朱婭超， 李維霞， 張志玲

（中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院 胸外科， 北京， 100074）

在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率超越所有其他類(lèi)型的惡性腫瘤，且作為我國(guó)癌癥的主要致死因素而存在。到2025 年，我國(guó)的肺癌患者總數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到一百萬(wàn)人，成為全球肺癌病例最多的國(guó)家［1］。過(guò)去30 年的數(shù)據(jù)顯示肺癌的死亡率猛增465%，目前肺癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總肺癌死亡人數(shù)的27%，并且，占比還在以每年26.9%的增長(zhǎng)率上升。在所有肺癌類(lèi)型中，肺腺癌是最常見(jiàn)的，其發(fā)病率約占肺癌總數(shù)的40%～50%［1-2］。肺腺癌最初形成在支氣管腺體部位，是非小細(xì)胞肺癌的一種類(lèi)型，也是我國(guó)目前肺癌發(fā)病率最高的類(lèi)型［3］。手術(shù)治療對(duì)早期至中期的患者是有效的，可以剔除肺癌病灶，清掃淋巴結(jié)，遏止癌癥的進(jìn)一步擴(kuò)散，并可以在手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性化療［3-4］。早期肺腺癌通過(guò)手術(shù)的5年存活率較高，如果5年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)，即可視為治愈，而術(shù)后護(hù)理對(duì)于確保治療效果和改善患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義。本文回顧科室2023 年3 月1 日完成的1 例左全肺切除術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)患者術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，64 歲，身高175 cm，體質(zhì)量65 kg。患者咳嗽咳痰四月余，因“檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位”入院，纖維支氣管鏡檢查提示：左肺上葉開(kāi)口惡性腫瘤，考慮腺癌。診斷：左肺上葉惡性腫瘤，術(shù)前肺功能提示：肺功能正常，可耐受一側(cè)全肺切除。

3月2日患者首次入院生命體征和臨床表現(xiàn)：體溫36.6℃，脈搏90 次/min，呼吸20 次/min，血壓116/89 mm Hg?；颊呱裰厩宄⒕窈?，可配合圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練。疼痛評(píng)分3 分，深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar量表）評(píng)分15分。

患者在全麻下行“VATS 左全肺切除術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后麻醉清醒，術(shù)后留置左側(cè)胸腔引流管1 根，給予持續(xù)夾閉。3 月3 日復(fù)查床旁胸片，一側(cè)肺膨脹良好，判斷氣管處于居中狀態(tài)，輸液速度為100 mL/h 輸液泵泵入液體，疼痛評(píng)分2 分，Autar 評(píng)分13 分。3 月4 日拔除胸腔引流管，指導(dǎo)患者保護(hù)傷口敷料，隨后指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，并給予霧化吸入，疼痛評(píng)分1 分，Autar 評(píng)分12 分。3月5 日患者術(shù)后未排便，給予干預(yù)治療下解黃色軟便1 次，疼痛評(píng)分1 分，Autar 評(píng)分10 分。3 月6日患者住院期間恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑出院，向患者進(jìn)行出院康復(fù)科普和居家指導(dǎo)。

2 護(hù)理

2.1 加速康復(fù)護(hù)理

2.1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后患者需要多咳嗽、咳痰，通過(guò)有效的咳嗽排痰鍛煉，可盡早排除呼吸道內(nèi)的分泌物、胸腔內(nèi)的積氣、積液，早日拔除胸腔引流管，避免術(shù)后引起肺部感染。首先指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)咳嗽法［5］：①患者呈坐位或臥位，先進(jìn)行5～6次深呼吸，然后深吸一口氣，短暫地屏氣（約2 s）后用力將氣呼出。②在呼氣末張口連續(xù)咳嗽多次，高速的氣流會(huì)使氣道分泌物移動(dòng)到咽部，再將咽部痰液咯出。③患者家屬可在患者呼吸和咳嗽時(shí)，用雙手輕按患者雙側(cè)胸壁，減輕胸壁震動(dòng)及切口張力，緩解患者疼痛。其次指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸［6］：以鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時(shí)將唇縮成吹口哨形，使氣體通過(guò)縮窄的口形緩慢呼出。一般吸氣時(shí)間2 s，呼氣時(shí)間逐漸延長(zhǎng)及保持至約10 s。本例患者在麻醉清醒后可以在床上進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1 天可協(xié)助患者下地活動(dòng)，并指導(dǎo)有效呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.1.2 優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)后飲食建議以清淡、避免低蛋白血癥或中鏈甘油三酯（MCT）為主［7］。為了有效減少氮的丟失，根據(jù)患者的個(gè)體情況為患者制定營(yíng)養(yǎng)方案，每日攝入蛋白質(zhì)1.5 g/（kg·d），蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖的比例大致可按照2：3：5 的比例來(lái)搭配，從而提高免疫力。肺切除后，由于疼痛及肺功能下降，呼吸頻率增加，同時(shí)因咳嗽、吐痰、胸膜腔滲出等因素，水分丟失增多，所以應(yīng)多飲水，一般每天飲水1500～2000 mL，以不覺(jué)口渴，尿色清淡為標(biāo)準(zhǔn)，以便使呼吸道黏膜濕潤(rùn)，有利于痰液咳出［8］。

2.1.3 預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞：患者逐步恢復(fù)知覺(jué)后，能夠立即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)手指、手腕、腳趾和腳腕等部位。4 h后，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行雙腿的彎曲和伸展等動(dòng)作，每2 h 進(jìn)行1 次［9］。過(guò)度用力排便可能導(dǎo)致已形成的栓子在未溶解的情況下脫落，從而增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，保持正常的排便，預(yù)防便秘對(duì)于預(yù)防肺栓塞至關(guān)重要［10］。為預(yù)防患者術(shù)后便秘，本例患者術(shù)后采用外用藥聯(lián)合按摩穴位（天樞穴）的方式 ，患者3月5日順利排便，降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 疼痛護(hù)理

疼痛可引發(fā)神經(jīng)性低血壓，咳嗽無(wú)力，深呼吸、劇烈疼痛患者，呼吸淺快影響胸部活動(dòng)［11］。準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)分是為臨床用藥治療提供依據(jù)，也是減少患者病痛折磨、減輕心理負(fù)擔(dān)的首要措施。為了盡可能減少外界因素的影響和病患的客觀描述誤差，科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用了面部表情評(píng)分法（NRS）來(lái)衡量病患的疼痛水平，患者疼痛評(píng)分為3 分。在實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施后，再次評(píng)定病患的疼痛水平，分?jǐn)?shù)下降至1 分，病患的疼痛情況得到明顯改善，能夠用正常的語(yǔ)言表述［12］。手術(shù)之后，常規(guī)使用自控麻醉泵止痛，如果效果不理想，在術(shù)后48～72 h 內(nèi)，會(huì)遵醫(yī)囑給予患者適量的止痛藥［13］。醫(yī)護(hù)人員在此期間應(yīng)密切觀察病患的呼吸情況，檢查其呼吸是否受到抑制。

2.3 管路固定與護(hù)理

術(shù)后胸腔閉式引流管處于夾閉狀態(tài)（圖1），對(duì)管路進(jìn)行工字固定+爪形膠帶固定（圖2），防止管路滑脫，當(dāng)胸腔閉式引流管處于夾閉狀態(tài)時(shí)，必須密切注意氣管的位置是否發(fā)生改變。如果觀察到氣管向健康側(cè)偏移，這可能意味著手術(shù)一側(cè)的胸腔內(nèi)部出血或積液過(guò)多，造成的壓力高于健側(cè)。這種情況下，必須立即通知醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，如有需要遵醫(yī)囑須盡快開(kāi)啟引流管，并持續(xù)關(guān)注患者的病情是否有任何變化。另一方面，如果氣管偏向術(shù)側(cè)，這可能是由于術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體過(guò)量排出引流管，或者健康的肺過(guò)度膨脹，導(dǎo)致手術(shù)側(cè)胸腔的內(nèi)壓降低。這種狀況下，也要盡速向醫(yī)生匯報(bào)。其次，注意異常心電圖，同時(shí)利用好輸液泵指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，查明原因?qū)ΠY處理。對(duì)于全肺切除的患者，術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注和判斷胸腔引流管的夾閉狀況，定期對(duì)夾閉側(cè)胸腔進(jìn)行叩診［14］。若患者出現(xiàn)呼吸困擾、氣短，或者在叩診夾閉側(cè)胸腔時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重積液，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生立刻打開(kāi)胸腔引流管，并保證其無(wú)阻礙地運(yùn)作，將負(fù)壓控制在-6～-10 cmH2O，并根據(jù)呼吸情況來(lái)判斷負(fù)壓的波動(dòng)情況。如果引流液的量不多，然而縱隔波動(dòng)過(guò)大，就需要暫時(shí)采用夾閉胸腔引流管的手段，以便調(diào)整胸腔的壓強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)糾正縱隔擺動(dòng)的目標(biāo)［15］。

圖2 工字固定+爪形膠帶固定

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

心律失常是肺切除術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生心房顫動(dòng)/撲動(dòng)，通常在手術(shù)后的3 d內(nèi)發(fā)生［16］。相關(guān)研究［17］明確識(shí)別出會(huì)提高患者手術(shù)后出現(xiàn)房顫風(fēng)險(xiǎn)的因素，這些因素包含年紀(jì)較大（超過(guò)65歲）、有長(zhǎng)時(shí)間吸煙的歷史、患有肺氣腫、有心律不齊的病史、手術(shù)中失血量、手術(shù)中心膜的刺激或傷害、一秒用力呼出空氣的體積（FEV1）不超過(guò)1.5 L、手術(shù)后的肺部未能完全展開(kāi)等。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者心臟健康狀況的評(píng)估、手術(shù)時(shí)的精細(xì)處理，以及術(shù)前預(yù)防性地使用β阻斷劑，能有效降低手術(shù)后出現(xiàn)房顫的可能性。因此，對(duì)于術(shù)后患者，持續(xù)利用輸液泵勻速控制輸液速度、準(zhǔn)確記錄24 h 出入量、積極預(yù)防便秘等措施有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

肺部感染是肺切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［18］。肺炎發(fā)生的機(jī)制可能是術(shù)后疼痛控制不佳，導(dǎo)致患者咳嗽和痰液排出能力下降，從而導(dǎo)致痰液在肺部積聚引起感染［19］。此外，如果術(shù)后未進(jìn)行體位引流或未及時(shí)進(jìn)行床邊活動(dòng)，也可能導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。另外，手術(shù)后肺活量顯著減少，氧合系統(tǒng)問(wèn)題有可能觸發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，從而引發(fā)呼吸衰竭，并提高圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，對(duì)于術(shù)后患者，及時(shí)有效的疼痛控制、咳嗽和痰液排出，以及早期進(jìn)行體位引流和床邊活動(dòng)都是非常重要的。值得注意的是，上述并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，可能需要再次插管和機(jī)械通氣。

2.5 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食對(duì)于人體健康至關(guān)重要，可以滋養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出：飲食進(jìn)入胃中，散布精氣，向上供養(yǎng)脾臟。脾臟會(huì)散發(fā)精氣，上升到肺臟，調(diào)節(jié)水液循環(huán)，下輸膀胱。水精四布，沿著五臟六腑的經(jīng)絡(luò)流動(dòng)，適應(yīng)四季和五臟六腑的陰陽(yáng)變化，來(lái)維持身體的常態(tài)［21］?！币虼?，在術(shù)后，患者可以根據(jù)自身情況進(jìn)行飲食調(diào)理，改善咳嗽情況，有效調(diào)節(jié)體質(zhì)，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。利用中醫(yī)的四診法來(lái)掌握病患的情緒變化，并識(shí)別與情志相關(guān)的影響因素，然后依據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)［22］。根據(jù)“五音入五臟”的原則，選擇上調(diào)式音樂(lè)，控制音量，以達(dá)到調(diào)節(jié)情緒的作用。肺切除術(shù)后，患者的氣血受到一定程度的影響，容易出現(xiàn)濕氣滯留，導(dǎo)致便秘。因此，可以通過(guò)針灸的方法刺激天樞穴（圖3），同時(shí)配合中藥調(diào)理脾胃，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀。

圖3 天樞穴

3 討論

手術(shù)切除是治療肺癌的首選方式，但術(shù)后肺葉減少導(dǎo)致肺容量減小，有效通氣量下降，肺功能減弱，再加上患者擔(dān)心術(shù)后切口疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等因素，以及術(shù)后肺部感染、心律失常等并發(fā)癥，均不利于康復(fù)。為了提高肺葉切除術(shù)患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的有效生命質(zhì)量，本案例通過(guò)對(duì)患者實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理、精準(zhǔn)疼痛管理、管路固定護(hù)理以及中醫(yī)護(hù)理，患者恢復(fù)良好。以階段性時(shí)間和有效追蹤實(shí)踐為框架的護(hù)理流程有利于心肺功能的恢復(fù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善術(shù)后相關(guān)癥狀和生命質(zhì)量，促進(jìn)患者心肺耐力的恢復(fù)，同時(shí)也為今后的臨床工作積累了經(jīng)驗(yàn)，為提升肺癌手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量提供參考。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。