武珂君， 李昕礫

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所 實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 細(xì)胞生態(tài)海河實(shí)驗(yàn)室 貧血診療中心， 天津， 300020）

極重型再生障礙性貧血（VSAA）是一種非常罕見的、嚴(yán)重的造血系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為骨髓造血功能持續(xù)受損，導(dǎo)致全血細(xì)胞中的三大類細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）［1］數(shù)量不足。VSAA的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與免疫失調(diào)、遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。VSAA患者主要表現(xiàn)為貧血、感染、出血等癥狀，且病情進(jìn)展快，合并感染或出血等并發(fā)癥后病死率較高。造血干細(xì)胞移植是目前治療VSAA最有效的方法［2］，但受供體匹配等因素影響，，治療難度較大。本文總結(jié)1例VSAA合并多重感染患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，15歲，主因發(fā)現(xiàn)周身皮膚散在出血點(diǎn)、乏力1周，間斷鼻衄2 d，就診于本院急診，就診時(shí)測(cè)量體溫最高為38.6℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，經(jīng)退熱處理后，于本院住院治療。入院時(shí)血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 0.29×109/L，血紅蛋白（HGB） 80g/L，血小板（PLT） 2×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC） 0.01×109/L?；颊哐髽O低，極易發(fā)生感染，給予患者入千級(jí)層流床行后續(xù)治療。入院后經(jīng)相關(guān)檢查診斷為極重型再生障礙性貧血。

治療期間患者反復(fù)發(fā)熱，肺部、口腔及顏面部等多處感染，最高溫為39.6℃，血培養(yǎng)結(jié)果為全陰性，痰培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)吲哚金黃桿菌，牙齦拭子結(jié)果為多噬伯克霍爾德菌，NGS提示病毒感染，先后應(yīng)用美羅培南、利奈唑胺、莫西沙星、多粘菌素B、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿昔洛韋、達(dá)托霉素、泊沙康唑抗感染治療（見表1）。

表1 患者用藥過程

患者入院后共發(fā)生兩次跌倒事件：入院1 d患者于床旁解便時(shí)發(fā)生一過性暈厥，未受傷；入院9 d患者外出行檢查時(shí)跌倒，致頭部右上側(cè)血腫、左臂內(nèi)側(cè)擦傷。兩次跌倒事件扶起患者后，測(cè)量生命體征無(wú)異常，神志清楚，對(duì)答切題，4月25日復(fù)查顱腦CT，結(jié)果未見明顯異常。入院18 d患者訴右眼視物有遮擋，醫(yī)生考慮為血小板低下導(dǎo)致眼底出血可能，積極輸注血小板對(duì)癥治療后眼底出血逐漸吸收。經(jīng)過26d的治療與護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，與其母配型結(jié)果為8個(gè)點(diǎn)位相合遂轉(zhuǎn)至外院移植科行進(jìn)一步治療。出院時(shí)血細(xì)胞分析：WBC 1.35×109/L，HGB 70g/L，PLT 16×109/L，ANC 0.71×109/L。

2 護(hù)理

2.1 控制感染

2.1.1 生活護(hù)理：該例患者血象極低，易發(fā)生感染，指導(dǎo)患者進(jìn)入千級(jí)層流病床，并告知其家屬相關(guān)注意事項(xiàng)?；颊咚诓》勘３质覂?nèi)清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度，室內(nèi)每日進(jìn)行兩次紫外線消毒，減少患者感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)保持個(gè)人衛(wèi)生清潔，退熱時(shí)患者大量出汗，及時(shí)更換潮濕的被服，保持患者舒適的同時(shí)降低被感染的風(fēng)險(xiǎn)，且患者因乏力不便至衛(wèi)生間洗漱及坐浴治療，為減少患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者采用漱口水及碘伏擦洗會(huì)陰部或肛周的方式進(jìn)行日常清潔。

2.1.2 病情觀察：患者因多處感染導(dǎo)致高熱，治療過程中要密切觀察患者的體溫變化及神志變化，監(jiān)測(cè)血壓，防止感染性休克的發(fā)生。配合醫(yī)生應(yīng)用退熱藥物后，患者表現(xiàn)為大量出汗，密切觀察患者的病情變化，警惕低血容量休克的發(fā)生，適量補(bǔ)充水分，及時(shí)傾聽患者主訴，盡量滿足患者要求。

2.1.3 藥物應(yīng)用：該例患者應(yīng)用了多種抗生素，使用藥物前仔細(xì)詢問患者有無(wú)過敏史，按規(guī)定進(jìn)行藥敏試驗(yàn)［6］，用藥后仔細(xì)觀察患者有無(wú)不適癥狀。

2.1.4 飲食指導(dǎo)：合理的飲食搭配是治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，該例患者處于青春期，因病情及治療所需，應(yīng)選擇高蛋白、維生素含量高、清淡易消化的食物，忌生冷堅(jiān)硬或熏制食品，且烹飪后食物需高溫蒸煮，確?；颊哌M(jìn)食無(wú)菌或少菌飲食［7］。

2.2 對(duì)癥處理

2.2.1 肺部感染：肺部深處的痰液不易咳出，指導(dǎo)患者有效咳嗽，幫助排痰，保持呼吸道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀；宣教過程中注意引導(dǎo)患者規(guī)范有效咳嗽的相關(guān)動(dòng)作［8］，帶領(lǐng)患者重復(fù)練習(xí)；留取化驗(yàn)標(biāo)本后，妥善收集處理患者的痰液等分泌物，避免二次感染；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者生活上的需求，減少患者進(jìn)出層流病床的次數(shù)。

2.2.2 口腔感染：每天查看患者口腔情況，有無(wú)新增潰瘍，觀察時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免刺激黏膜破裂出血；告知患者保持口腔清潔的重要性，囑患者勤漱口，指導(dǎo)患者漱口的方法及評(píng)估要點(diǎn)，漱口后于潰瘍處使用無(wú)菌棉簽交替外涂碘甘油及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠；護(hù)理人員可為患者準(zhǔn)備小鏡子，方便觀察口腔情況；告知患者勿食過燙或刺激性食物，避免損傷黏膜致潰瘍加重。

2.2.3 面部感染：每天觀察患者面部腫脹情況，根據(jù)疼痛評(píng)分實(shí)施干預(yù)，提高患者舒適度；告知患者勿用未消毒的手觸碰感染部位，避免加重感染，如需涂抹藥物應(yīng)在手部消毒后用無(wú)菌棉簽上藥。

2.2.4 乏力：密切觀察患者的貧血癥狀，如面色蒼白、乏力、頭暈心悸等［9］。留取化驗(yàn)后重點(diǎn)關(guān)注檢查結(jié)果中血紅蛋白的數(shù)值變化，必要時(shí)輸入血制品對(duì)癥治療，并及時(shí)觀察有無(wú)輸血反應(yīng)［10］。同時(shí)需加強(qiáng)宣教，囑患者改變體位時(shí)要緩慢，應(yīng)由旁人輔助，防止暈厥。護(hù)理人員做好跌倒評(píng)估，患者盡量減少下地活動(dòng)，需要排便時(shí)應(yīng)于床旁坐便椅上解便?；颊咭蜓t蛋白過低，容易出現(xiàn)跌倒情況，跌倒后應(yīng)立即查看患者的神志及意識(shí)狀態(tài)，扶起患者至床上行平臥位，測(cè)量生命體征。

2.2.5 出血：患者血小板過低，出血傾向嚴(yán)重，表現(xiàn)為眼底出血及皮膚散在出血點(diǎn)。日常積極輸入成分血補(bǔ)充血小板，同時(shí)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)；告知患者避免揉擦眼睛，注意用眼衛(wèi)生，合理休息，防止用眼過度，避免加重出血；此外應(yīng)注意觀察患者有無(wú)頭痛、惡心等不適，該類癥狀出現(xiàn)可能提示重要臟器出血；飲食方面需叮囑患者避免堅(jiān)硬食物攝入，防止消化道出血；集中進(jìn)行各種穿刺及檢查，避免反復(fù)穿刺；侵入性操作完成后應(yīng)延長(zhǎng)局部壓迫止血時(shí)間，壓迫動(dòng)作應(yīng)以不出血為宜，避免大力壓迫造成局部紫癜。

2.3 ?？谱o(hù)理

患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行自理能力及跌倒墜床等危險(xiǎn)因素的評(píng)估，跌倒墜床評(píng)估表（Morse）評(píng)分＞45分或自理能力評(píng)估表（Barthel）評(píng)分≤40分需簽署跌倒墜床告知書或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書并進(jìn)行宣教?；颊咝鑷?yán)格臥床，豎起兩側(cè)床檔保護(hù)，床頭懸掛安全標(biāo)識(shí)，便器置于床邊，呼叫器置床頭。臥床期間應(yīng)定期進(jìn)行翻身和體位調(diào)整，保持床鋪平整，可以有效減輕壓力和促進(jìn)血液循環(huán)，避免出現(xiàn)壓瘡、紫癜等并發(fā)癥。護(hù)理人員通過評(píng)估表了解患者在日常生活中的自我照顧和自我管理能力，包括如何進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生、飲食和藥物管理等方面，并分析患者對(duì)疾病和治療的適應(yīng)能力，以此制定針對(duì)性干預(yù)；患者若需要外出檢查，需全面評(píng)估患者情況及患者耐受程度，必要時(shí)延緩至患者輸注血制品后再進(jìn)行檢查。

2.4 心理護(hù)理

心理護(hù)理是護(hù)理工作中不可或缺的一部分。本案例患者正處于青春期，治療期間出現(xiàn)皮膚及面部改變等癥狀，加之對(duì)于疾病進(jìn)程、治療及預(yù)后的擔(dān)心，情緒波動(dòng)大，心理支持不可或缺［11-12］。青春期少年溝通困難，日常巡視時(shí)需主動(dòng)與患者交流或鼓勵(lì)患者與親密朋友或胞兄傾訴，傾聽其主訴和提出的問題，給予有益的信息和建議，注意患者的心理變化，尤其是不良情緒，比如焦慮、恐懼等，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和安撫，減輕其緊張和擔(dān)憂的情緒。此外，盡量固定此類患者的責(zé)任護(hù)士，營(yíng)造熟悉的環(huán)境和輕松的交流氛圍。護(hù)理人員可向患者講解治療進(jìn)程和成功案例，幫助患者樹立信心，提高治療積極性。護(hù)理人員指導(dǎo)患者注重自我管理，對(duì)于缺乏醫(yī)療護(hù)理知識(shí)的患者，要告知其治療的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，讓其了解疾病和預(yù)后的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)其在恢復(fù)期間逐漸適應(yīng)自主能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

VSAA患者血象極低，病情兇險(xiǎn)，且本案例患者合并肺部、面部和口腔等多重感染，需要護(hù)理人員保持高度的責(zé)任心，細(xì)心護(hù)理，耐心指導(dǎo)，確?；颊叩闹委燀樌M(jìn)行。針對(duì)該類型患者，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察其的生命體征、疼痛程度、血壓、心率、大小便、意識(shí)狀態(tài)等情況，并及時(shí)記錄。同時(shí)，指導(dǎo)患者的飲食攝入、養(yǎng)成良好的睡眠情況，疏導(dǎo)不良情緒，提高治療依從性。

青春期患者的心智發(fā)展不完全，、護(hù)理需要綜合考慮其身體狀態(tài)和心理健康，根據(jù)情緒變化以及感染癥狀，采取相應(yīng)護(hù)理措施。同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)發(fā)揮家屬能動(dòng)性，與患者家屬保持密切聯(lián)系，及時(shí)更新患者病情和治療進(jìn)展情況，并為家屬提供必要的支持和教育［13］。本案例患者跌倒、出血等風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)特別關(guān)注患者的日常行為安全，加強(qiáng)床檔保護(hù)和安全防護(hù)，并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估和宣教，以減少不必要的意外發(fā)生。此外，患者因長(zhǎng)期臥床、輸液過多等原因?qū)е滤咝螒B(tài)紊亂、自理能力缺陷等問題，應(yīng)做好日常護(hù)理工作，加強(qiáng)巡視、心理安慰和家屬協(xié)助等方面的支持與幫助，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)早期康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。