轉(zhuǎn)移

按組付費支付方式模式下，要求醫(yī)院針對不同的病組開展差異化的運營策略。對此，首先，醫(yī)院要在確保醫(yī)療品質(zhì)的基礎(chǔ)上，將劣質(zhì)病組中所存在的虧損點找出來，通過醫(yī)療方式的調(diào)整和診療支出的減少，將劣勢轉(zhuǎn)變?yōu)闈摿Γ⒃诖嘶A(chǔ)上不斷向優(yōu)勢轉(zhuǎn)化，力爭獲得更多結(jié)余。其次，醫(yī)院可以將病例數(shù)量減少，盡可能地避免實施虧錢的治療行為。最后，醫(yī)院可以將優(yōu)勢病組的結(jié)余空間加大和繼續(xù)保持，通過優(yōu)勢病組吸引更多的相關(guān)病患到本院治療，增加結(jié)余。[10]

結(jié)語

總之，按病組付費模式下，醫(yī)院財務(wù)管理要與其相適應(yīng)，就必須正視現(xiàn)實運行管理中存在的問題，采取相應(yīng)的策略進行優(yōu)化和調(diào)整，從而在促進財務(wù)管理能力提升的同時，推動醫(yī)院的穩(wěn)定健康和持續(xù)發(fā)展。