柳 吟， 黃 君， 邱敏燕， 趙紅霞， 沈曉燕

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院 中西醫(yī)結合腫瘤科， 江蘇 江陰， 214400）

胃癌是全世界發(fā)病率排名第5、死亡率排名第4 的惡性腫瘤，我國胃癌發(fā)病率和死亡率分別占全世界的42.6%和45.0%［1］。免疫檢查點抑制劑（ICIs）是近年來出現的一種新型抗癌免疫治療藥物，程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡受體配體1（PD-L1）單抗具有顯著的抗腫瘤作用，是免疫檢查點抑制劑中的關鍵，且在臨床中已經得到廣泛的使用［2］，其中替雷利珠為胃癌患者的常用藥［3］。ICIs 介導型糖尿?。↖CI-DM）是不良并發(fā)癥之一，總發(fā)病率約為1%［4］，未及時鑒別并治療則可能引起糖尿病酮癥酸中毒（DKA），嚴重危及患者的生命健康。

腸梗阻是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，其中20.3%～25.6%源于消化道腫瘤［5］。胃癌術后化療間歇期并發(fā)腸梗阻風險較高，目前尚無有效治療手段，一旦發(fā)生可造成水電解質及酸堿失衡，甚者引發(fā)吸入性肺炎［6］，增加患者痛苦，影響化療效果及臨床預后。醫(yī)護一體化護理作為一種新型的護理模式，由醫(yī)生、護士在平等、自由、互相信任與尊重的基礎上，通過溝通協(xié)調、共同決策、醫(yī)護合作，為患者提供合理的醫(yī)療、護理服務［7］。本文總結1 例基于醫(yī)護一體化模式下胃癌免疫治療引發(fā)重度DKA 伴腸梗阻并發(fā)肺炎患者的中西醫(yī)結合護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，55 歲，B 型（Rh 陽性）血，2023 年2月27 日急診平車入院，既往糖尿病史數十年，自行規(guī)律口服阿卡波糖、格列齊特降糖治療，平日血糖控制良好。體格檢查：體溫（T）36.3°C，脈搏（P）130 次/min，呼吸（R）25 次/min，血壓（BP）：102/71 mm Hg，身高175 cm，體質量60 kg。患者于2016 年前在外院行胃癌根治術，pT1NOMOIa期，HER-2 陰性。2021 年11 月患者出現皮膚鞏膜黃染行ERC+EST+EPBD+ERBD 術，術后給予XELOX 化療（奧沙利鉑220 mgd1+卡培他濱1500 mg）聯合替雷利珠單抗200 mg 免疫治療6個周期后，CT 提示病情穩(wěn)定，繼續(xù)給予替雷利珠單抗+口服卡培他濱治療8 個周期?；颊邿o明顯誘因出現明顯乏力，伴惡心嘔吐，肛門無排氣排便，遂來我院急診，查血常規(guī)基本正常，給予解痙止痛、補液等對癥處理后無明顯好轉，急診擬“腸梗阻”收治入院。

2023 年2 月27 日測得患者葡萄糖26.0 mmol/L，pH 7.05，實際碳酸氫根3.0 mmol/L，考慮DKA，立即住院治療。入院后遵醫(yī)囑予積極補液，持續(xù)胰島素微泵降糖，碳酸氫鈉糾酸，解痙止痛，石蠟油潤腸通便治療。2023 年3 月5 日患者乏力惡心嘔吐加重，給予“腸粘連方”中藥熏蒸治療，抑酸護胃，胃腸減壓，補充腸外營養(yǎng)，利尿。2023 年3 月13 日患者高熱，CT 提示肺部感染，給予抗感染、抗真菌治療；肛門有排氣排便，大便隱血試驗提示陽性；惡心嘔吐加重，請中醫(yī)護理組會診，給予中醫(yī)適宜技術聯合應用。2023 年3 月30日測得患者血紅蛋白44g/L，輸注O 型RhD（+）懸浮少白紅細胞2 個單位，給予口服鹿血晶益髓溫腎治療。2023 年4 月13 日查CT 肺部炎癥明顯吸收，口服莫西沙星抗感染治療，肛門排便排氣通暢，患者未有腹部疼痛，乏力明顯好轉，各項指正恢復正常，準予出院。

2 護理

2.1 一般評估

入院時對患者身體狀況進行評估，Braden 評分為19 分，提示存在發(fā)生壓力性損傷的風險；Morse跌倒風險評分60分，提示患者為跌倒高危，應該著重關注；Barthel 指數為40 分，提示患者處于重度依賴狀態(tài)；VTE 評分為3分，提示患者存在發(fā)生靜脈血栓的風險；營養(yǎng)風險評分為5 分，提示患者現在營養(yǎng)狀況不佳；疼痛評分為3 分，說明患者存在疼痛；PS 評分為4 分，提示患者臥床不起，生活不能自理；SAS 焦慮評分為69 分，提示患者存在中度焦慮。

2.2 專科評估

根據國家癌癥研究所制定的常見不良事件評價標準3.0 版本，關于胃腸不良反應的評價標準：其中惡心程度0 度表示無惡心，Ⅴ度表示死亡；嘔吐程度0 度表示無嘔吐，Ⅴ度表示死亡。據本科中醫(yī)護理方案量表，形成中醫(yī)癥狀分級量化表，其中胃脘痞滿0 分表示正常，6 分表示重度，脹滿難忍，持續(xù)不止，常需服理氣消導藥緩解；納呆0 分表示正常，6 分表示重度，食欲不振，適量減少1/2；大便不暢0 分表示正常，6 分表示重度，大便明顯不暢；腹脹0 分表示正常，6 分表示每日腹脹腹?jié)M。經評估，患者惡心為Ⅳ度，嘔吐為Ⅳ度，中醫(yī)癥狀胃脘痞滿為6 分；納呆為6 分；大便不暢為6分；腹脹為6分。

2.2 護理診斷

患者生命體征的改變與酮癥酸中毒有關；舒適度的改變腹脹、惡心、嘔吐與腸梗阻有關；患者缺乏疾病自我管理和預防的相關知識；活動無耐力與腫瘤高消耗和代謝紊亂有關；存在潛在并發(fā)癥，如低血糖、感染性休克；營養(yǎng)失調，低于機體需要量，與腸梗阻后禁食有關；焦慮與擔心疾病預后有關。

2.3 護理計劃

護理人員根據患者的護理癥狀擬定護理計劃：住院期間患者生命體征平穩(wěn)；住院期間患者感覺舒適；患者知曉糖尿病的護理和并發(fā)癥預防的相關知識；住院期間患者能每日下床活動無不適；住院期間患者未發(fā)生低血糖；住院期間患者的營養(yǎng)狀況得到改善和維持；患者能說出內心感受，配合治療護理。

2.4 護理措施

2.4.1 一般護理

2.4.1.1 ?？谱o理：基于醫(yī)護一體化的模式施行個性化的專科護理，包括：①組建MDT小組，協(xié)同決策，由管床醫(yī)生、主治醫(yī)生、固定的責任護士及護理責任組長組成，并邀請內分泌科、呼吸科、icu會診；②醫(yī)護一體化查房，醫(yī)護共同床邊查房，2次/d，制訂個性化診療計劃及護理方案；③醫(yī)護一體化中醫(yī)特色治療，醫(yī)生根據癥狀進行辨證分型，護士根據分型進行施護。

2.4.1.2 病情監(jiān)測：患者病情嚴重，變化迅速，責任護士嚴密觀察患者的生命體征變化，并及時記錄；遵醫(yī)囑給予床邊心電監(jiān)護；落實藥物護理；加強病情觀察。

2.4.1.3 惡心嘔吐：患者受疾病影響并長期服藥，產生胃腸道反應，日常護理中做好基礎護理，提高患者舒適度；遵醫(yī)囑使用止吐藥物，加強癥狀護理觀察療效；采用中醫(yī)適宜技術聯合應用；教會患者自我觀察病情。

2.4.1.4 知識缺乏：患者年齡較大，文化程度較低，對疾病了解不深入，每日責任護士為患者講解糖尿病的日常護理和并發(fā)癥的預防知識；指導患者日常用藥的作用目的和注意事項，并不定時抽問患者基礎問題，對于回答錯誤或者無法回答的問題進一步進行講解；為患者獨立建立個體化血糖管理手冊、飲食管理方案和運動方案；自我觀察療效和不良反應。

2.4.1.5 生活干預：遵醫(yī)囑用藥，觀察療效；臥床休息，保證充足睡眠；制定活動計劃，循序漸進，家屬共同參與；為其創(chuàng)造安靜適宜的病室環(huán)境，減少不良刺激。

2.4.1.6 潛在并發(fā)癥的護理：患者受腫瘤消耗影響，免疫力低下易發(fā)生相關并發(fā)癥，按時監(jiān)測血糖、生命體征、尿量等的變化，隨時調整胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生；遵醫(yī)囑積極抗感染治療，密切監(jiān)測生命體征；做好各項基礎護理，預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.1.7 營養(yǎng)失調：患者觀察患者有無體質量和白蛋白值下降；遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，積極糾正胰島素代謝紊亂；動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況，定時監(jiān)測并記錄患者的進食種類，聯合營養(yǎng)師共同確定患者的熱量需要，根據患者的飲食習慣制定符合患者營養(yǎng)及口味的飲食表。

2.4.1.8 心理護理：由于患者長期惡心、嘔吐、消瘦乏力，加之長期遭受癌性疼痛與并發(fā)DKA，患者出現精神萎靡、煩躁等負性情緒。對此，住院期間與患者建立良好的護患關系，增加患者對醫(yī)護人員的信任感；多與患者交流，傾聽患者的內心及訴求；對患者進行正向的支持與鼓勵，緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒。

2.4.2 腸梗阻的護理

患者無明顯誘因出現明顯乏力，伴惡心嘔吐，肛門無排氣排便，急診擬“腸梗阻”來院，遵醫(yī)囑給予石蠟油潤腸通便治療與胃腸減壓效果不甚理想后加之中醫(yī)護理措施干預。①穴位按摩：調動臟腑氣機升降，促進腑氣暢通［8］。操作者于每日在熏蒸前采用探揉點收的手法沿臍周順時針環(huán)形掌揉，取穴關元、天樞、中院、神闕，每日熏蒸前1次，10 min/次。②中藥熏蒸：溫熱藥氣開泄機理，調節(jié)臟腑功能［9］。操作者協(xié)助患者取舒適體位，充分暴露腹部，注意保暖，必要時遮擋，將藥液（“腸粘連方”）倒入熏洗鍋內加入1000 mL 水，關閉鍋蓋開啟機器，在機器預熱時調節(jié)出氣口與熏蒸部位的距離為30 cm，熏蒸過程中5～15 min 巡視1次，關注患者主訴及局部皮膚情況。③針刺足三里：足三里穴為足陽明胃經合穴，該穴具有強壯作用，具有健脾和胃、消積化滯、調理氣血、通經活絡之功效，能促進腸蠕動的恢復［10］，激活胃腸神經系統(tǒng)，促進神經傳導，從而改善胃腸蠕動的節(jié)律和強度。針刺足三里不僅能增加氣血的流動，有助于改善胃腸的血液供應，從而促進蠕動的正常進行；還能調節(jié)消化液的分泌，從而幫助消化食物，促進胃腸蠕動。針刺足三里可作用于腸道平滑肌，促進其收縮，從而增強腸道的蠕動能力。④穴位外敷：中藥外敷可避免肝臟首過效應，從而降低藥物毒性，減少不良反應［11］。藥物可直接作用于患處，不經消化道吸收代謝，利用熱力可促進血流循環(huán)加快，行瘀通絡，緩解不完全性腸梗阻的疼痛、腹脹等癥狀。

2.4.3 DKA急性發(fā)作期的護理

本例患者服用PD-1 后并發(fā)DKA，經討論采取以下護理措施：①病情監(jiān)測。密切觀察患者病情變化，監(jiān)測心率血壓的變化；②補液擴容。建立靜脈通路，輸液是搶救DKA 的首要和關鍵措施；③遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉糾酸，解痙止痛；④防止誘因、處理并發(fā)癥。積極控制血糖，防止并發(fā)癥，如感染、心力衰竭等。⑤制訂個體化的血糖控制目標。經檢查患者糖尿病酮癥酸中毒癥狀好轉，血糖控制在10 mmol/L，血糖、pH值、酮體恢復正常，患者精神面貌改善，呼吸節(jié)律平穩(wěn)。

2.5 效果評價

患者住院期間生命體征平穩(wěn)，腹脹減輕，腹部變軟，疾病護理和并發(fā)癥預防的相關知識的認知水平提高，每日下床活動30 min 無不適，情緒維持平穩(wěn)，具體效果見表1和表2。

表1 干預效果評價分

表2 胃腸道癥狀評估

3 討論

本例患者患有糖尿病等基礎疾病且為胃癌Ⅳ期，長期進行化療，采用pD-1（替雷利珠單抗）治療后并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，病情危重，且患者無明顯誘因乏力伴惡心嘔吐，肛門無排氣排便，診斷為腸梗阻，加之治療期間并發(fā)吸入性肺炎，合并癥狀較多，病情危及且進展較快，護理問題較多且復雜。

西醫(yī)保守療法包括禁食、胃腸減壓、糾正電解質紊亂與酸堿平衡等對癥治療，在一定程度上可改善患者的臨床癥狀，但顯效較慢，療效不確切，長期使用會進一步加重患者的胃腸負擔［12］。本案例針對患者癥狀，基于一體化模式采用中西醫(yī)結合干預模式，患者排便形態(tài)明顯改善，恢復排便排氣。ICPis 相關糖尿病患者多急性起病，進展迅速，半數以上患者可診斷為暴發(fā)性1 型糖尿病。76%的ICPis 相關糖尿病患者出現DKA，其中嚴重DKA 占38.9%，中度DKA 占20.4%，輕度DKA 占11.1%［13］。DKA 患者血及尿中可出現酮體增多，動脈血pH值下降，白細胞升高等，胰島素及C 肽水平常快速下降至正常值的三分之一以下［14］?；颊甙l(fā)生DKA可出現煩渴、多飲、多尿、體質量減輕等高血糖癥狀，嚴重者可出現乏力、惡心、嘔吐、腹痛、皮膚干燥、呼吸急促、呼吸有“爛蘋果”味、昏睡、驚厥或昏迷等。醫(yī)務人員經積極補液擴容、胰島素治療等一系列有效措施，促進患者各項指標恢復正常。

本案例創(chuàng)新性的在醫(yī)護一體化模式下使用中西醫(yī)結合護理措施，患者得到了全面的護理和關懷，有助于改善患者病情。本案例中尚存在一些不足，患者長時間禁食且食欲不振，缺乏營養(yǎng)支持管理，此外對免疫治療群體，預見性護理干預程度不夠、重視程度不足。因此，在今后的護理過程中，還應及時識別患者的病情進展，早期展開預見性護理，防患于未然，促進患者的健康恢復。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。