張媛媛 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）

引言

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作主要是指，對一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支結(jié)余、各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、內(nèi)部控制工作、風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行客觀公正的監(jiān)督、分析、評價(jià)、建議的一項(xiàng)管理方式[1]。組織開展好內(nèi)部審計(jì)工作，不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院現(xiàn)存的各類管理漏洞、風(fēng)險(xiǎn)問題，提出整改意見，同時(shí)還可以完善和優(yōu)化好公立醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，對于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。2021 年中央審計(jì)委員會辦公室、審計(jì)署聯(lián)合制定了《“十四五”國家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》，其中明確要求審計(jì)部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改公立醫(yī)院現(xiàn)存的內(nèi)部審計(jì)問題，建立健全長效化的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。對此，公立醫(yī)院應(yīng)該正視并深度分析現(xiàn)階段內(nèi)部審計(jì)中存在的問題，然后采取針對性措施加以治理，以此促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)過程中所面臨的困境

（一）內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量與最終效果會在一定程度上受到內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)健全度、設(shè)置合理性等因素的影響。如果公立醫(yī)院并未結(jié)合本院實(shí)際經(jīng)營情況、階段性戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)、新形勢下產(chǎn)生的新需求等統(tǒng)籌設(shè)置好內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，那么各項(xiàng)內(nèi)部審計(jì)方案、審計(jì)策略等也將無法落實(shí)到位，甚至還有可能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作流于形式[2]。雖然當(dāng)前關(guān)乎公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的法律法規(guī)、審計(jì)準(zhǔn)則、職業(yè)道德規(guī)范等建設(shè)較為完善，但是在內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制上卻存在較多漏洞。這種情況下，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作不僅無法順利推進(jìn)，同時(shí)也難以精準(zhǔn)定位內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的職能，最終導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)無法發(fā)揮好最大化作用。

（二）內(nèi)部審計(jì)模式滯后

近年來，國內(nèi)公共醫(yī)療體系的深化改革及醫(yī)療市場環(huán)境變化都對公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)方法、策略等提出了更新的要求。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院所使用的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)模式并未根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化升級，對于統(tǒng)計(jì)抽樣技術(shù)的應(yīng)用力度不足，審計(jì)人員缺乏審計(jì)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院各部門存在“信息孤島”問題等都制約著內(nèi)部審計(jì)效果與審計(jì)質(zhì)量。除此之外，在信息時(shí)代背景下仍然存在較多公立醫(yī)院尚未推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)工作，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)效率與質(zhì)量一直無法得到有效提升，對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展造成了一定阻礙。

（三）內(nèi)部審計(jì)人員專業(yè)能力有待提升

新形勢下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作不僅要求審計(jì)人員扎實(shí)掌握審計(jì)理論知識、專業(yè)化審計(jì)技能、豐富的審計(jì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等，同時(shí)在法律領(lǐng)域、計(jì)算機(jī)技術(shù)領(lǐng)域、業(yè)務(wù)領(lǐng)域、管理領(lǐng)域中也對審計(jì)人員提出了更高的要求標(biāo)準(zhǔn)。但是現(xiàn)階段我國部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的專業(yè)能力、職業(yè)道德、綜合素養(yǎng)、信息技能等方面仍然存在較大的提升空間[3]。究其原因，主要是由于公立醫(yī)院的審計(jì)人員尚未開展針對性培訓(xùn)工作、績效考核評價(jià)機(jī)制不健全等所引發(fā)的。此外，一些公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員專業(yè)背景多為財(cái)務(wù)，因此在實(shí)際工作中更為注重財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)事務(wù)，無法有效靈活地處理好復(fù)雜、非常規(guī)性的審計(jì)項(xiàng)目。

（四）內(nèi)部審計(jì)覆蓋范疇有限

當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院所設(shè)置的內(nèi)部審計(jì)覆蓋范疇較為局限，經(jīng)常將年度財(cái)務(wù)收支結(jié)余審計(jì)作為核心內(nèi)容，并且傾向于事后審計(jì)監(jiān)督，并未深入到醫(yī)院經(jīng)營管理全過程之中進(jìn)行精細(xì)化審計(jì)[4]。此外，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)對于整體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等環(huán)節(jié)的關(guān)注度不高，無法與新形勢下公立醫(yī)院所提出的高質(zhì)量發(fā)展需求相契合，也無法為公立醫(yī)院上級領(lǐng)導(dǎo)開展決策提供數(shù)據(jù)參考。

（五）內(nèi)部審計(jì)問題整改效果不佳

內(nèi)部審計(jì)整改問題一直是制約著公立醫(yī)院內(nèi)部控制效果的重要因素之一。新形勢下，部分公立醫(yī)院尚未對內(nèi)部審計(jì)工作的整改問題形成正確認(rèn)知。第一，從實(shí)踐層面分析，被審計(jì)部門在審計(jì)完成之后并未及時(shí)對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的各類問題及不足加以分析和整改；第二，公立醫(yī)院對于內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的利用率較低。雖然建立了內(nèi)部審計(jì)問題整改機(jī)制，但是并未明確主要負(fù)責(zé)人，增加了審計(jì)整改工作難度。也正是由于第一責(zé)任人設(shè)置不清晰，各類審計(jì)結(jié)論、審計(jì)部門所提出的整改意見無法有效落實(shí)，降低了審計(jì)結(jié)果的運(yùn)用率[5]。

二、新形勢下公立醫(yī)院借內(nèi)部審計(jì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的策略

（一）建立健全內(nèi)部審計(jì)組織框架

新形勢下，公立醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營發(fā)展進(jìn)程中應(yīng)該嚴(yán)格遵照國家政府部門所制定的政策、推行的文件等設(shè)置好內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。但是需要注意內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置主要針對二級以上公立醫(yī)院，或者總資產(chǎn)達(dá)到了三千萬元以上的公立醫(yī)院。其中所設(shè)置的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)至少應(yīng)該配備兩名及以上的審計(jì)人員。公立醫(yī)院需要確保審計(jì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行獨(dú)立性，減少內(nèi)部人為因素及外部環(huán)境因素對于內(nèi)部審計(jì)效果的干擾，從而順利推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作。公立醫(yī)院可以根據(jù)我國審計(jì)部門所制定的《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》，確保醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作在院黨委直接領(lǐng)導(dǎo)下開展[6]。此外，公立醫(yī)院還需要從實(shí)際出發(fā)，構(gòu)建科學(xué)完善的決策、執(zhí)行、監(jiān)督一體化的醫(yī)院治理機(jī)制，提高公立醫(yī)院經(jīng)營科學(xué)性與規(guī)范性。

（二）深化內(nèi)部審計(jì)與內(nèi)部控制的關(guān)聯(lián)性

事實(shí)上，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)效果與質(zhì)量會在一定程度上受到內(nèi)部控制效果的影響。公立醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展過程中組織開展內(nèi)部審計(jì)與內(nèi)部控制工作的主要目的就是強(qiáng)化經(jīng)營規(guī)范性與發(fā)展可持續(xù)性。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該把握好內(nèi)部審計(jì)與內(nèi)部控制的共性，并找準(zhǔn)兩者有效結(jié)合點(diǎn)，以此發(fā)揮合力真正助力醫(yī)院長效發(fā)展。在具體實(shí)踐過程中，公立醫(yī)院可以依托于完善的內(nèi)部控制制度對各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、內(nèi)控薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全面分析。然后在此基礎(chǔ)上以如何防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向開展內(nèi)部審計(jì)工作，并將內(nèi)部審計(jì)方案與內(nèi)部控制措施結(jié)合起來進(jìn)行運(yùn)用[7]。這樣不僅可以為公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作指明方向，同時(shí)還可以進(jìn)一步完善好內(nèi)部控制制度，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展?fàn)I造良好內(nèi)部環(huán)境。

（三）科學(xué)拓展內(nèi)部審計(jì)覆蓋面

第一，審計(jì)署面向行政部門、企事業(yè)單位最新印發(fā)并推行《內(nèi)部審計(jì)工作指導(dǎo)意見》中明確指出，各單位應(yīng)該在實(shí)際經(jīng)營發(fā)展過程中進(jìn)一步加大內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管力度，科學(xué)拓展內(nèi)部審計(jì)覆蓋范疇。對此，公立醫(yī)院應(yīng)該將提高經(jīng)濟(jì)效益與社會效益作為目標(biāo)，深入到醫(yī)院經(jīng)營管理全過程之中，并在財(cái)務(wù)收支審計(jì)基礎(chǔ)上，對醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中的各類經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)[8]；第二，公立醫(yī)院應(yīng)該深入推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)工作全面滲透到內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域。借助監(jiān)督、評價(jià)、反饋、分析等環(huán)節(jié)及時(shí)改進(jìn)內(nèi)部控制過程中存在的薄弱點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。如此一來，公立醫(yī)院就可以借助內(nèi)部審計(jì)的防范作用，提高內(nèi)部控制規(guī)范性與實(shí)效性，為上級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行決策工作提供有力數(shù)據(jù)參考。

（四）建立健全內(nèi)部審計(jì)問題整改機(jī)制

新形勢下，公立醫(yī)院應(yīng)該遵照《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》及相關(guān)工作指導(dǎo)意見等，從實(shí)際出發(fā)建立健全內(nèi)部審計(jì)問題整改機(jī)制。在具體實(shí)踐過程中，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)需要將整改好審計(jì)問題作為工作重點(diǎn)，并形成詳細(xì)的整改臺賬，對落實(shí)整改意見的時(shí)間、整改進(jìn)度、整改后的效果與仍需要優(yōu)化的內(nèi)容進(jìn)行記錄，從而及時(shí)彌補(bǔ)醫(yī)院管理漏洞。被審計(jì)部門則應(yīng)該根據(jù)審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題、不足深入分析背后的原因、是否還存在其他尚未發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)等，有針對性地進(jìn)行問題整改。除此之外，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門還應(yīng)該對整改情況進(jìn)行定期追蹤與匯總，及時(shí)驗(yàn)收整改結(jié)果。在這個(gè)過程中，針對在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改任務(wù)的項(xiàng)目、業(yè)務(wù)加大內(nèi)部審計(jì)力度；針對尚未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改任務(wù)的部門要求其說明原因、提交后續(xù)詳細(xì)的工作方案、重新制定整改期限等[9]。這樣就可以形成長效、完善、系統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)問題整改機(jī)制，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（五）借助信息技術(shù)提高內(nèi)部審計(jì)效率

近年來，科技領(lǐng)域在我國社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的支持下取得了顯著進(jìn)步，如大數(shù)據(jù)技術(shù)、現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)技術(shù)、云計(jì)算、人工智能技術(shù)等均被廣泛應(yīng)用于社會生產(chǎn)生活之中?；诖?，新形勢下公立醫(yī)院也應(yīng)該充分利用好各類現(xiàn)代化信息技術(shù)進(jìn)一步提高內(nèi)部審計(jì)效率與質(zhì)量。此外，我國審計(jì)部門也先后制定了關(guān)于審計(jì)業(yè)務(wù)電子數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)、審計(jì)業(yè)務(wù)電子數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程管理方法、共享審計(jì)業(yè)務(wù)電子數(shù)據(jù)等文件，其中對于內(nèi)部審計(jì)電子數(shù)據(jù)的采集、整理、應(yīng)用、安全等環(huán)節(jié)做出了明確規(guī)定。故此，公立醫(yī)院應(yīng)該在DRG 付費(fèi)模式、新會計(jì)制度、醫(yī)療科目重組、科研管理等工作持續(xù)發(fā)展的進(jìn)程中，在內(nèi)部審計(jì)工作中積極應(yīng)用信息化手段[10]。

由于多數(shù)公立醫(yī)院的產(chǎn)業(yè)規(guī)模、業(yè)務(wù)覆蓋范疇較為廣泛，因此醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作也呈現(xiàn)出一定復(fù)雜性。在實(shí)際推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)工作過程中，以往所使用的傳統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)模式已經(jīng)無法再發(fā)揮最大化效用。為了徹底解決傳統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)模式中存在的問題，公立醫(yī)院應(yīng)該跟進(jìn)時(shí)代發(fā)展步伐深入推進(jìn)數(shù)字化內(nèi)部審計(jì)工作。具體而言，一方面，公立醫(yī)院可以借助其他醫(yī)院或者企事業(yè)單位先進(jìn)的內(nèi)部審計(jì)經(jīng)驗(yàn)、模式，結(jié)合自身業(yè)務(wù)屬性及經(jīng)營情況，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)構(gòu)建數(shù)字化內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)。借助內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)庫對各類原始數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深度分析，及時(shí)做好數(shù)據(jù)對比工作，從而提高內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量與效果。另一方面，公立醫(yī)院還可以豐富電子審計(jì)數(shù)據(jù)分析方法，精準(zhǔn)篩選內(nèi)部審計(jì)問題，收集審計(jì)證據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)。

（六）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍建設(shè)

任何工作的順利開展都需要相關(guān)工作人員的支持與助力，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作也是如此。可以說，內(nèi)部審計(jì)人員的專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的高低會直接影響內(nèi)部審計(jì)規(guī)范性與最終效果?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)該在建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)人才隊(duì)伍建設(shè)。第一，現(xiàn)階段，多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作隊(duì)伍最大的特點(diǎn)就是絕大多數(shù)內(nèi)部審計(jì)人員是從財(cái)務(wù)管理崗位轉(zhuǎn)移過來，或者是應(yīng)屆畢業(yè)生。由于缺乏豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)化的審計(jì)理論基礎(chǔ)及專業(yè)能力，因此公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)效果一直不理想。針對這一問題，公立醫(yī)院應(yīng)該對在崗內(nèi)部審計(jì)人員開展專業(yè)化培訓(xùn)。其中培訓(xùn)內(nèi)容既需要包含審計(jì)理論知識、專業(yè)技能強(qiáng)化，同時(shí)還應(yīng)該包含信息素養(yǎng)與信息技能培養(yǎng)，從真正提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量；第二，公立醫(yī)院還可以借助落實(shí)審計(jì)崗位輪換機(jī)制來幫助內(nèi)部審計(jì)人員及時(shí)掌握好前端業(yè)務(wù)流程與管理模式，合理規(guī)避內(nèi)部審計(jì)短板；第三，在組建內(nèi)部審計(jì)工作隊(duì)伍過程中，公立醫(yī)院可以從審計(jì)、法律、工程造價(jià)、信息技術(shù)領(lǐng)域中選擇精英骨干，進(jìn)而為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的高質(zhì)高效開展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供人才支撐。

（七）充分發(fā)揮好內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)管作用

新形勢下，公立醫(yī)院在推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)過程中需要全面貫徹落實(shí)好從嚴(yán)治黨、黨風(fēng)廉政建設(shè)等導(dǎo)向性工作。根據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營情況及發(fā)展需求，參照各類政策性文件，進(jìn)一步完善內(nèi)部審計(jì)管理制度、規(guī)范好內(nèi)部審計(jì)工作流程、創(chuàng)新好內(nèi)部審計(jì)模式。此外，加大對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支結(jié)余、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)性、規(guī)范性審計(jì)監(jiān)管力度，及時(shí)披露當(dāng)前醫(yī)院存在的違法違規(guī)問題，不斷督促公立醫(yī)院加快黨風(fēng)廉政建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

結(jié)語

綜上所述，在新形勢下我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革，各種產(chǎn)業(yè)規(guī)模、經(jīng)營屬性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛迎來了全新的發(fā)展機(jī)遇及前所未有的沖擊與挑戰(zhàn)。尤其是公立醫(yī)院作為我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其經(jīng)營穩(wěn)定性及整體發(fā)展質(zhì)量會在一定程度上影響著醫(yī)療行業(yè)的整體發(fā)展?fàn)顟B(tài)。再加上醫(yī)療市場競爭愈發(fā)激烈，公立醫(yī)院面臨著嚴(yán)峻的外部市場環(huán)境及內(nèi)部改革需求。內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院綜合管理的有效手段之一，可以進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的綜合治理能力，提高醫(yī)院經(jīng)營規(guī)范性與發(fā)展可持續(xù)性?；诖?，公立醫(yī)院上級領(lǐng)導(dǎo)及各部門主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該提高對于內(nèi)部審計(jì)工作的重視度，在分析內(nèi)部審計(jì)問題基礎(chǔ)上，及時(shí)制定對應(yīng)解決策略，以此幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。