趙文云 張清恒 張海三

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院核磁共振科 (河南 新鄉(xiāng) 453002)

2.漯河市中心醫(yī)院核磁共振科 (河南 漯河 462000)

核磁共振成像(MRI)平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在宮頸癌手術(shù)前的檢測(cè)中扮演著關(guān)鍵角色，宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其早期診斷和準(zhǔn)確分期對(duì)于制定有效的治療方案至關(guān)重要[1]。傳統(tǒng)的核磁共振成像平掃成像通過(guò)提供高分辨率的解剖學(xué)信息，可幫助醫(yī)生評(píng)估宮頸癌的局部擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在評(píng)估腫瘤的組織細(xì)胞特性和局部浸潤(rùn)情況方面存在局限[2]。與傳統(tǒng)核磁共振成像相比，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)可以衡量組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映了組織微結(jié)構(gòu)的變化，它通過(guò)測(cè)量水分子在組織中的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)來(lái)提供更多關(guān)于組織細(xì)胞密度和結(jié)構(gòu)的信息，因此在宮頸癌術(shù)前分期診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。

核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像的結(jié)合應(yīng)用，通過(guò)融合高分辨率的解剖學(xué)信息和組織微結(jié)構(gòu)特征，提供了更全面、準(zhǔn)確的宮頸癌評(píng)估[4]。擴(kuò)散加權(quán)成像能夠檢測(cè)癌組織的細(xì)胞密度增加或壞死等特征，為評(píng)估腫瘤的惡性程度和局部浸潤(rùn)情況提供了更多信息[5]。同時(shí)，結(jié)合核磁共振成像平掃和擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)，可以更好地評(píng)估宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定和治療策略的選擇。核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像在宮頸癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用有望在宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和個(gè)體化治療中發(fā)揮重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選取我院宮頸癌患者100例，年齡在28到76歲之間。平均(54.9±9.4)歲。其中在這些所有參與研究的對(duì)象當(dāng)中，最終被確診為鱗癌的患者有63例，最后檢查結(jié)果是腺癌有25例，最終確診患有腺鱗癌的患者有12名。每名患者所呈現(xiàn)的癥狀均有所不同，呈現(xiàn)出多樣化趨勢(shì)，如(急性陰道大出血、陰道內(nèi)部有液體排出、肚子疼、停經(jīng)后以及出現(xiàn)不明原因的接觸性出血)以及其他有關(guān)表現(xiàn)。研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象辦理住院后，經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為宮頸癌，術(shù)后病理分析結(jié)果明確；患者在治療前沒(méi)有接受過(guò)放射藥物的有關(guān)治療。實(shí)驗(yàn)對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：由于某種原因不能進(jìn)行放射科有關(guān)檢查的患者；有精神異常的患者；需要臟器受到損害的患者：資料不齊全的患者。

1.2 檢查方法 所有參與實(shí)驗(yàn)的患者在進(jìn)行有關(guān)檢查前五個(gè)小時(shí)停止進(jìn)食，大量飲用水是膀胱保持充足。檢查時(shí)取仰臥姿勢(shì)，雙手交叉放在頭部后方，腳部先行進(jìn)入，雙腿自然平放。磁共振檢查：采用3.0T核磁共振成像系統(tǒng)，從患者恥骨聯(lián)合掃描至髂骨上棘，軸位及矢狀位脂肪抑制T1加權(quán)成像：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間3.9毫秒/1.7毫秒，層厚4毫米，層距 1毫米。矩陣552x414，重復(fù)4次的激勵(lì)脈沖，軸位及矢狀位脂肪抑制 T2：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間4200毫秒/112毫秒，層厚4毫米，層距1毫米。矩陣480x480。擴(kuò)散加權(quán)成像檢查：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間5000毫秒/72毫秒，層厚4毫米，層距1毫米，采集次數(shù)2。兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的有關(guān)醫(yī)師采用專(zhuān)業(yè)的方法進(jìn)行讀片，查看腫瘤(大小、位置、信號(hào)特點(diǎn))以及對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)情況，分布對(duì)核磁共振成像以及核磁共振成像+擴(kuò)散加權(quán)成像掃描結(jié)構(gòu)進(jìn)行分期評(píng)價(jià)，分析時(shí)記得避開(kāi)流出血的位置、壞死及囊腫的位置，采取患者頸癌組織與癌旁正常組織行擴(kuò)散系數(shù)值的檢驗(yàn)，取三次的平均值作為最終的結(jié)果。

1.3 觀察參數(shù)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注所有參與實(shí)驗(yàn)患者的核磁共振檢查結(jié)果并分析尋找其中有關(guān)規(guī)律，患者腫瘤浸潤(rùn)范圍、有關(guān)信號(hào)呈現(xiàn)出的特點(diǎn)，以病理學(xué)分析診斷結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)參考，記錄并分析核磁共振成像以及核磁共振成像+擴(kuò)散加權(quán)成像在術(shù)前檢測(cè)中的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，如SPSS 26.0。所有參與計(jì)算的資料以百分比的形式表現(xiàn)，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為兩者之間的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI平掃聯(lián)合DWI檢查對(duì)宮頸癌患者術(shù)前檢查中的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較在100 例患者經(jīng)組織活檢和病理學(xué)診斷結(jié)果中，第一B期為12例，第二A期為21例，第二B期為34例，第三A期為11例，第三B期期為12例，第四A期為10例，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像檢查的準(zhǔn)確率與核磁共振成像平掃兩組間存在巨大差異，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 核磁共振成像平掃與核磁共振成像 平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像檢查對(duì)宮頸癌患者術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確性比較[n(%)]

2.2 患者關(guān)于放射科的檢查結(jié)果表現(xiàn)為核磁共振成像平掃結(jié)果顯示病灶為圓形或不規(guī)則的軟組織腫塊，77例顯示T1加權(quán)成像呈等信號(hào)，23例稍低信號(hào)；T2呈高信號(hào)；擴(kuò)散加權(quán)成像顯示出彌漫性高信號(hào)改變；表觀擴(kuò)散系數(shù)圖顯示為明顯的低信號(hào)。詳見(jiàn)圖1至圖5。

圖1 Adc：高b值宮頸癌呈明顯底信號(hào)。圖2 DWI呈明顯彌散受限。圖3 T1WI病灶呈等信號(hào)。圖4 增強(qiáng)30秒病灶局部明顯強(qiáng)化。圖5 延遲強(qiáng)化病灶呈相對(duì)低信號(hào)灶。

3 討 論

近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了宮頸癌術(shù)前分期診斷方法的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查作為重要的診療手段之一備受關(guān)注。常規(guī)超聲和CT等影像學(xué)檢查雖然便捷，但在評(píng)估病灶的微血管情況方面存在局限，難以提供準(zhǔn)確的微灌注信息，準(zhǔn)確的腫瘤定位和分期評(píng)估在宮頸癌診斷中具有關(guān)鍵作用。核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)已經(jīng)成為評(píng)估宮頸癌定位和分期的重要影像學(xué)工具之一[6]。這種技術(shù)結(jié)合了核磁共振成像平掃成像的高分辨率解剖學(xué)信息和擴(kuò)散加權(quán)成像的組織微結(jié)構(gòu)信息，為醫(yī)生提供了更全面、準(zhǔn)確的腫瘤定位和分期評(píng)估[7]。

核磁共振成像平掃成像能夠提供高分辨率的解剖學(xué)信息，清晰顯示宮頸癌的位置、大小以及與周?chē)M織的關(guān)系。通過(guò)不同的序列和參數(shù)，核磁共振成像可以觀察腫瘤在T1加權(quán)圖像和T2加權(quán)圖像上的信號(hào)表現(xiàn)，從而幫助確定腫瘤的組織性質(zhì)和形態(tài)特征。擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)則利用水分子的彌散運(yùn)動(dòng)來(lái)揭示組織的微結(jié)構(gòu)信息[8]。它測(cè)量水分子在組織中的彌散情況，能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞密度、細(xì)胞排列方式等進(jìn)行評(píng)估。擴(kuò)散加權(quán)成像可以通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)值來(lái)反映組織的彌散情況，腫瘤組織的細(xì)胞密度高或壞死區(qū)域等特征會(huì)導(dǎo)致表觀擴(kuò)散系數(shù)值的變化。結(jié)合核磁共振成像平掃和擴(kuò)散加權(quán)成像的成像信息，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地定位宮頸癌病灶，評(píng)估其對(duì)周?chē)M織的浸潤(rùn)情況，進(jìn)而進(jìn)行分期診斷[9]。比如，腫瘤的大小、浸潤(rùn)程度、是否侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，以及淋巴結(jié)是否受累等，都能通過(guò)這種綜合成像技術(shù)更精確地評(píng)估。此外，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)還有助于檢測(cè)微小的腫瘤轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些轉(zhuǎn)移病灶在常規(guī)影像學(xué)檢查中可能難以發(fā)現(xiàn)。擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)早期或微小病灶的敏感性能夠提高轉(zhuǎn)移病灶的診斷準(zhǔn)確性，有助于更精準(zhǔn)地確定宮頸癌的分期情況[10]。

對(duì)于宮頸癌的更全面的腫瘤特性評(píng)估，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)提供了多方面的信息，涵蓋了腫瘤的生物學(xué)特性、組織微結(jié)構(gòu)和生理學(xué)特征等方面[11]。這種綜合成像技術(shù)在評(píng)估腫瘤的惡性程度、確定治療方案以及預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[12]。首先，核磁共振成像平掃成像技術(shù)通過(guò)提供高分辨率的解剖學(xué)信息，可以清晰顯示宮頸癌病灶的形態(tài)、大小、位置和與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系[13]。利用不同的序列和參數(shù)，核磁共振成像能夠在T1加權(quán)圖像和T2加權(quán)圖像(T2WI)上顯示病灶的信號(hào)表現(xiàn)，幫助醫(yī)生了解腫瘤的組織特性，如腺癌、鱗癌等的信號(hào)特點(diǎn)，以及腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征[14]。其次，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)腫瘤組織的微結(jié)構(gòu)提供了獨(dú)特的信息。擴(kuò)散加權(quán)成像通過(guò)測(cè)量水分子在組織中的彌散運(yùn)動(dòng)來(lái)反映組織的細(xì)胞密度、排列方式和組織結(jié)構(gòu)的變化。這種技術(shù)能夠利用表觀擴(kuò)散系數(shù)值表征水分子擴(kuò)散程度的參數(shù))來(lái)評(píng)估腫瘤組織的彌散情況，輔助判斷腫瘤的細(xì)胞密度增加、壞死區(qū)域和局部浸潤(rùn)情況等特征。另外，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)還可以檢測(cè)腫瘤內(nèi)部的微環(huán)境變化。腫瘤細(xì)胞的增殖和組織內(nèi)的微血管生成會(huì)影響水分子的彌散情況，導(dǎo)致表觀擴(kuò)散系數(shù)值的改變。這種變化可以反映出腫瘤的血管生成情況和細(xì)胞代謝活性，進(jìn)而間接反映出腫瘤的惡性程度。

核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用不僅提供了對(duì)腫瘤的定性評(píng)估，更重要的是能夠進(jìn)行定量評(píng)估[15]。通過(guò)測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)值等參數(shù)，可以對(duì)不同類(lèi)型、不同惡性程度的腫瘤進(jìn)行量化比較，輔助判斷腫瘤的生物學(xué)行為，為制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。此外，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)于評(píng)估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也具有重要意義。它能夠更加敏感地檢測(cè)微小轉(zhuǎn)移病灶，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性。這對(duì)于評(píng)估腫瘤的分期、制定治療方案以及預(yù)測(cè)患者的預(yù)后至關(guān)重要?？傊?，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在宮頸癌的更全面特性評(píng)估中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。它能夠提供對(duì)腫瘤的定性和定量評(píng)估，包括形態(tài)學(xué)特征、組織微結(jié)構(gòu)、微環(huán)境特性等多方面信息，為醫(yī)生提供更全面、準(zhǔn)確的腫瘤特性評(píng)估，從而為制定個(gè)性化治療方案、評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)臨床決策提供重要依據(jù)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在宮頸癌患者的治療和預(yù)后中扮演著重要的角色。核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性，使其成為評(píng)估淋巴結(jié)受累情況的關(guān)鍵工具。宮頸癌常常通過(guò)淋巴系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，對(duì)于了解淋巴結(jié)是否受累以及受累程度，對(duì)宮頸癌的準(zhǔn)確分期和治療方案的制定至關(guān)重要[16]。然而，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查如CT或常規(guī)核磁共振成像對(duì)于微小或早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性有限，這可能導(dǎo)致漏診或誤判。而核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的應(yīng)用，則在提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性和靈敏度方面展現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢(shì)。

擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)通過(guò)測(cè)量組織中水分子的彌散運(yùn)動(dòng)，能夠反映組織的微結(jié)構(gòu)和細(xì)胞密度。在評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，擴(kuò)散加權(quán)成像的高靈敏度能夠幫助檢測(cè)出微小的轉(zhuǎn)移病灶，即使這些病灶在常規(guī)核磁共振成像中可能無(wú)法清晰顯示。這種高靈敏度能力有助于在早期發(fā)現(xiàn)或確定淋巴結(jié)的受累情況，尤其是在宮頸癌患者中，早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于治療和預(yù)后的影響至關(guān)重要[17]。此外，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷還能提供定量化的信息。表觀擴(kuò)散系數(shù)值作為衡量水分子彌散程度的參數(shù)，可以反映組織的細(xì)胞密度和排列方式。淋巴結(jié)受累后，其組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞密度的改變會(huì)導(dǎo)致表觀擴(kuò)散系數(shù)值的變化。因此，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)可以通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)值的變化來(lái)輔助判斷淋巴結(jié)的受累情況，提高診斷的準(zhǔn)確性。核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)結(jié)合了核磁共振成像平掃的高分辨率解剖學(xué)信息和擴(kuò)散加權(quán)成像的組織微結(jié)構(gòu)信息，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估提供了更全面、更準(zhǔn)確的成像信息。這種綜合成像技術(shù)可以對(duì)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、信號(hào)特征、表觀擴(kuò)散系數(shù)值等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，有助于檢測(cè)微小的轉(zhuǎn)移病灶和提高對(duì)淋巴結(jié)受累情況的敏感性。核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在宮頸癌患者中對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性顯著提高。其高靈敏度和定量化的能力使其成為評(píng)估淋巴結(jié)受累情況的可靠工具，為準(zhǔn)確分期和個(gè)體化治療提供了更為準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。這種技術(shù)的應(yīng)用有望幫助醫(yī)生更早地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有針對(duì)性地制定治療策略，提高患者的治療效果和生存率。

個(gè)體化治療方案是針對(duì)每位患者的獨(dú)特情況和腫瘤特性設(shè)計(jì)的治療策略。在宮頸癌管理中，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的應(yīng)用為制定個(gè)體化治療方案提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。首先，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)通過(guò)提供詳細(xì)的腫瘤特性評(píng)估，包括腫瘤的位、大小、形態(tài)、組織特性、淋巴結(jié)受累情況等信息，為醫(yī)生全面了解患者病情提供了基礎(chǔ)。這種技術(shù)不僅提供了高分辨率的解剖學(xué)信息，還能夠通過(guò)擴(kuò)散加權(quán)成像的功能成像評(píng)估腫瘤的細(xì)胞密度、水分子彌散情況等生物學(xué)特性，從而為制定治療策略提供了更為全面的信息。核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的高準(zhǔn)確性和靈敏度為臨床醫(yī)生提供了詳細(xì)的腫瘤特征信息，這對(duì)于制定個(gè)體化的治療方案至關(guān)重要。具體而言，這項(xiàng)技術(shù)有助于全面評(píng)估腫瘤的擴(kuò)散情況和對(duì)周?chē)M織的影響程度，為選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?手術(shù)、放療、化療等)提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)[18]。在手術(shù)治療方面，對(duì)于腫瘤的手術(shù)范圍和切除程度的準(zhǔn)確定位至關(guān)重要。通過(guò)核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)提供的高分辨率解剖學(xué)信息，醫(yī)生能夠清晰地了解腫瘤與周?chē)M織的解剖關(guān)系，包括與重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的距離和關(guān)系，以及腫瘤對(duì)鄰近器官或組織的侵犯情況。這些詳細(xì)的信息有助于醫(yī)生精確規(guī)劃手術(shù)方案，最大限度地切除腫瘤組織，同時(shí)盡可能地保護(hù)周?chē)慕】到M織。

此外，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)還能提供對(duì)腫瘤的生物學(xué)特性的評(píng)估，如細(xì)胞密度、水分子擴(kuò)散情況等。這些信息可以幫助醫(yī)生更全面地了解腫瘤的性質(zhì)，包括其生長(zhǎng)速度、惡性程度、局部浸潤(rùn)性等特點(diǎn)。這對(duì)于確定手術(shù)范圍、手術(shù)方式以及術(shù)后的治療方案具有重要指導(dǎo)意義。在手術(shù)中，準(zhǔn)確的腫瘤定位和精細(xì)的手術(shù)規(guī)劃可以幫助醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中更精細(xì)地切除腫瘤組織，并確保腫瘤周?chē)倪吘壡宄梢?jiàn)。這不僅有助于減少術(shù)后的殘留腫瘤組織，還能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的治療效果。因此，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在手術(shù)治療中的應(yīng)用為醫(yī)生提供了精準(zhǔn)的腫瘤定位和詳盡的解剖學(xué)信息，使其能夠制定更精細(xì)的手術(shù)方案，提高手術(shù)的安全性和有效性，同時(shí)最大限度地保護(hù)患者的組織功能和生活質(zhì)量。這種個(gè)體化的手術(shù)治療方案有望為宮頸癌患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和更好的治療效果。

綜上所述，核磁共振成像平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在個(gè)體化治療方案的制定中發(fā)揮著重要作用。其提供的全面的腫瘤特性評(píng)估和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確評(píng)估，有助于醫(yī)生根據(jù)患者獨(dú)特的病情特點(diǎn)，制定更為個(gè)體化、針對(duì)性的治療方案，以達(dá)到更好的治療效果和患者生存率。這種技術(shù)的應(yīng)用有望幫助醫(yī)生更精準(zhǔn)地選擇治療方式、調(diào)整治療強(qiáng)度，并且在治療過(guò)程中進(jìn)行更精細(xì)的監(jiān)測(cè)和調(diào)整，從而提高患者的治療反應(yīng)和預(yù)后。