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成人多發(fā)性瞼板腺囊腫的危險(xiǎn)因素相關(guān)分析

2024-03-24 11:09王夢(mèng)楠
關(guān)鍵詞:蠕形板腺眼瞼

王夢(mèng)楠,張 茁,張 琳,盧 佳*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 眼科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

瞼板腺囊腫(chalazion)又稱為霰粒腫,是眼瞼皮脂腺的一種慢性非感染性炎癥,可發(fā)生于所有年齡段。由于上瞼瞼板腺的排列較下瞼密集,因此霰粒腫好發(fā)于上瞼。瞼板(tarsal plate)是由大量的瞼板腺、豐富的彈力纖維和致密的結(jié)締組織所組成,瞼板內(nèi)的皮脂腺與瞼緣垂直排列,也稱為瞼板腺,瞼板腺通過(guò)位于眼瞼邊緣的小毛孔分泌瞼脂。由于瞼板腺小孔的堵塞,在瞼板腺部位不能表達(dá)瞼脂,導(dǎo)致腺泡及腺周組織對(duì)瞼脂成分的繼發(fā)性肉芽腫反應(yīng),稱為瞼板腺囊腫。本文通過(guò)對(duì)瞼板腺囊腫的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制方面的研究進(jìn)行歸納整理,可以為瞼板腺囊腫在臨床診療過(guò)程中提供新思路。

1 危險(xiǎn)因素

大量的研究揭示了許多引起霰粒腫的危險(xiǎn)因素,包括蠕形螨感染、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、酒渣鼻、脂溢性皮炎、胃炎、焦慮、腸易激綜合征、吸煙、細(xì)菌和病毒感染。

1.1 眼部蠕形螨

在人類身上,目前發(fā)現(xiàn)兩種蠕形螨,分別為短蠕形螨和毛囊蠕形螨,蠕形螨是一種專性體外的寄生螨,目前證實(shí)它在多種疾病中發(fā)揮作用,如瞼板腺功能障礙、干眼癥、角膜炎、瞼緣炎、復(fù)發(fā)性霰粒腫、難治性角膜結(jié)膜炎(MRKC)、酒糟鼻、痤瘡等[1-2]。目前茶樹油除螨濕巾是治療眼部蠕形螨感染的主要方法。強(qiáng)脈沖光治療(intense pulsed light,IPL)是一種通過(guò)光脈沖達(dá)到治療作用的方法。首先蠕形螨增殖的直接后果是導(dǎo)致眼瞼上的細(xì)菌負(fù)荷急劇增加,尤其是芽孢桿菌。芽孢桿菌一方面會(huì)引起眼表的慢性炎癥,一方面其會(huì)釋放有毒物質(zhì),改變瞼脂的組成,阻礙瞼脂的分泌。另外釋放的脂肪酶會(huì)導(dǎo)致油酸的產(chǎn)生,在瞼緣角化和瞼板腺空堵塞中發(fā)揮作用。所有這些會(huì)加劇和導(dǎo)致瞼板腺的炎癥。最后,蠕形螨的外骨骼會(huì)吸收IPL能量的發(fā)色團(tuán)。IPL治療會(huì)誘發(fā)蠕形螨的凝血和壞死。通過(guò)殺死蠕形螨或其他細(xì)菌等微生物,緩解眼表炎癥,阻斷微生物導(dǎo)致炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[3]。IPL聯(lián)合MGX較單純MGX治療能縮小霰粒腫的直徑,改善主觀癥狀及減少蠕形螨的數(shù)量。該方法主要對(duì)保守治療2月無(wú)反應(yīng)的難治性復(fù)發(fā)性霰粒腫是較好的選擇,能夠避免手術(shù),減少瞼板腺的損失[4]。研究發(fā)現(xiàn)IPL不僅改善MGD患者的癥狀評(píng)分,相關(guān)的眼表指標(biāo),瞼板腺功能、瞼板腺宏觀結(jié)構(gòu)以及眼瞼衛(wèi)生,還能改善其瞼板腺的顯微結(jié)構(gòu),減少瞼板腺炎癥[5-7]。微瞼剝脫術(shù)(MBE)是一種無(wú)創(chuàng)蠕形螨感染性的瞼板腺囊腫的治療方式,通過(guò)剝離眼瞼邊緣,清除積聚的生物膜碎片和蠕形螨,清潔眼瞼邊緣,減少眼瞼炎癥,改善瞼板腺功能。ZHU等[8]通過(guò)對(duì)患者的比較,發(fā)現(xiàn)MBE聯(lián)合眼瞼衛(wèi)生療法比單純的眼瞼衛(wèi)生療法瞼板腺囊腫的消退率更高。在此次研究中,MBE對(duì)于瞼板腺囊腫癥狀的消退率來(lái)說(shuō),可以與手術(shù)或病灶內(nèi)注射類固醇持平,甚至高于這兩種方式。

1.2 瞼板腺功能障礙

瞼板腺分泌的瞼脂阻塞瞼板腺的開口,進(jìn)而導(dǎo)致分泌物對(duì)周圍組織反應(yīng)的肉芽腫性炎癥。Shima Fukuoka等認(rèn)為霰粒腫本身和切除霰粒腫改變了瞼板腺的形態(tài),在這些患者中發(fā)現(xiàn)了腺體的脫落或縮短,從而可能影響瞼板腺的功能和視功能,但并沒(méi)有指出霰粒腫和瞼板腺功能障礙的確切關(guān)系,即霰粒腫導(dǎo)致或繼發(fā)于MGD,也可能是偶然發(fā)生[9]。MGD的患者中,由于長(zhǎng)期的較差的瞼板腺功能,繼而影響瞼板腺的形態(tài)變化,容易導(dǎo)致霰粒腫的發(fā)生和復(fù)發(fā)。建議有瞼板腺功能障礙的患者,進(jìn)行瞼板腺按摩促使瞼板腺分泌物的排出。對(duì)于瞼板腺囊腫出現(xiàn)2個(gè)月或者更短的時(shí)間內(nèi),推薦先進(jìn)行保守治療,而對(duì)于病變>2個(gè)月的患者,則考慮行病灶內(nèi)注射激素或手術(shù)治療。研究證實(shí),保守治療,包括以前未研究過(guò)的抗生素和/或類固醇滴眼液和軟膏,都能有效地完全解決瞼板腺囊腫,應(yīng)該仍然是一線治療選擇,尤其是對(duì)轉(zhuǎn)診提供者[10]。切開刮除手術(shù)治療聯(lián)合IPL治療復(fù)發(fā)性瞼板腺囊腫,術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低;而且治療后瞼板腺分泌功能明顯改善,干眼癥狀改善,淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng),平均4次治療后復(fù)發(fā)率極低[11]。QURBAN等[12]研究表明病灶內(nèi)類固醇注射聯(lián)合切開刮除手術(shù)較單純的切開刮除手術(shù)復(fù)發(fā)率更低。RONG等[13]的研究發(fā)現(xiàn)IPL聯(lián)合瞼板腺按摩可以促進(jìn)瞼板腺的分泌功能,減輕不適,有利于穩(wěn)定淚膜。

1.3 維生素的缺乏

維生素A是一種脂溶性維生素,維生素A 缺乏會(huì)導(dǎo)致干眼癥、夜盲癥、角膜上皮軟化癥等,而且還會(huì)影響骨骼的發(fā)育、全身黏膜上皮的角質(zhì)化,會(huì)表現(xiàn)麻疹、咳嗽和腹瀉。TANG等[14]利用缺乏維生素A的大鼠模型進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組分析,證實(shí)維生素A與脂質(zhì)代謝途徑的基因有關(guān)。ILHAN等[15]研究發(fā)現(xiàn)成人霰粒腫患者比正常組的血清維生素B12要低。ILHAN還觀察到小兒霰粒腫患者的維生素B12水平與對(duì)照組相似,提示小兒霰粒腫與維生素B12缺乏無(wú)關(guān)。

1.4 細(xì)菌感染與眼周皮膚情況

瞼板炎相關(guān)的角膜結(jié)膜炎(MRKC)和眼部紅斑狼瘡均屬于瞼板腺囊腫的相似臨床分類,因此表明細(xì)菌參與發(fā)病機(jī)理的可能性[16]。痤瘡丙酸桿菌是年輕女性的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌,會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。瞼板腺的生理和瞼板腺的脂質(zhì)的組成隨月經(jīng)周期的變化而變化,在周期的后半部分,瞼板腺開口變小,容易發(fā)生周期性阻塞。瞼板腺囊腫的發(fā)生與眼周皮膚狀況明顯相關(guān),如瞼緣炎和酒糟鼻。研究發(fā)現(xiàn)患酒糟鼻的韓國(guó)人較健康對(duì)照組更容易合并眼部并發(fā)癥,如瞼緣炎、霰粒腫、干眼癥及結(jié)膜炎[17]??赡苡捎诰圃惚腔颊叩目绫砥さ乃謥G失,皮膚屏障的破壞,免疫失調(diào)易導(dǎo)致眼瞼皮膚炎癥從而導(dǎo)致MGD[17-18]。酒渣鼻可以累及眼周,可以引起瞼緣炎和瞼板腺功能障礙,其炎癥反應(yīng)也會(huì)使瞼板腺分泌物的成分和數(shù)量改變,進(jìn)一步導(dǎo)致瞼板腺口阻塞,繼而發(fā)生瞼板腺囊腫或瞼腺炎[19]。

1.5 年齡與種族

研究表明,年齡與瞼板腺缺失(MGL)呈正相關(guān),因此衰老是MGL的重要原因之一。西班牙裔、美國(guó)印第安人和亞裔參與者發(fā)生雜合性病變的比率高于其他種族,而瞼板腺疾病或瞼緣炎患者尤其有發(fā)生多發(fā)性霰粒腫病變的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

1.6 激素水平

BIPAT等[21]報(bào)道了一例中年婦女患復(fù)發(fā)性瞼板腺囊腫合并亞臨床性甲狀腺功能減退癥,在治療亞臨床甲減的過(guò)程中,瞼板腺囊腫病灶不斷縮小至消失,干眼的癥狀也明顯好轉(zhuǎn)??赡艿慕忉尀榧谞钕偎卮龠M(jìn)脂類代謝,從而避免脂質(zhì)在瞼板腺內(nèi)的堆積。絕經(jīng)后激素替代治療以及抗過(guò)敏藥物均影響瞼板腺的形態(tài),從而導(dǎo)致一系列的病理過(guò)程。

1.7 環(huán)境

PETEL等[22]觀察到在沿海的人口密集區(qū),空氣濕度大使空中的顆粒物停留時(shí)間增加,長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣濕度大和環(huán)境污染水平高的地區(qū),增加了瞼板腺導(dǎo)管開口堵塞的概率。另外還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間佩戴口罩時(shí)空氣向上流動(dòng)時(shí),眼瞼周圍濕度較高,因此瞼板腺囊腫與長(zhǎng)時(shí)間口罩的使用可能也有一定的相關(guān)性[22]。吸煙其一是改變了瞼板腺中脂質(zhì)成分,進(jìn)而發(fā)生瞼板腺口阻塞;其二是破壞眼表的脂質(zhì)層,使淚膜脂質(zhì)層減少導(dǎo)致淚液蒸發(fā)較快。

2 發(fā)病機(jī)制

霰粒腫的典型病理特征是瞼板腺分泌物滯留所致的慢性炎癥肉芽腫。在脂肪空泡周圍有白細(xì)胞浸潤(rùn),尤其是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、多形核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞,典型者具有朗格漢斯的多核巨細(xì)胞。真性霰粒腫患者的病理與脂肪肉芽腫一致,類似于結(jié)節(jié)病或結(jié)核中的肉芽腫。組織病理學(xué)上,霰粒腫是釋放脂質(zhì)物質(zhì)的脂肪肉芽腫反應(yīng)。病灶周圍常有結(jié)締組織假包膜,而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和病灶的增大,容易發(fā)生纖維化[23]。瞼板腺囊腫的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的定論。研究表明霰粒腫的發(fā)病機(jī)制主要與非感染性脂肪肉芽腫相關(guān)的炎癥和瞼板腺的堵塞有關(guān)[16,24]。SUZUKI等[16]認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間的瞼板腺囊腫,脂質(zhì)組學(xué)分析顯示正常的瞼板腺脂質(zhì)消失和膽固醇的增加。病灶內(nèi)注射曲安奈德(TA)適用于保守治療無(wú)效、不愿手術(shù)、靠近淚道系統(tǒng)病灶、病灶較多的患者。切開刮除引流術(shù)(incision and curettage/I&C)目前適用于保守治療不能緩解,類固醇注射治療2次或2次以上沒(méi)有緩解的,出現(xiàn)瞼緣明顯變厚,有壓迫感或異物感,病灶體積增大的患者。HANNA等[25]在研究中發(fā)現(xiàn)瞼板腺造影顯示霰粒腫對(duì)瞼板腺的影響遠(yuǎn)大于其病灶位置。還顯示了,與術(shù)前相比,I&C 術(shù)后瞼板腺形態(tài)、腺體丟失、眼瞼邊緣不規(guī)則、血管和增厚、淚膜不穩(wěn)定和TBUT減少有了顯著改善。雖然未測(cè)霰粒腫的直徑,但是結(jié)果顯示單個(gè)霰粒腫的I&C 手術(shù)幾乎改善了整個(gè)瞼板腺的形態(tài)。機(jī)制可能為:(1)術(shù)前瞼板腺形態(tài)改變繼發(fā)于霰粒腫對(duì)鄰近腺體的擠壓,進(jìn)而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生,手術(shù)后可以得到解決;(2)霰粒腫消退后腺泡的再生[25]。年齡較大的瞼板腺囊腫患者手術(shù)后應(yīng)做病理檢查,排除瞼板腺癌的發(fā)生。

3 總結(jié)與展望

瞼板腺囊腫在臨床中是容易診斷的一類眼表疾病,可以發(fā)生在任何年齡段,明確瞼板腺囊腫的危險(xiǎn)因素,有助于了解瞼板腺囊腫,預(yù)防其高危因素減少其發(fā)生,并提供合適的治療方式。雖然瞼板腺囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確,但隨著未來(lái)研究的深入,其發(fā)病機(jī)制逐漸清晰以更好的指導(dǎo)治療。成人多發(fā)性的瞼板腺囊腫不僅會(huì)影響人的生活質(zhì)量而且會(huì)影響其視覺(jué)質(zhì)量,目前。臨床上多以手術(shù)治療為主輔以眼局部注射激素治療以及藥物治療。成人多發(fā)性的瞼板腺囊腫的發(fā)病機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究探索,有助于預(yù)防其發(fā)生,改善預(yù)后。未來(lái)新的治療方式應(yīng)當(dāng)致力于減少手術(shù)帶來(lái)的的創(chuàng)傷,避免其感染和出血的風(fēng)險(xiǎn),減少疾病的復(fù)發(fā)率,從而提高患者的生活質(zhì)量。

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