焦 博,王 碩,楊佳寧,褚麗媛,韓陽東

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

目標(biāo)導(dǎo)向液體干預(yù)(GDFT)是術(shù)后加速恢復(fù)(ERAS) 方案的主要組成部分。多項(xiàng)研究表明,GDFT與患者預(yù)后之間存在關(guān)系,包括縮短住院時(shí)間、減少腸梗阻形成、減少胃腸道相關(guān)問題、減少惡心和改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[1]。體液失衡后可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,GDFT 旨在提高血容量,保證組織灌注和細(xì)胞氧合,以避免低血容量狀態(tài)以及改善組織氧供[2-3]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)作為一項(xiàng)大型非心臟手術(shù),術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率很高[4-5]。很多并發(fā)癥的發(fā)生如惡心和嘔吐、疼痛、組織氧合、心肺功能障礙、住院時(shí)間和腸道恢復(fù)時(shí)間都和術(shù)中液體的管理有很大的關(guān)系[6]。有研究表明,術(shù)中良好的液體管理可以使患者無法控制自己的液體攝入量的情況下恢復(fù)和維持其液體和電解質(zhì)的生理平衡,并確保足夠的循環(huán)量,這反過來又將確保足夠的組織灌注和氧合,在一定程度上,可以維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[7-8]。然而,麻醉醫(yī)生們對(duì)于“適量”的液體輸注持有不同的理解,他們期望找到更適宜的液體輸注方案,但目前的研究沒有提供可用于得出最終結(jié)論的證據(jù)。因此,本文綜述了圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體干預(yù)方案在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的進(jìn)展,報(bào)道如下。

1 圍手術(shù)期補(bǔ)液方案的爭議

圍手術(shù)期液體管理是圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵要素,最近已被廣泛研究;然而,“正確的數(shù)量”仍然不確定[9]。不同種類的液體的應(yīng)用也是討論的熱門話題之一,補(bǔ)液的時(shí)機(jī)的選擇也充滿了挑戰(zhàn)性。圍手術(shù)期液體的應(yīng)用在過去十幾年一直是爭論的話題,并且很有可能一直持續(xù)下去。

1.1 “傳統(tǒng)”液體管理

“傳統(tǒng)”液體管理指的是補(bǔ)液方案要保證在重要組織中有足夠的血液流動(dòng),并盡可能在創(chuàng)傷組織中有足夠的血液流動(dòng),既不損害前者,又可使后者的傷口有效愈合[6]。通常使用 4-2-1 規(guī)則來計(jì)算基礎(chǔ)禁食需求量(mL/h=4×前 10 kg+2×10 kg+1×20 kg之后每公斤體重),并給予額外的液體量以覆蓋失血、汽化和所謂的“第三空間”的損失[9]。

1.2 限制性液體療法(RFT)

RFT也稱為圍手術(shù)期近零體液平衡或零平衡方法。輸注的液體量應(yīng)包括基礎(chǔ)液體需求和與手術(shù)直接相關(guān)的液體丟失,主要是由于手術(shù)出血。這些損失應(yīng)以1∶1 的比例進(jìn)行覆蓋,以避免在組織中累積。不應(yīng)注入額外的液體來彌補(bǔ)過去假設(shè)的所謂“第三空間”的損失[10]。

1.3 GDFT

GDFT是圍手術(shù)期液體處理的一個(gè)概念,即術(shù)中液體的輸注種類和數(shù)量由各種連續(xù)測量的血流動(dòng)力學(xué)變量例如心輸出量、每搏輸出量、每搏輸出量變化、脈壓變化和其他因素決定,目的是優(yōu)化組織灌注和加強(qiáng)氧氣輸送[9]。

2 圍手術(shù)期補(bǔ)液方案的進(jìn)展

近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)的靜態(tài)的檢測血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)已不太滿足臨床上的實(shí)際應(yīng)用,隨之而來的則是各式各樣的動(dòng)態(tài)檢測指標(biāo)。這些動(dòng)態(tài)參數(shù)提供了有關(guān)左心室功能曲線斜率的信息,因此比靜態(tài)預(yù)負(fù)荷參數(shù)更能預(yù)測對(duì)液體給藥的反應(yīng)。從那時(shí)起,引入了許多新的動(dòng)態(tài)參數(shù),包括脈壓(PPV) 和每搏輸出量(SVV) 變化,以及各種超聲心動(dòng)圖和其他參數(shù)[11-13]。

2.1 靜態(tài)檢測指標(biāo)

中心靜脈壓(CVP) 是指導(dǎo)危重患者液體復(fù)蘇最常用的指標(biāo)。它通常通過位于右心房或盡可能靠近右心房的上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管(CVC) 完成。CVC 通過頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈插入,具體取決于患者及其病情[14]。盡管CVP被廣泛使用,但在許多研究中都產(chǎn)生了質(zhì)疑,這些研究報(bào)告稱它是血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)性的不良預(yù)測指標(biāo)[15-16]。

2.2 動(dòng)態(tài)檢測指標(biāo)

每搏量變異度(SVV)許多研究表明,SVV引導(dǎo)下液體滴定可減少高危手術(shù)患者的并發(fā)癥[12]。

脈壓變異度(PPV)由機(jī)械通氣誘導(dǎo),是體液反應(yīng)性的敏感和特異性標(biāo)志[17-18]。

灌注指數(shù)(PVI)為一種無創(chuàng)操作,在灌注狀態(tài)較高的患者中,PVI 提高了其預(yù)測血流動(dòng)力學(xué)變化的能力[19]。

被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)(PLR)雖然擁有良好的液體反應(yīng)性,但由于其操作的特殊性,并不適用于手術(shù)室[20-21]。

2.3 GDFT的理論支持

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者術(shù)中多為單側(cè)肺通氣,這類患者更容易發(fā)生間質(zhì)液潴留,通過肺內(nèi)分流、缺氧性肺血管收縮、通氣/灌注比不匹配和手術(shù)側(cè)肺塌陷的綜合作用導(dǎo)致肺水腫,而合理的液體治療可以極大地避免這類不良事件的發(fā)生[22-23]。

從細(xì)胞角度來講,完整的內(nèi)皮細(xì)胞和糖基屏障對(duì)正常的血管結(jié)構(gòu)和功能非常重要[24-25]。糖萼是血管腔內(nèi)的一層薄薄的糖蛋白基質(zhì),可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,在維持循環(huán)和組織之間的穩(wěn)態(tài)方面很重要。在嚴(yán)重創(chuàng)傷中,內(nèi)皮糖萼會(huì)發(fā)生降解,并伴有炎癥、凝血功能障礙和死亡率增加。有研究表明,優(yōu)先使用某些復(fù)蘇液(如血漿、冷沉淀物和全血)而不是晶體液可改善出血患者的預(yù)后,這可能是通過減少影響下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的內(nèi)皮糖萼脫落[26]。

與腦血管、冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)、骨骼肌毛細(xì)血管、門靜脈和鼻竇相比,糖萼脫落在肺和腸血管系統(tǒng)的內(nèi)皮中最為突出。脫落最多的區(qū)域(肺和腸脈管系統(tǒng))在內(nèi)皮內(nèi)表現(xiàn)出最高水平的活性氧生成[27]。這個(gè)可能部分解釋了GDFT應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的益處優(yōu)于食管切除術(shù)[28]。

2.4 GDFT的局限性優(yōu)點(diǎn)與不足

大量研究表明以液體反應(yīng)性評(píng)估為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療與死亡率、ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的降低有關(guān)[13]。GDFT的優(yōu)勢使得它成為了ERAS方案的主要組成部分,加快了病床周轉(zhuǎn)率,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但同時(shí)也可看出,雖然相當(dāng)多的參數(shù)被引入到液體干預(yù)方案中,然而基于目前的技術(shù)的局限性,麻醉醫(yī)生們?nèi)晕凑业揭粋€(gè)“完美”的動(dòng)態(tài)參數(shù)詮釋病人血流動(dòng)力學(xué)的整體變化,依然需要依賴多個(gè)參數(shù)來調(diào)整液體治療方案。

3 圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中運(yùn)用的優(yōu)與劣

有研究表明,在合適的時(shí)機(jī)輸注適量的適宜種類的液體可能會(huì)改善患者的預(yù)后[6]。GDFT是以各種連續(xù)測量的動(dòng)態(tài)指標(biāo)為依據(jù),來調(diào)整液體治療方案的,所以可以更加及時(shí)的進(jìn)行干涉,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中實(shí)施個(gè)體化GDFT不僅僅是為了控制輸液量,它的真正目的是依據(jù)各參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化制定恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾聿呗?優(yōu)化終末器官灌注,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氧合指標(biāo),以期改善患者預(yù)后[28]。

有研究表明,個(gè)體化GDFT技術(shù)可以降低該類患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,每搏輸出量變化和心臟指數(shù)的優(yōu)化方案,減少了胸外科患者的總液體量、插管時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥(惡心和嘔吐)[29]。也有觀點(diǎn)表達(dá),基于 SVV 和心臟指數(shù)的 GDFR 方案應(yīng)用于接受單肺通氣的患者可改善術(shù)中肺氧合,還可以減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。然而,GDFR策略不能減輕局部或全身炎癥[30]。也有人認(rèn)為GDFT對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、減輕炎癥和術(shù)后并發(fā)癥具有積極作用,有利于該類術(shù)后患者的快速康復(fù)[31]。

低血壓預(yù)測指數(shù)(HPI)是一種新穎的機(jī)器學(xué)習(xí)引導(dǎo)算法,它可以通過脈搏波輪廓的高保真分析來預(yù)測低血壓事件。HPI技術(shù)的合理應(yīng)用,更加優(yōu)化了個(gè)體化GDFT的方案。有學(xué)者認(rèn)為,在接受大型胸外科手術(shù)的患者中,與使用常規(guī)脈搏輪廓分析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的傳統(tǒng)目標(biāo)導(dǎo)向治療相比,機(jī)器學(xué)習(xí)算法指導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化可顯著減少低血壓事件的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間[32]。不過目前該類型的研究非常少,并不存在十分有力的證據(jù)證實(shí)該結(jié)論的正確性,仍然需要進(jìn)一步的探索。

值得注意的是,沒有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐研究指南用于客觀指導(dǎo)個(gè)體化GDFT,多個(gè)動(dòng)態(tài)參數(shù)的運(yùn)用,使研究間的比較變得困難。目前需要尋找到一種類似于“MAP”的客觀評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的指標(biāo),以減少診斷異質(zhì)性造成的數(shù)據(jù)偏倚[28]。

同時(shí)值得關(guān)注的是,個(gè)體化GDFT的操作流程較之常規(guī)麻醉護(hù)理更為復(fù)雜,需要更有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師來操作,這可能也是目前需要克服的問題之一。而且它的價(jià)錢更為昂貴,可能超出了很多家庭的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力,這也在一定程度上限制了它的應(yīng)用與發(fā)展。

總之,圍術(shù)期GDFT降低了術(shù)后并發(fā)癥尤其是PPCs發(fā)生率。GDFT策略對(duì)減少肺切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。此外,GDFT降低了術(shù)后死亡率,減少了總液體輸注,提高了氧合指數(shù),減輕炎癥。個(gè)體化GDFT策略的標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步的高質(zhì)量研究將幫助麻醉醫(yī)生確定圍手術(shù)期的液體GDFT方案,改善患者的預(yù)后。