劉潔蘭 江蘇省中醫(yī)院

引言

2009 年國務(wù)院逐步試點和推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，實施方案中提到推進基本醫(yī)療保障，初步建立國家基本藥物制度，實施多年的以藥補醫(yī)制度逐步退出歷史舞臺。2018 年國家逐步推動了DRG 付費工作的啟動，擠壓了醫(yī)療服務(wù)中的盈利水分，直接影響了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和比例。藥品及耗材不再為公立醫(yī)院創(chuàng)造利潤的關(guān)鍵點，成了公立醫(yī)院重要的成本控制環(huán)節(jié)。

公立醫(yī)院具有公益屬性，屬于公共資源，是當前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要機構(gòu)，而藥品是公立醫(yī)院日常醫(yī)療服務(wù)過程中的關(guān)鍵醫(yī)療資源，屬于重要的醫(yī)療消耗品，也是零成本加成的生產(chǎn)資源。藥品在醫(yī)院的成本費用中占比高，且藥品用于病人直接使用，存在不易保管、易失效、有毒副作用等特殊性，醫(yī)院圍繞藥品的預(yù)算、采購、儲存、領(lǐng)用、消耗等全過程進行管理，需要消耗大量的人力和物力，藥品的成本控制直接影響著公立醫(yī)院的運營。

一、藥品精細化管理具有時代性

當前，公立醫(yī)院占據(jù)了我國醫(yī)療事業(yè)單位的主體，肩負著向現(xiàn)代化醫(yī)院過渡的使命，公立醫(yī)院要對標現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，因此藥品精細化管理具有了時代性。藥品精細化管理作為一種科學高效的管理手段，它以降低庫存、降低采購成本、實現(xiàn)藥品最大價值為目標，指導著醫(yī)院的藥品流通環(huán)節(jié)和成本控制的全過程管理。

國家不斷推動公立醫(yī)院的藥品成本控制管理，不斷加大成本管控監(jiān)督管理力度，也在不斷總結(jié)經(jīng)驗以找到更適合我國國情的藥品付費政策。在關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計成本控制政策推行中，要求藥品的采購方式符合實際醫(yī)療業(yè)務(wù)的需求，并提出了藥品的安全庫存量的要求，逐步實施藥品的定額儲存管理，為此需要制定藥品供應(yīng)全流程管控及相關(guān)指導制度。在關(guān)于修改事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理的決定中，公立醫(yī)院要定期對實物資產(chǎn)進行盤存和檢查，確保整個流通環(huán)節(jié)中的記賬與實物要求相符。

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法中，公立醫(yī)院應(yīng)該以內(nèi)部控制為基點，有效防范化解風險，提高醫(yī)院各類醫(yī)療資源配置和效率。藥品精細化管理是藥品成本控制的關(guān)鍵，要貫穿于藥品在醫(yī)院的所有流通環(huán)節(jié)中，是一種全過程管理模式，也是未來醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。精細化管理作為一種思路和管理方法，可以促進醫(yī)護人員提高精益管理能力和職業(yè)修養(yǎng)。

二、藥品精細化管理在成本核算中的作用

隨著公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，業(yè)務(wù)量呈持續(xù)增長態(tài)勢，藥品臨床使用數(shù)量和金額不斷增加，藥品成本呈現(xiàn)出快速增長勢頭。藥品品種復(fù)雜、數(shù)量繁多、使用部門廣泛，長期以來的成本控制意識淡薄，存在普遍浪費現(xiàn)象，在藥品零加成政策實施后，考驗了公立醫(yī)院的管理者對風險的控制能力。藥品的精細化管理帶來的收益，提高了公立醫(yī)院投入醫(yī)療資源的效益，在成本核算中具有重要的作用。

醫(yī)院要將管理會計和財務(wù)會計的優(yōu)勢結(jié)合在一起，在藥品流通過程中，既要有財務(wù)會計的精細，也要有管理會計的策略。對于風險存在較大的環(huán)節(jié)，要做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集，規(guī)范采購環(huán)節(jié)，做好庫存管理，記錄藥品消耗，及時歸納涉及藥品的財務(wù)分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的藥品預(yù)算管理提供方案。只有實施科學的成本控制管理制度，公立醫(yī)院才能在積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中，提前發(fā)現(xiàn)問題并及時糾偏。

藥品精細化管理的成本核算，為醫(yī)院在藥品成本控制方面提供了重要的數(shù)據(jù)支撐，找出藥品浪費的環(huán)節(jié)，優(yōu)化藥品在醫(yī)療過程中的精細化管控，提高醫(yī)務(wù)人員的成本控制意識和精益管理的能力。在信息化技術(shù)的加持下，降低藥品消耗量和不必要的浪費，可以更科學高效地制定藥品采購預(yù)算，做好醫(yī)院資金分配，這也提高了公立醫(yī)院的運行效率和經(jīng)濟效益，使醫(yī)院有更多的資源用于提升醫(yī)療服務(wù)能力和整體綜合實力。

三、藥品精細化管理的人才隊伍培養(yǎng)

藥品精細化管理是實現(xiàn)藥品成本控制的關(guān)鍵。藥品零加成后，藥品環(huán)節(jié)不再給公立醫(yī)院帶來可觀的收益，公立醫(yī)院要不斷總結(jié)和改進醫(yī)療服務(wù)，加強醫(yī)護人員藥品精細化管理能力，持續(xù)推進公立醫(yī)院的高效運營和高質(zhì)量發(fā)展。

因此，藥品精細化管理人才隊伍建設(shè)，離不開醫(yī)院對精細化管理理念和成本控制意識的宣傳貫徹力度。為進一步規(guī)范藥品管理，促進藥品科學、規(guī)范、合理使用，切實減輕病人看病就醫(yī)負擔，維護人民群眾的健康權(quán)益，公立醫(yī)院可成立相應(yīng)的藥品管理委員會及下設(shè)常務(wù)管理小組、采購工作小組，承擔藥品管理職能。同時，醫(yī)院應(yīng)建立相關(guān)培訓和考核機制，提高全員成本控制意識，讓每位醫(yī)護人員都能意識到藥品精細化管理的成本控制的意義及對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的作用。培訓和考核需要數(shù)據(jù)支撐，需要各科室全員參與相關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)的收集、整理和匯總，可以通過科室醫(yī)護人員職責進行分解，或者科室指定人員，專項對涉及科室相關(guān)用藥全流程進行跟蹤采集數(shù)據(jù)，將開展藥品精細化管理前和后的數(shù)據(jù)進行比對，讓大家認識到藥品精細化管理對于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的促進作用，輔助相適應(yīng)的績效考核工作開展，以此激勵醫(yī)護人員降低藥品消耗量的動力并付諸行動。

藥品精細化管理還必須加強包含財務(wù)部門及各科室的成本控制人員的培訓，培訓形式不循規(guī)蹈矩，不拘泥于面授形式，可以借鑒已成型的經(jīng)驗和方法，充分利用優(yōu)秀案例的渲染力。在管理委員會、職能部門以及各個科室的良好協(xié)作配合下，保障醫(yī)院達到高質(zhì)量的成本管控效果。

四、藥品精細化管理的預(yù)算管理要求

公立醫(yī)院的藥品采購管理建立在預(yù)算管理基礎(chǔ)上，醫(yī)改之前的公立醫(yī)院制定采購預(yù)算，主要是為了財政撥款的合規(guī)性，實用性不強，有時在藥品的預(yù)算編制環(huán)節(jié)，會出現(xiàn)藥劑管理部門和財務(wù)管理部門推諉扯皮的情形，藥品預(yù)算編制不科學、不全面，藥品采購預(yù)算實施的監(jiān)管就沒有一個全面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐。采購數(shù)量的確定通常以各科室實際領(lǐng)用進行匯總和統(tǒng)計，領(lǐng)用數(shù)量較多的藥品耗材會根據(jù)具體情況增加采購數(shù)量，急用的藥品會緊急采購，這樣也會帶來成本核算不準確，個別藥品在庫房累積，加大了成本考核的不確定性。

嚴格把控藥品采購預(yù)算，實現(xiàn)預(yù)算管理精細化，公立醫(yī)院要在制度上完善相關(guān)科室職能，有效調(diào)動相關(guān)科室合作制定藥品采購預(yù)算。在藥品消耗過程中，及時收集實際消耗信息，整理和完善采購、庫存、消耗相關(guān)的數(shù)據(jù)庫?？茖W制定藥品流程環(huán)節(jié)的管控流程，做好藥品預(yù)算、采購、檢驗、入庫、出庫、消耗的管理，不斷降低采購成本、運輸成本、倉儲成本，做好各科室剩余藥品的保護和二次流通管控。醫(yī)院藥品種類眾多，供應(yīng)商較多，若藥品信息不規(guī)范，會增加內(nèi)部管理難度。要加強藥品目錄管理，在藥品選擇方面，要對質(zhì)量與價格進行平衡，結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保及收費政策，優(yōu)先考慮國產(chǎn)品種、醫(yī)保范圍內(nèi)品種以及陽光采購平臺內(nèi)品種。

財務(wù)部門要密切配合審計部門做好預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督管理工作，要將藥品在公立醫(yī)院內(nèi)部流動的各類數(shù)據(jù)進行歸納分類，充分利用信息化技術(shù)手段，由財務(wù)管理部門主導分析，推論出預(yù)算執(zhí)行的效率，找出執(zhí)行過程出現(xiàn)問題的主觀和客觀原因，及時消除成本控制中的瓶頸和固有思維。實行藥品精細化管理，使采購計劃的制定更具有科學性和預(yù)判性，會降低采購環(huán)節(jié)造成的庫存短缺或積壓的情形，減少了資金被占用的風險，增加了醫(yī)院流動資金的儲備。

五、藥品精細化管理的成本控制方法

藥品的全流程管理要對各科室用藥需求、編制藥品采購計劃、藥品目錄細則、采購過程規(guī)范和廉潔、入庫存儲條件、用藥領(lǐng)用記錄、藥品消耗結(jié)算等環(huán)節(jié)進行深入查找降耗點，定期分析藥品整體儲備構(gòu)成的合理性，藥品目錄的符合性，藥品信息化數(shù)據(jù)的規(guī)范性，合并用藥盈余的管控，供應(yīng)藥品商家服務(wù)的合規(guī)性，臨期藥品的處置，跨部門的溝通協(xié)調(diào)等方面，加大對可控藥品消耗的控制力度，提高對不可控藥品消耗的管理能力。公立醫(yī)院對各科室的每一項業(yè)務(wù)都要進行藥品消耗情況的控制，盡快找出藥品成本控制中的不足，使各科室合理利用醫(yī)療資源，優(yōu)化臨床用藥，減少不必要的藥品損耗。

國家通過績效考核規(guī)范了臨床用藥的范圍，藥品耗材的醫(yī)保名錄規(guī)定了醫(yī)院采購藥品的類別，各科室的醫(yī)療用藥實際需求決定了藥品采購計劃的制定。藥品從計劃申請到臨床消耗過程，會涉及很多部門，跨部門的溝通協(xié)調(diào)離不開數(shù)據(jù)共享和藥品監(jiān)管，信息化技術(shù)成了溝通最有效的橋梁，可以高效地疏通避免信息壁壘造成的藥品積壓，降低資金占用和藥品臨期的毀損風險。成本控制要從財務(wù)部門單一的編制數(shù)據(jù)報表分析，擴充到事前、事中、事后全過程藥品采購、出入庫、消耗等環(huán)節(jié)管控的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

在實際工作中，藥房以各科室實際領(lǐng)用藥品數(shù)量為減少項，但是有些藥品劑量過大，某個患者單次通常無法用完，這類大劑量的藥品就會存在有剩余給其他病人使用的情況，對這部分的回收藥品監(jiān)管不嚴，缺乏標準化的庫房管理，會出現(xiàn)賬實不符的情況，甚至可能出現(xiàn)剩余藥品的非法流出、擾亂藥品市場。因此需要相關(guān)責任人員及時將累積的藥品耗材，通過內(nèi)部專用流程再次入庫。藥房也要積累數(shù)據(jù)，充分考慮科室會產(chǎn)生的剩余藥品品種和數(shù)量，做好再次入庫和再次回用的管理和技術(shù)準備。

很多公立醫(yī)院制定了藥品月度盤點制度和實施辦法，但往往存在盤點不全面、對盤點結(jié)果不分析的情況。對藥品盤點中出現(xiàn)的盤盈情況和盤虧情況，應(yīng)該認真分析產(chǎn)生問題的原因，同時區(qū)分主觀原因或客觀原因，如果是人為惰性或習慣性違規(guī)操作導致，要進行重新業(yè)務(wù)培訓和考核。對藥品庫存定期進行盤點，可以及時掌握藥品的實際庫存和消耗情況，每次盤點都要做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計。可以由相關(guān)部門派出專業(yè)技術(shù)人員聯(lián)合盤點，進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和整理，對盤點結(jié)果與藥房的信息化系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行比對，找出問題形成問題清單，找出藥品內(nèi)部流通環(huán)節(jié)的問題，召開專項會議討論和形成整改對策。

國家通過醫(yī)保政策的激勵措施，促進公立醫(yī)院不斷完善內(nèi)部考核機制，公立醫(yī)院通過建立和實施內(nèi)部績效考核制度，激勵了廣大醫(yī)護人員提高工作積極性和規(guī)范性。醫(yī)院應(yīng)針對藥品精細化管理的目標，進一步優(yōu)化績效考核的指標，找出更適宜的藥品支出、成本控制與績效考核指標的連接。

六、藥品精細化管理的信息化建設(shè)

當前，很多公立醫(yī)院采用的是多個信息系統(tǒng)孤立的運行，各司其職，既不互聯(lián)也不互通，形成了各個項目功能的“信息孤島”，跨部門間的數(shù)據(jù)傳遞依靠人工完成。也有些公立醫(yī)院的信息化系統(tǒng)建設(shè)，由于技術(shù)限制或技術(shù)不成熟，會出現(xiàn)各科室系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)傳遞不通暢，共享基礎(chǔ)數(shù)據(jù)存在主觀或客觀壁壘，不僅使科室醫(yī)護人員不能及時掌握庫存藥品的品類和數(shù)量，還使財務(wù)人員不能及時調(diào)取藥品信息和日常消耗數(shù)據(jù)，藥品的精細化管理無從談起，成本控制的效果也不理想。

公立醫(yī)院要對標現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，就離不開高效、科學的信息化系統(tǒng)軟件的推行。當前信息化技術(shù)不斷更新?lián)Q代，逐步走向成熟，要持續(xù)關(guān)注和實施信息化系統(tǒng)的應(yīng)用與普及，對相關(guān)人員進行宣傳和培訓，使大家真正認識到信息化辦公的便捷、高效和正確率，不斷提高信息化系統(tǒng)應(yīng)用效率，把“機器”能做的工作交給“機器”，把“人”從煩瑣的工作中解放出來，從而更加有利于數(shù)據(jù)的收集，降低“人”的因素在藥品管理過程中的錯誤概率。既可以提高藥品在公立醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)流通的溯源工作，也可以大大降低人員的勞動量。

結(jié)語

公立醫(yī)院在堅持公益性和以病人為中心的同時，應(yīng)兼顧運營質(zhì)量和效率的提升。藥品是醫(yī)院運營的主要成本項目，也是影響醫(yī)療費用的主要因素，控制藥品成本的不合理增長是公立醫(yī)院提高運營管理水平，保障可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。隨著新醫(yī)改的不斷推進，藥品管理改革在逐步推行，當前公立醫(yī)院肩負著現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展目標，實現(xiàn)藥品的精細化管理迫在眉睫，只有通過不斷開展成本控制流程再造，將成本控制意識嵌入到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)中和信息化系統(tǒng)運行中，實現(xiàn)醫(yī)院藥品管理的精細化、規(guī)范化、信息化，合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。