鄭 燕,陳曉春,周 悅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus,FT1DM)是1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)的一種亞型,其特征為短期內(nèi)突然發(fā)生因胰島素缺乏所致高血糖,并快速發(fā)展為酮癥酸中毒的侵襲性疾病,其代謝紊亂較T1DM更為嚴(yán)重[1-3]。FT1DM起病急,有高血糖癥狀,1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或糖尿病酮癥酸中毒、血糖波動(dòng)大、夜間低血糖等臨床特征,部分患者伴血淀粉酶升高[4-5]。FT1DM可發(fā)生在任何年齡,但在兒童及青少年中發(fā)病率較低[6]。因此,有關(guān)兒童及青少年FT1DM的相關(guān)研究較少。2023年2月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例FT1DM患兒,住院期間患兒經(jīng)歷了酮癥酸中毒期、酮癥緩解期、感染期及“蜜月期”,針對(duì)不同時(shí)期行胰島素治療及個(gè)體化的血糖管理,20 d后患兒病情好轉(zhuǎn),血糖控制平穩(wěn)出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒,女,8歲6個(gè)月,因“精神軟,嘔吐、腹痛1 d”于2023年2月2日入院,診斷為FT1DM伴糖尿病酮癥酸中毒。入院檢查：患兒意識(shí)清,精神萎靡,面色潮紅,呼吸深大,有酮味,心率140次/min,律齊,體重為24 kg,皮膚黏膜略干燥,血糖值為30.5 mmol/L,血酮值為5.8 mmol/L,血?dú)夥治鲲@示pH為7.09、K+為4.7 mmol/L、Na+為128 mmol/L、CL-為99 mmol/L、HCO3-為5.8 mmol/L、ABE為-16.1 mmol/L,空腹C肽為24 pmol/L,糖化血紅蛋白為8.5%,糖尿病相關(guān)抗體陰性,尿常規(guī)為尿糖++++、尿酮體+++。入院后給予禁食,留置兩路外周靜脈通路予擴(kuò)容、補(bǔ)液及輸入胰島素、氯化鉀、甘露醇等。2月4日,用藥48 h后患兒酸中毒糾正,精神、胃納好轉(zhuǎn),給予門冬胰島素持續(xù)皮下泵注調(diào)整血糖,搭配預(yù)警式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)患兒經(jīng)歷酮癥酸中毒期、酮癥緩解期、感染期及“蜜月期”4個(gè)不同階段血糖的不同特點(diǎn)及控制目標(biāo)調(diào)整治療護(hù)理方案。2月22日,患兒住院20 d,病情穩(wěn)定,血糖控制平穩(wěn)出院。

2 不同時(shí)期的血糖管理

2.1 酮癥酸中毒期

2.1.1小劑量胰島素靜脈泵注護(hù)理

患兒入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示酮癥酸中毒,立即開(kāi)通兩路外周靜脈通路。一路給予等滲鹽水500 mL擴(kuò)容,速度為500 mL/h,擴(kuò)容后應(yīng)用48 h勻速補(bǔ)液法,輸液泵以速度110 mL/h輸注注射用水500 mL+10%氯化鈉注射液22.5 mL+10%氯化鉀注射液15 mL;另一路給予正規(guī)胰島素靜脈泵注維持0.1 U/(kg·h),每小時(shí)血糖下降速度維持在2～5 mmol/L,避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。該患兒在胰島素應(yīng)用后3 h血糖緩慢下降至17 mmol/L以下,改5%葡萄糖液250 mL+10%氯化鈉注射液11.25 mL+10%氯化鉀注射液7.5 mL繼續(xù)補(bǔ)液治療,同時(shí)根據(jù)血糖變化增減糖濃度,使血糖穩(wěn)步下降。用藥24 h后復(fù)查患兒血?dú)夥治?結(jié)果顯示較前明顯改善,且患兒精神好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn);用藥48 h后復(fù)查患兒血?dú)夥治鲲@示正常,血糖平穩(wěn),患兒精神、胃納均較前好轉(zhuǎn),予停止靜脈補(bǔ)液及胰島素靜脈泵注治療。

2.1.2血糖監(jiān)測(cè)

患兒入院第1個(gè)24 h予每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖,根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整糖濃度,使血糖平穩(wěn)下降,并維持目標(biāo)血糖在8～12 mmol/L;當(dāng)改用10%葡萄糖液250 mL+10%氯化鈉注射液11.25 mL+50%葡萄糖注射液10 mL+10%氯化鉀注射液7.5 mL及下調(diào)正規(guī)胰島素速度為0.05 U/(kg·h)后監(jiān)測(cè)血糖值顯示平穩(wěn),改為每2 h監(jiān)測(cè)1次血糖,減輕患兒痛苦,更好地保證睡眠休息。同時(shí),患兒酮癥酸中毒期間輸液留置針盡量留置在同一側(cè)肢體,留出足夠的四肢末梢監(jiān)測(cè)血糖,避免在輸液側(cè)采血影響血糖檢測(cè)結(jié)果。

2.2 酮癥緩解期

2.2.1大劑量胰島素應(yīng)用的護(hù)理

FT1DM一旦確診,患者需及時(shí)終身胰島素替代治療。因此,更能模擬生理性胰島素分泌的胰島素泵被推薦用于這種胰島功能極差的 FT1DM患者[7]。該患兒入院48 h酮癥緩解后給予胰島素泵持續(xù)皮下泵注門冬胰島素1.5 U/(kg·d),1 d總量為36 U,輸注方案為三餐前均大劑量皮下泵注8 U,基礎(chǔ)率總量12 U設(shè)置8：00-20：00輸注速度0.65 U/h,20：00-8：00輸注速度0.35 U/h,同時(shí)遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食(熱量1 720 kcal)。研究[8]顯示,酮癥后FT1DM患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)顯示易出現(xiàn)高血糖與低血糖交替現(xiàn)象。因此,該階段重點(diǎn)加強(qiáng)患兒高血糖與低血糖的監(jiān)測(cè),同時(shí)給予相應(yīng)處理。該患兒胰島素泵應(yīng)用2 d內(nèi),當(dāng)血糖下降<6 mmol/L,主訴“心慌、頭暈、手抖”,出現(xiàn)相對(duì)低血糖癥狀,給予進(jìn)食少許牛奶,癥狀緩解;而當(dāng)餐后2 h血糖>13.9 mmol/L時(shí),未加干預(yù)情況下至下一餐餐前血糖自行下降至6.0 mmol/L左右,因此在此期間設(shè)定目標(biāo)血糖為6.0～13.9 mmol/L,血糖在此范圍不予額外干預(yù)。上述血糖調(diào)節(jié)2 d后,患兒逐漸適應(yīng),當(dāng)血糖值為4.5 mmol/L時(shí)亦無(wú)不適,遂調(diào)整目標(biāo)血糖值為4.0～12.0 mmol/L。

2.2.2持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

FT1DM酮癥酸中毒后血糖波動(dòng)較大,可以采用持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)幫助監(jiān)測(cè)血糖值,進(jìn)而更好控制血糖[9]。該系統(tǒng)包含監(jiān)測(cè)探頭、轉(zhuǎn)換器及血糖監(jiān)測(cè)平板三部分。該患兒應(yīng)用預(yù)警式實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖值,使用前向家長(zhǎng)及患兒講解該儀器的使用方法、帶來(lái)的好處及費(fèi)用情況,征得家長(zhǎng)同意,并在患兒上臂外側(cè)皮下脂肪豐富處植入監(jiān)測(cè)探頭,避開(kāi)胰島素泵穿刺處10 cm;安置妥當(dāng)后,向患兒及家長(zhǎng)交代注意事項(xiàng),防水、防壓、防放射線及磁場(chǎng),在床尾懸掛禁忌標(biāo)識(shí),避免誤操作導(dǎo)致儀器損壞;告知家長(zhǎng)轉(zhuǎn)換器離患兒不超過(guò)6.1 m,保證信號(hào)接收良好。護(hù)士每日三餐前及凌晨3：00(要求至少12 h 1次)監(jiān)測(cè)末梢血糖值,并將該值輸入系統(tǒng)用于校準(zhǔn)血糖數(shù)值。按照血糖控制目標(biāo)設(shè)置高低血糖報(bào)警值,護(hù)士定時(shí)在護(hù)士站查看監(jiān)測(cè)平板上的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)高低血糖報(bào)警及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。當(dāng)患兒血糖>15 mmol/L遵醫(yī)囑予追加門冬胰島素2 U皮下泵注,1 h后查看動(dòng)態(tài)血糖變化;當(dāng)血糖低于4.5 mmol/L而離進(jìn)餐尚>1 h時(shí),給予5 g碳水食物,避免發(fā)生低血糖。該患兒使用胰島素泵2 d內(nèi)血糖值波動(dòng)在5.6～18.8 mmol/L,使用胰島素泵第3～5天血糖值波動(dòng)在4.3～13.5 mmol/L,血糖控制趨于穩(wěn)定。

2.3 感染期

2.3.1胰島素靜脈輸液應(yīng)用護(hù)理

患兒入院第8天,出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物5次,精神軟,胃納差,查糞便諾如病毒為陽(yáng)性。患兒當(dāng)日進(jìn)食早餐后1 h發(fā)生嘔吐,血糖逐漸下降至3.6 mmol/L,進(jìn)食糖水后隨即嘔吐,立即開(kāi)通靜脈通路,給予10%葡萄糖注射液1 mL/kg靜脈推注1次,15 min后復(fù)測(cè)血糖值為5.6 mmol/L。暫停胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素,給予奧美拉唑注射液護(hù)胃及4∶1葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+10%氯化鉀注射液5 mL+正規(guī)胰島素4 U用輸液泵均速靜脈輸注,速度為80 mL/h。每小時(shí)查看血糖變化,根據(jù)血糖情況增加糖濃度或減少胰島素用量,患兒基本未進(jìn)食,持續(xù)均速補(bǔ)液維持。次日患兒無(wú)嘔吐,進(jìn)食少許半流質(zhì)飲食,開(kāi)啟胰島素泵治療,門冬胰島素注射安排在飯后進(jìn)行,避免注射后因患兒進(jìn)食少而導(dǎo)致低血糖。該患兒進(jìn)食后動(dòng)態(tài)血糖波動(dòng)小,暫不給予大劑量胰島素,開(kāi)啟門冬胰島素皮下泵注基礎(chǔ)率,及時(shí)下調(diào)基礎(chǔ)率輸入速度為0.1 U/h泵注,血糖波動(dòng)在3.9～12.7 mmol/L,繼續(xù)4∶1葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+10%氯化鉀注射液5 mL+正規(guī)胰島素4 U用輸液泵均速靜脈補(bǔ)充生理需要量。病毒感染第3天,患兒精神、胃納好轉(zhuǎn),能進(jìn)食普通糖尿病飲食;由于腸道感染后,患兒消化能力減弱,食物升糖慢,醫(yī)囑予及時(shí)減少餐前門冬胰島素用量,調(diào)整為三餐前5 U、4 U、4 U皮下泵注,基礎(chǔ)率調(diào)整為8：00-20：00為0.3 U/h,20：00-8：00為0.15 U/h,患兒動(dòng)態(tài)血糖顯示餐后1 h血糖下降至4～5 mmol/L,餐后2 h血糖上升超過(guò)14 mmol/L以上,考慮食物升糖與胰島素作用峰值未搭配好,調(diào)整胰島素注射時(shí)間,改為進(jìn)餐后注射,調(diào)整后患兒餐后血糖波動(dòng)在7.8～12.6 mmol/L之間,效果較為滿意。

2.3.2及時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血糖

該患兒動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)報(bào)警值設(shè)定為4～12 mmol/L?；純撼霈F(xiàn)低血糖3.6 mmol/L時(shí),進(jìn)食10 g葡萄糖15 min后動(dòng)態(tài)血糖仍為3.8 mmol/L,上升不明顯,即行末梢血糖檢測(cè)為4.6 mmol/L,在低血糖時(shí),動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的是組織液的血糖,有滯后現(xiàn)象,因此低血糖時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血糖更為合適,以避免動(dòng)態(tài)血糖持續(xù)低血糖誤導(dǎo)進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致血糖過(guò)高。

2.4 “蜜月期”

部分T1DM 患者在起病初期接受胰島素治療后經(jīng)歷了一段時(shí)間的臨床緩解期,其特點(diǎn)是胰島素需要量低(部分緩解),甚至完全停用外源性胰島素(完全緩解),血糖控制接近正常,這種胰島功能自主短暫恢復(fù)期稱為“蜜月期”[10]。

2.4.1及時(shí)減少胰島素用量的護(hù)理

目前認(rèn)為FT1DM患者由于C肽低下,需終身進(jìn)行胰島素替代治療,但極少數(shù)患者可出現(xiàn)短暫的“蜜月期”[11]。該例患兒在胰島素治療15 d后出現(xiàn)較多頻次的低血糖,及時(shí)下調(diào)門冬胰島素劑量,調(diào)整為早餐前3 U、午餐前2 U、晚餐前3 U皮下泵注,基礎(chǔ)率調(diào)整為8：00-20：00為0.15 U/h,20：00-8：00為0.10 U/h,此后患兒血糖值維持在3.8～11.3 mmol/L之間,波動(dòng)較小。

2.4.2密切關(guān)注低血糖

密切關(guān)注有無(wú)低血糖的癥狀表現(xiàn),尤其是夜間低血糖。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)報(bào)警值設(shè)定為5～10 mmol/L,提高低血糖報(bào)警值,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。該患兒動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)提示夜間發(fā)生過(guò)3次血糖低于3.9 mmol/L,報(bào)警提示后及時(shí)給予進(jìn)食葡萄糖后血糖上升至正常范圍,但未發(fā)生嚴(yán)重持續(xù)低血糖情況。

2.5 出院后隨訪期間的血糖管理

由于患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件有限,未能購(gòu)置胰島素泵應(yīng)用,出院時(shí)調(diào)整為三餐前皮下注射門冬胰島素3 U、2 U、2 U,睡前注射甘精胰島素4 U,自備動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用。該患兒出院后1周內(nèi)血糖波動(dòng)在4.3～13.4 mmol/L,第2周血糖明顯上升,伴上呼吸道感染癥狀,三餐前皮下注射門冬胰島素增加至6 U、5 U、5 U,睡前注射甘精胰島素7 U,血糖波動(dòng)在3.9～18.5 mmol/L,晚餐前血糖升高明顯,最高時(shí)可達(dá)14 mmol/L,調(diào)整午餐的門冬胰島素為短效重組人胰島素,延長(zhǎng)作用時(shí)間?；純撼鲈汉?4 d線上隨訪,晚餐前高血糖略有改善,同時(shí)復(fù)查C肽86 pmol/L,未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件及酮癥酸中毒。

3 小結(jié)

兒童FT1DM較為少見(jiàn),其發(fā)病急、胰島功能差、血糖波動(dòng)大,血糖易受外界環(huán)境、感染及自身因素影響。因此,血糖管理目標(biāo)和方法不能一概而論,應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體情況,評(píng)估其處于何種時(shí)期,根據(jù)實(shí)際血糖情況調(diào)整不同的血糖管理目標(biāo)及方法;有條件者應(yīng)用胰島素泵及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng),更靈活地根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量,避免感染,盡可能控制血糖平穩(wěn),減少波動(dòng),預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。