劉一人，趙紀(jì)春，谷涌泉，郭連瑞

1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

2 四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）破裂后可導(dǎo)致患者死亡[1-2]，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并掌握AAA 的增長(zhǎng)規(guī)律，將有利于確定患者后期隨訪及復(fù)查時(shí)間。研究表明，超聲可以早期發(fā)現(xiàn)AAA，積極干預(yù)可以預(yù)防其破裂，通過密切隨訪并在AAA 破裂前積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可降低AAA 病死率[3]。目前關(guān)于AAA 增長(zhǎng)的機(jī)制尚不清楚，僅對(duì)其增長(zhǎng)規(guī)律有了初步認(rèn)識(shí)，研究表明，最大直徑為3.0～3.9 cm 的小AAA 每年增加0.2～0.3 cm，建議其復(fù)查時(shí)間間隔為2～3年[4]。小AAA 破裂的可能性較低，其發(fā)展至需手術(shù)程度約10年甚至更久，過早治療并不能降低其病死率，目前研究尚未顯示小AAA 早期手術(shù)干預(yù)效果良好。目前關(guān)于AAA 直徑增長(zhǎng)情況的研究主要集中于國(guó)外，中國(guó)AAA 患者直徑增長(zhǎng)規(guī)律尚未見報(bào)道。因此，本研究通過對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢中心和雙流縣敬老院大于65歲的男性人群進(jìn)行篩查，使用彩色多普勒超聲觀察AAA 患者直徑變化情況，探討大于65歲男性AAA 患者的瘤體增長(zhǎng)規(guī)律，以期為患者確定后期復(fù)查時(shí)間間隔提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014—2023年雙流縣敬老院3092名居民和四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)行體檢的2518名居民。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲男性；常住戶籍；城鎮(zhèn)居民；既往無腹主動(dòng)脈瘤病史；配合檢查，預(yù)計(jì)生存期＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤；伴嚴(yán)重精神疾病，不能配合調(diào)查民；既往診斷為AAA，接受過AAA 相關(guān)治療；既往影像學(xué)資料提示AAA。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（臨研審[2022]223號(hào)—修正1）。

1.2 方法

采用便攜式超聲進(jìn)行腹主動(dòng)脈檢查，篩查前禁止患者飲食，檢查儀器為美國(guó)SonoSite彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz，患者取仰臥位，尋找腹主動(dòng)脈，觀察腹主動(dòng)脈縱、橫、斜切面，測(cè)量主動(dòng)脈外徑并追蹤探查腎下主動(dòng)脈和主動(dòng)脈分叉部情況，觀察主動(dòng)脈管腔中是否有局部擴(kuò)大、附壁血栓及斑塊沉積。AAA 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：從膈肌至分叉處腹主動(dòng)脈管腔逐步變細(xì)的征象，病變外徑與其遠(yuǎn)側(cè)端之比＞1.5:1.0[5]。AAA 彩色多普勒超聲典型表現(xiàn)：腹主動(dòng)脈囊狀及梭狀擴(kuò)張；可見低或中強(qiáng)回聲的附壁血栓向管腔內(nèi)突起；破裂時(shí)腹腔內(nèi)、肝腎間隙、脾腎間隙、下腹部探及不規(guī)則片狀液性暗區(qū)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄動(dòng)脈瘤不同直徑例數(shù)、復(fù)查例數(shù)，觀察動(dòng)脈瘤直徑變化情況，分析同一直徑下的動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查情況

共篩查出285例AAA 患者，其中，體檢中心187例，102例最大直徑＜30 mm，50例最大直徑30～39 mm，28例最大直徑40～49 mm，7例最大直徑≥50 mm；敬老院98例，84例最大直徑＜30 mm，14例最大直徑30～39 mm；直徑＜40 mm的患者比例為87.7%（250/285）。隨訪1年，無死亡患者，5例最大直徑＞50 mm的患者接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EAVAR）手術(shù)，另外2例直徑＞50 mm患者拒絕手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。285例AAA 患者復(fù)查率為90.2%（257/285），其中，體檢中心162例AAA 患者接受復(fù)查，91例最大直徑＜30 mm，39例最大直徑30～39 mm，27例最大直徑40～49 mm，5例最大直徑≥50 mm；敬老院共95例AAA 患者接受復(fù)查，82例最大直徑＜30 mm，13例最大直徑30～39 mm。

2.2 AAA 患者復(fù)查情況

動(dòng)脈瘤直徑＜40 mm患者每年增長(zhǎng)1～2 mm，動(dòng)脈瘤直徑＞40 mm患者每年增長(zhǎng)4～5 mm，隨著時(shí)間推移，動(dòng)脈瘤直徑呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，動(dòng)脈瘤越大增長(zhǎng)越快。（表1～4、圖1～2）

圖2 敬老院AAA患者動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)曲線

表1 體檢中心AAA患者動(dòng)脈瘤直徑變化情況（mm，±s）

表1 體檢中心AAA患者動(dòng)脈瘤直徑變化情況（mm，±s）

≥5.0 mm（n=5）首次篩查 23.52±3.99 33.90±2.76 42.55±2.52 51.06±0.66 6個(gè)月 23.92±4.07 34.67±2.79 44.39±2.50 53.00±1.06 12個(gè)月 24.33±4.46 35.66±2.77 45.99±2.71 55.10±0.82時(shí)間 ＜30 mm（n=91）30～39 mm（n=39）40～49 mm（n=27）

表2 體檢中心AAA患者動(dòng)脈瘤直徑增長(zhǎng)情況（mm）

表3 敬老院AAA患者動(dòng)脈瘤直徑變化情況（mm，±s）

表3 敬老院AAA患者動(dòng)脈瘤直徑變化情況（mm，±s）

時(shí)間 ＜30 mm（n=82） 30～39 mm（n=13）首次篩查 18.76±2.63 32.66±2.31 6個(gè)月 19.20±2.65 33.50±2.15 12個(gè)月 19.81±2.60 34.57±2.22

表4 敬老院AAA患者動(dòng)脈瘤直徑增長(zhǎng)情況（mm）

3 討論

研究顯示，2019年中國(guó)死于主動(dòng)脈瘤的患者約為17 038例，其中以AAA 為主[9]，部分患者因未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)而死于院外[10]，30天內(nèi)的病死率約為30%[11]。目前尚無針對(duì)發(fā)病機(jī)制的干預(yù)措施[12]，臨床上對(duì)于直徑＜50 mm的AAA 一般采取隨訪的治療方案[13]，通過篩查及隨訪可以降低AAA 患者的病死率[14-15]，主要隨訪工具為彩色多普勒超聲，因其具有經(jīng)濟(jì)、方便、快捷、無輻射、可重復(fù)性高、無創(chuàng)等特點(diǎn)[16]，實(shí)際工作中各個(gè)臨床醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所給出的隨訪時(shí)間各不相同。過于頻繁的隨訪不僅增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致患者依從性變差，然而長(zhǎng)時(shí)間的不隨訪又會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此需要制定一個(gè)合理的隨訪時(shí)間，既可避免醫(yī)療資源浪費(fèi)又可保證患者安全。本研究通過觀察不同直徑的AAA 增長(zhǎng)情況，分析其增長(zhǎng)規(guī)律，以期為AAA 復(fù)查時(shí)間間隔提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤直徑＜40 mm的患者比例為87.7%，表明AAA篩查結(jié)果以小動(dòng)脈瘤為主[17-18]，與國(guó)外報(bào)道相似，國(guó)外研究顯示，直徑＞40 mm的動(dòng)脈瘤檢出率低于50%[19]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤直徑＜40 mm患者每年增長(zhǎng)1～2 mm，動(dòng)脈瘤直徑＞40 mm每年增長(zhǎng)4～5 mm，提示動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)與直徑相關(guān)[20]。研究顯示，直徑＜35 mm的AAA每年增長(zhǎng)2～3 mm[21]，也有研究顯示直徑＜35 mm的AAA基本不會(huì)明顯地增長(zhǎng)[22]。動(dòng)脈瘤直徑＜40 mm的AAA增長(zhǎng)速度是非常慢的，而且在這段時(shí)間內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂的可能性很低[23]。研究顯示，2622例老年AAA患者超聲篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈直徑＜3.0 cm，隨訪4年內(nèi)，僅58例AAA患者（2.2%）主動(dòng)脈直徑＞3.0 cm，3例AAA患者（0.1%）主動(dòng)脈直徑＞4.0 cm[24]。在另一項(xiàng)研究中，共納入649例主動(dòng)脈直徑＜3.0 cm的AAA患者，隨訪10年，每2年復(fù)查一次，僅27例（4.2%）檢測(cè)到腹主動(dòng)脈瘤，且腹主動(dòng)脈瘤直徑均小于4.0 cm[25]。一項(xiàng)Meta分析顯示，動(dòng)脈瘤直徑分別為3.0～3.9 cm、4.0～5.9 cm、≥6.0 cm患者的平均生長(zhǎng)速率分別為每年0.21 cm、0.38 cm、0.43 cm[26]。因此，直徑＜4.0 cm的動(dòng)脈瘤可以適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間，在動(dòng)脈瘤直徑未到達(dá)5.0 cm時(shí)，其破裂可能性非常低。

研究顯示，AAA的增長(zhǎng)速度除了與瘤體初始直徑有關(guān)，還與患者年齡、吸煙、性別及高血壓相關(guān)[27-28]。本研究只納入了男性患者作為研究對(duì)象，這是因?yàn)楝F(xiàn)在國(guó)際上公認(rèn)的65歲以上男性是AAA的高發(fā)人群[29]，女性人群的發(fā)病率較低。研究表明，女性人群發(fā)生AAA的時(shí)間比男性晚，且年齡較大，男性患者AAA破裂的平均年齡是76歲，女性為81歲[30]。多種因素均影響AAA直徑的增長(zhǎng)，然而AAA增長(zhǎng)的病理生理機(jī)制尚未明確，除了積極控制危險(xiǎn)因素外尚無針對(duì)性的方法來阻止或減少AAA的增長(zhǎng)。本研究分析了AAA直徑的增長(zhǎng)規(guī)律，為AAA患者監(jiān)測(cè)提供理論依據(jù)。

本研究存在一定的不足之處：樣本量有限，納入對(duì)象僅來自四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢中心和成都雙流縣敬老院，且觀察時(shí)間短，使研究結(jié)果存在一定偏差，未來將加大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步分析影響動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，以便為臨床治療提供更豐富的理論依據(jù)。

綜上所述，動(dòng)脈瘤直徑＜40 mm的瘤體增長(zhǎng)緩慢，可以適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間，建議動(dòng)脈瘤直徑＜30 mm每2～3年復(fù)查1次，動(dòng)脈瘤直徑30～40 mm每1年復(fù)查1次，動(dòng)脈瘤直徑40～50 mm每6個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)上述研究結(jié)果可達(dá)到監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤的目的又避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。