唐可偉，周秉舵，李亞鼎，劉曉文，許高凡，何聰，王軼，徐亭亭，鄧玉海，朱生樑

1. 寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧波 315012

2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，上海 200437

胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，可分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett 食管（BE）三大類型[1]。GERD 發(fā)病與胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙，食管清除功能受損、上皮防御功能減退、食管抗反流功能削弱、食管敏感性增高、食管黏膜損傷、食管功能改變等有密切關(guān)系，典型癥狀為燒心和反流，不典型癥狀為胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等[2]。中醫(yī)學(xué)認為，GERD 歸屬于吐酸、嘔苦、吞酸、嘈雜、食管癉等范疇，以胃失和降、胃氣上逆為基本病機，更以逆、熱、郁為本病病機特點[1]。《傷寒雜病論》為東漢末年張仲景所作，書中諸如旋覆代赭湯證的“噫氣不除”、麥門冬湯證的“咽喉不利”等內(nèi)容與GERD 胃失和降、胃氣上逆病機相類似。本文以GERD 逆、熱、郁的病機特點為主體，探尋《傷寒雜病論》中相對應(yīng)的方證，并結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》《素問》《丹溪心法》《醫(yī)宗必讀》等相關(guān)內(nèi)容，以期豐富治療GERD 的方法。

1 食管生理、病理特點

食管，古名“脘管”，上接于咽，下至于胃，為“胃之系”。胃主通降，以降為和，食管為胃之延續(xù)，故亦有胃的生理功能?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》云：“脾喜剛燥，胃喜柔潤?！闭J為胃以柔潤為天職，故食管亦有此功?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之本也。”說明萬物皆有陰陽兩面，食管同樣如此。筆者認為，陰和陽為食管的兩個方面，食管之陰為食管的物質(zhì)基礎(chǔ)，可以提供黏膜屏障作用；食管之陽為食管的動力，具有廓清能力，均不可偏廢。由于陰陽互根，食管陰或陽的病變均可引起另一方面的病變，而發(fā)為GERD。

2 以“逆”為病機的方證

GERD 患者較典型的癥狀為反流，不典型的癥狀為噯氣。反流包括酸反流、弱酸反流、非酸反流、氣體反流及混合反流等內(nèi)容[2]。《素問·宣明五氣》云：“胃為氣逆，為噦，為恐。”噦、恐即為胃氣上逆之候。其中，噦可引申為噯氣、呃逆、嘔吐、反胃等病癥。中醫(yī)學(xué)認為，脾宜升則健，胃宜降則和。脾主升清，胃主降濁，兩者通過升清降濁的方式，共同完成水谷（濕）的納化功能?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右。”肝主疏泄，肺主宣肅，兩者通過左升右降、燮理氣機的方式亦可影響脾胃。痰濁凝聚、水飲停蓄、肺失柔潤、肝失條達等皆可損傷脾胃，以致升降功能失職而見諸多病理現(xiàn)象。以“逆”為病機的方證可概括為氣虛痰逆、陰虛氣逆、脾傷飲逆、肝寒濁逆等4 種類型。

2.1 氣虛痰逆《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”認為脾胃為后天之本，具有運化、受納、腐熟水谷（濕）的功能。嗜食寒涼、缺少運動、思慮過度、久病體虛等因素均可損傷脾胃之氣，以致納、運功能失職，水谷（濕）不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，反成病理產(chǎn)物停蓄中焦，或為食糜，或為痰濁，或為水飲。同時，脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆，又將以上病理產(chǎn)物帶到食道、咽喉等處，故多出現(xiàn)氣虛痰逆癥狀。臨證中，部分GERD患者主要表現(xiàn)為頻頻噯氣、時時嘔返、脘腹痞滿等癥，其與張仲景所創(chuàng)旋覆代赭湯之主治相類似?！秱摗返?61 條云：“傷寒，發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！蔽闹小靶南缕櫍鏆獠怀奔礊槲笟獠蛔?、痰氣上逆之癥。旋覆代赭湯由旋覆花、半夏、甘草、人參、代赭石、生姜、大棗組成，方中旋覆花消痰結(jié)、軟痞滿、平噫氣，代赭石止胃反，生姜開結(jié)，半夏逐飲，人參扶正，甘草、大棗益胃，故對氣虛痰逆患者有效。崔亞等[3]研究發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯可改善食管組織的炎癥反應(yīng)和舒縮功能，修復(fù)食管黏膜的損傷及病理損害，促進胃食管動力。旋覆代赭湯是降胃氣、平痰逆的基礎(chǔ)方，用于治療GERD 療效滿意。此外，如為胃熱上逆，兼見口渴欲飲、小便短赤、舌苔偏黃、舌質(zhì)嫩紅等癥者，張仲景則用橘皮竹茹湯補氣降逆、清熱和胃，此為氣虛痰逆權(quán)宜之法，驗之臨床，療效亦佳。

2.2 陰虛氣逆《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“陽明陽土，得陰自安?！闭J為治胃當時時顧護陰液為宜。過食辛燥、過進厚味、過飲醇酒、過服熱藥等因素均可傷及胃陰，損及食管，而見陰虛氣逆現(xiàn)象。臨證中，部分GERD 患者主要表現(xiàn)為咽痛干咳、反復(fù)清嗓、異物梗阻等癥，即為胃陰不足之故。GERD 癥候群包括食管癥候群和食管外癥候群，反流性咽喉炎即為重要的食管外癥候群，胃陰不足型是其較重要的證型。本證與張仲景所創(chuàng)麥門冬湯之主治相類似?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！蔽闹小把屎聿焕奔礊槲戈幉蛔?、熱氣上逆之故。麥冬湯由麥冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成，方中麥冬大補胃汁，生津潤燥；半夏開破結(jié)聚，降逆化痰；人參、粳米、甘草、大棗補益胃土，調(diào)和胃氣。李娜等[4]研究發(fā)現(xiàn)，麥門冬湯通過抑制迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿及松弛支氣管平滑肌，實現(xiàn)穩(wěn)定肥大細胞，減少過敏介質(zhì)釋放，由此達到降低氣道高敏狀態(tài)，從而改善咽喉不適癥狀。此外，竹葉石膏湯（《傷寒論》第397 條）亦為陰虛氣逆者常用方劑，該方由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、甘草、粳米組成，方中竹葉、石膏主以清瀉，人參、麥冬、甘草、粳米輔以滋養(yǎng)，并以半夏降逆胃氣，主用于胃熱壅盛、氣陰兩傷為表現(xiàn)的GERD 患者。

2.3 脾傷飲逆《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！贝藶槿梭w正常的水津代謝過程，依賴于脾的運化、轉(zhuǎn)輸功能。若脾運失司，水津不布，聚而成飲，停蓄中焦，又經(jīng)胃氣上逆，可產(chǎn)生諸多病理反應(yīng)，即脾傷飲逆之現(xiàn)象。臨證中，部分GERD 患者可表現(xiàn)為時反清水、渴不多飲、脘腹痞滿、飲水則劇之類脾氣虛弱、水飲上逆癥狀，其與張仲景所創(chuàng)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯之主治相類似?！秱摗返?7 條云：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”文中“心下逆滿”即為水飲停蓄之故，“氣上沖胸，起則頭?！庇譃樗畾馍夏嬷C。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，方中茯苓淡滲利水，并“絕上逆之源”；桂枝溫陽平?jīng)_；白術(shù)健脾升清；甘草調(diào)和胃氣；故對脾傷飲逆患者有利。隨癥加減：寒水停聚、心下悸動、漉漉有聲、舌苔水滑者，則加生姜以合茯苓甘草湯意；脾津不足、形體消瘦、臍下悸動、舌質(zhì)略紅者，則加大棗以合茯苓桂枝大棗甘草湯意；陰虛水停、心下微痛、小便不利、舌紅水滑者，則以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯養(yǎng)陰利水，水去陰復(fù)，其癥可愈。再如大小半夏湯、半夏干姜散、生姜半夏湯、橘皮湯、豬苓散、茯苓澤瀉湯等方亦有類似茯苓桂枝白術(shù)甘草湯之功，皆可辨證用于治療GERD。此外，奔豚氣也是GERD 患者的臨床癥狀之一，屬氣機沖逆的表現(xiàn)，由于氣沖如豚之奔突，故名奔豚氣。本證病位主在下焦，牽及中焦，甚則及上焦，或因肝木之氣循經(jīng)上沖，或因陽虛感寒，引動沖氣之故，凡此類病機的GERD，均可予奔豚湯或桂枝加桂湯治療。

2.4 肝寒濁逆肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽，主藏血而具疏泄之職?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸巴潦栊?，蒼氣達?！薄巴痢敝钙⑽福吧n”為肝色，認為肝氣條達，脾胃才能運化如常。臨證中，部分GERD 患者可表現(xiàn)為反酸燒心、口吐涎沫、食后欲嘔、胸膈不舒等癥，此為肝經(jīng)寒滯、濁氣上逆之故，其與張仲景所創(chuàng)吳茱萸湯之主治相似?！秱摗返?43 條云：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！薄秱摗?第378 條又云：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！鼻罢摺笆彻扔麌I”，病在陽明無疑，文中又說“屬上焦也”，應(yīng)為病及上焦之謂，即胃病牽及食道的意思。后者當為寒傷厥陰，下焦?jié)彡幹畾夥赣谄⑽?，并夾“胃氣上逆”之候。二者均可產(chǎn)生嘔逆現(xiàn)象。吳茱萸湯由吳茱萸、生姜、人參、大棗組成，方中吳茱萸辛苦燥熱，下肝氣，散寒氣，止頭痛，平嘔逆，古人謂之“陽明寒嘔少陰利，厥陰頭痛皆能?！保蕿榫?；另以生姜溫胃散寒；參、棗益氣滋脾；故對肝寒濁逆患者有效。萬清等[5]研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸湯可以抑制胃液量、總酸度及胃蛋白酶活性，增強胃黏膜防御能力，促進胃食管黏膜修復(fù)，所以本方可用于GERD 肝寒濁逆證的治療。

3 以“熱”為病機的方證

《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！闭J為凡是嘔吐酸水，急劇下迫的癥狀都歸屬于病熱的范疇。其又云：“諸逆沖上，皆屬于火。”認為凡是氣逆沖上的癥狀都屬于病火的范疇。由于火為熱之極，因此氣逆沖上亦與病熱有關(guān)?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)診療共識意見（2009，深圳）》[6]、《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[1]均將GERD 歸入吐酸、食管癉范疇。王冰注解：“癉，謂熱也?！币舱f明GERD 與熱有關(guān)。吐酸乃本病的癥狀，食管癉為本病的病機。GERD 患者典型癥狀如燒心，不典型的癥狀如上腹燒灼感，均為食管黏膜受損，其敏感性增強，結(jié)構(gòu)功能障礙所致。以“熱”為病機的方證可概括為熱郁胸膈、上熱下寒2 種類型。

3.1 熱郁胸膈食管為胃之所系，縱貫于胸膺，平素飲食辛辣、燥烈之品，或為情緒所擾，阻于心胸部位，氣郁化火，皆可產(chǎn)生熱郁胸膈之證。臨證中，部分GERD 患者可表現(xiàn)為胸中煩熱、懊憹窒息等癥。熱郁胸膈與張仲景所創(chuàng)梔子豉湯之主治相類似?！秱摗返?6 條云：“若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！钡?7 條云：“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！钡?8 條云：“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！蔽闹小靶闹邪脩潯薄靶刂兄稀薄靶闹薪Y(jié)痛”皆為熱郁胸膈之候。治之以“火郁發(fā)之”，方用梔子豉湯（由梔子、淡豆豉組成），以梔子清瀉郁熱，淡豆豉宣透郁氣、熱清氣開，諸癥自除。胡希恕[7]認為，梔子豉湯是治療熱性GERD 的有效方劑。隨癥加減：胃氣虛弱、神疲乏力、舌邊齒痕者，則加甘草以合梔子甘草豉湯；水飲較重、時嘔清水、舌苔水滑者，加生姜以合梔子生姜豉湯；濕滯中焦、脘腹脹滿、大便不暢者，改用梔子厚樸湯以清熱瀉火、理氣化濕；寒傷中宮、脘腹不溫、得寒易泄者，改用梔子干姜湯以上清郁熱、中溫脾寒。以上皆為張仲景對于熱郁胸膈諸癥之治法。

3.2 上熱下寒《素問·藏氣法時論》云：“脾苦濕，急食苦以燥之?！闭J為脾病容易從（寒）濕化?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“陽明之上，燥氣主之?！闭f明陽明胃病容易從燥（熱）化。如因飲食不節(jié)、寒熱雜投，體質(zhì)因此轉(zhuǎn)為上熱下寒的證象，其中上熱包括諸如燒心嘈雜、時欲嘔吐等癥；下寒包括大便溏泄、腹中雷鳴等癥。本證與張仲景所創(chuàng)黃連湯之主治相類似?！秱摗返?73 條云：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！蔽闹小靶刂杏袩幔钢杏行皻狻奔礊槲笩嵘夏嬷?，“腹中痛，欲嘔吐”則為脾寒下迫之候。黃連湯由黃連、干姜、甘草、桂枝、人參、半夏、大棗組成，方中以半夏降逆和胃，黃連清熱瀉火，干姜溫脾散寒，桂枝通陽下氣，并以人參、大棗、甘草補益調(diào)中，故對上熱下寒者有效。隨癥加減：寒熱夾雜，嘔而腸鳴，心下痞滿者，改用半夏瀉心湯辛開苦降；兼中氣虛者，則用甘草瀉心湯；兼水氣盛者，選用生姜瀉心湯。此外，烏梅丸的主治也具上熱下寒的表現(xiàn)，由于其上熱下寒證病在厥陰，具風(fēng)證上炎、下迫的特點，故凡符合此類表現(xiàn)的GERD 亦可隨癥治之。

4 以“郁”為病機的方證

GERD 患者不典型的癥狀還有胸痛、上腹痛、上腹脹等?！兜は姆āち粑迨吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”認為郁者可生諸病。《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》又云：“近世治痛有以諸痛屬實，痛無補法者；有以通則不痛，痛則不通者；有以痛隨利減者，互相傳授，以為不易之法。”認為暢而通則不痛，郁而不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，胸痛當分心源性胸痛和非心源性胸痛，GERD相關(guān)性胸痛為非心源性胸痛，是臨床易漏診、易誤診的一種疑難疾病。GERD 胸痛有病在氣、在血之分，又有夾水、夾火之別，故其癥多有輕重緩急，輕者短氣，重者則痛，均為病“郁”所致。以“郁”為病機的方證可概括為邪郁少陽、痰（水）氣互阻、痰熱互結(jié)、陽微陰弦等4 種類型。

4.1 邪郁少陽《傷寒論》第97 條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。”認為少陽病的主要病機可概括為正邪相搏，結(jié)于脅下（邪郁少陽）。其又云：“胸脅相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！闭J為少陽病邪郁少陽可有胸脅相連而痛的癥狀，治之以小柴胡湯為主。臨證中，GERD 患者可表現(xiàn)為長期情志抑郁，常有胸脅部位牽拉疼痛，并欲嘆氣、噯氣，甚則干嘔等癥，此與張仲景所創(chuàng)小柴胡湯之主治相類似。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成；方中柴胡辛苦而涼，透泄少陽之邪；黃芩苦寒直折，清解少陽之熱，二藥合用，可達和解樞機之效；半夏辛溫而燥，與柴胡相伍，可達肝升肺降之效，與黃芩相配，又有辛開苦降之功；另以人參、生姜、大棗、甘草調(diào)和胃氣，故對GERD 邪郁少陽者有良效。

4.2 痰（水）氣互阻《金匱要略·婦人雜病脈證并治》 云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》則云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”“咽中如有炙臠”為痰氣互阻之候，“咳而上氣，喉中水雞聲”為水氣互阻之證，前者主要用于臟躁，后者用于哮喘。反流性咽喉炎除陰虛氣逆外，痰氣互阻、水氣互阻亦為兩大常見證型。臨證中，部分GERD 患者表現(xiàn)為咽中如有物梗，吐之不出、咽之不下，胸脅悶滿等癥，類似臟躁，應(yīng)用半夏厚樸湯治之可取佳效；而表現(xiàn)為咳而上氣、喉中水雞鳴響等癥，又類似哮喘，應(yīng)用射干麻黃湯同樣有效。此為異病同治之法。半夏厚樸湯由半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇組成，方中半夏辛開，厚樸苦降而達氣散痰化之功；生姜辛散，茯苓淡滲而達寒去飲消之效；另以紫蘇疏理氣機。射干麻黃湯由射干、麻黃、生姜、細辛、紫菀、款冬花、五味子、大棗、半夏組成，方中麻黃辛散，射干苦泄，輔以生姜、細辛、五味子、半夏、紫菀、款冬花可達氣行水開之功；并以大棗補益胃氣。有研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯可促進胃排空，改善炎癥反應(yīng)，減少反流[8]；射干麻黃湯可緩解和減輕氣道炎癥反應(yīng)，用于反流引起咳嗽、哮喘亦有奇功[9]。

4.3 痰熱互結(jié)《傷寒論》第138 條云：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！逼渲小罢谛南隆睘榘l(fā)病部位。大部分醫(yī)家認為心下解剖位置與劍突、賁門相符。“心下按之則痛”“脈浮滑”為發(fā)病癥狀，亦為痰熱互結(jié)病機概括。臨證中，部分GERD 患者除反流、燒心諸癥外，且有胸脘悶痛、咳痰黃稠等癥，此為反流性胸痛的主要證候，亦是賁門炎的常見臨床表現(xiàn)，與張仲景所創(chuàng)小陷胸湯之主治相類似。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞組成，方中黃連苦寒瀉熱，半夏燥濕化痰，瓜蔞豁痰散結(jié)，寬胸除痹，諸藥合用，以達熱除、痰化、結(jié)散之效，對于GERD 痰熱互結(jié)“心下”的患者有效。

4.4 陽微陰弦《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！蔽闹忻枋龅闹饕Y狀“心中痞”和“脅下逆搶心”是“胸滿”和“胸痹”的重要原因；其病機為胸陽不振，清氣不升，濁陰上逆，痰氣痹阻；病機特點是氣機升降乖戾、寒熱錯雜、虛實并見。其癥狀描述、病機特點與GERD相關(guān)性胸痛相似。本病治以枳實薤白桂枝湯為主方，枳實薤白桂枝湯由枳實、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞組成，方中薤白辛溫，通陽胸痹、行氣散結(jié)，切中病機肯綮；枳實、厚樸下氣除滿；桂枝辛溫宣通、升清降濁、平?jīng)_降逆；瓜蔞甘寒，豁痰散結(jié)，寬胸除滿?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，薤白有緩解食管痙攣，加速食管局部血液循環(huán)，降低食管高敏感的作用[10-11]；枳實可促進食管、胃腸平滑肌收縮[12]，厚樸能改善食管、胃腸運動障礙[13]；桂枝具有鎮(zhèn)痛抗炎，雙向調(diào)節(jié)胃腸運動，抑制氣體上沖的作用[14]；瓜蔞可明顯改善食管血流動力學(xué)，抗炎抑酸，保護食管和胃黏膜[15-16]。隨癥加減：兼痰濁閉阻者加半夏以合瓜蔞薤白半夏湯；本病其癥較輕，屬水氣凝結(jié)者，用茯苓杏仁甘草湯；屬痰氣互阻者，用橘枳姜湯，療效亦較滿意。

5 小結(jié)

《傷寒雜病論》對GERD 的相關(guān)病癥已有相當系統(tǒng)的認識，通過研究發(fā)現(xiàn)，以“逆”為病機的證型有氣虛痰逆、陰虛氣逆、脾傷飲逆、肝寒濁逆型，旋覆代赭湯、麥門冬湯、苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯等方分別治之；以“熱”為病機的證型有熱郁胸膈、上熱下寒型，梔子豉湯、黃連湯等方分別治之；以“郁”為病機的證型有邪郁少陽、痰（水）氣互阻、痰熱互結(jié)、陽微陰弦型，小柴胡湯、半夏厚樸湯（射干麻黃湯）、小陷胸湯、枳實薤白桂枝湯等方分別治之。當代醫(yī)家應(yīng)以仲景學(xué)說為指導(dǎo)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，守正創(chuàng)新，繼承發(fā)展，進一步完備GERD的治療體系。