魏美嬌，杜果城

1 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000

2 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺血管外科，四川 南充 637000

主髂動脈閉塞癥（aortoiliac occlusive disease，AIOD）為腎下腹主動脈及髂動脈狹窄或閉塞引起的下肢或盆腔組織及臟器缺血性疾病，臨床表現(xiàn)為臀肌或下肢的活動后疼痛，約30%的男性患者雙側(cè)髂動脈受累或髂內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致血管原性的性功能障礙[1]。目前，關(guān)于AIOD發(fā)病率尚不明確，根據(jù)外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）患病率可大致推測AIOD的患病情況。一項(xiàng)關(guān)于全球不同地域PAD患病率的系統(tǒng)性回顧分析顯示，2015年，全球25歲及以上人群中約2.4億人患有PAD，患病率為5.56%（95%CI：3.79%～8.55%），其中，中低收入國家占72.91%，且患病率隨著年齡的增加而增加[2]。另有研究顯示，在400例下肢動脈硬化閉塞癥患者中主髂動脈病變約占52.8%[3]。由此可見，AIOD的患病率并不低，其最常見的病因是動脈粥樣硬化，隨著人們生活水平的改善、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化趨勢的上升，預(yù)計(jì)其全球患病率還會繼續(xù)上升，因此，關(guān)于AIOD治療的探索將會成為血管外科未來值得關(guān)注的一個方向，本文綜述了AIOD的腔內(nèi)介入治療、覆膜支架與裸支架在AIOD療效方面的對比，以期為臨床治療提供參考。

1 AIOD 的腔內(nèi)介入治療

1.1 腔內(nèi)介入成為AIOD 的首選治療方式

AIOD 的治療方法較多，中國專家共識推薦泛大西洋外周動脈疾病診療學(xué)會專家共識（Trans Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）ⅡC、D型的AIOD 患者（如腎下腹主動脈和髂總、髂外動脈病變）首選腔內(nèi)治療[1]。隨著介入材料不斷發(fā)展和手術(shù)醫(yī)師介入技術(shù)的不斷提高，相關(guān)文獻(xiàn)表明，與開放手術(shù)相比，AIOD 通過腔內(nèi)治療同樣能達(dá)到較為理想的一期通暢率，且近中期療效無顯著差異[4-6]。研究顯示，臨床治療AIOD 采用腔內(nèi)治療的成功率可以達(dá)到90%及以上，且TASC ⅡC、D型患者療效也較為理想[7]。腔內(nèi)治療憑借其創(chuàng)傷小、操作方便、效果明確、周期短、病死率低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療AIOD 的首選治療方式[8]。

1.2 AIOD 腔內(nèi)治療推薦球囊結(jié)合支架血管成形術(shù)

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管是AIOD 腔內(nèi)治療常用的手術(shù)器械，可開通閉塞或狹窄段后擴(kuò)張治療[9]，但是由于受到彈性回縮的影響，單純球囊擴(kuò)張治療AIOD 的通暢率并不理想，多輔以支架成形術(shù)。研究顯示，球囊擴(kuò)張結(jié)合支架血管成形術(shù)治療髂動脈長段完全性閉塞安全、有效，隨訪（30±6）個月后支架通暢率為94.1%[10]。Goode 等[11]研究顯示，支架組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%，而球囊血管成形術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，同時兩組患者術(shù)后一期和二期通暢率沒有顯著差異。目前采用單純球囊血管成形術(shù)治療主髂動脈閉塞性疾病的研究相對較少，臨床上多聯(lián)合使用球囊與支架治療AIOD[12]。

2 覆膜支架與裸支架在AIOD 療效方面的對比

2.1 支架性能

根據(jù)支架釋放方式可將支架分為球擴(kuò)式支架和自膨脹式支架，與自膨脹式支架相比，球擴(kuò)式支架具有更大的徑向力支撐力和射線不透性以及更精確的輸送[13]，但其靈活性和可追蹤性較低，因此，球擴(kuò)式支架適用于較短的鈣化狹窄，而自膨脹式支架更適用于長段扭曲病變。另外，支架的材料和形狀也會影響徑向支撐力、抵抗伸長力、扭轉(zhuǎn)力、斷裂力[14]，球擴(kuò)式支架和自膨脹式支架均可以使用聚四氟乙烯覆蓋內(nèi)壁，也就是常用的覆膜支架，以達(dá)到改善長期血管通暢的目的。

2.2 遠(yuǎn)期通暢率

多項(xiàng)研究表明，裸支架、覆膜支架對于AIOD 患者均具有一定療效，但遠(yuǎn)期隨訪效果仍需持續(xù)觀察[15-17]。研究顯示，在髂動脈閉塞患者中，覆膜支架與裸支架的一期通暢率相似[18-21]，但Piazza等[22]研究發(fā)現(xiàn)在TASC ⅡD型AIOD 患者中，覆膜支架的術(shù)后通暢率顯著高于裸支架，Mwipatayi 等[23]研究也發(fā)現(xiàn)在TASC C 型和D型的AIOD患者中，覆膜支架的長期通暢率優(yōu)于裸支架。還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6個月時覆膜支架組與裸支架組患者踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）無顯著差異，但術(shù)后12個月時裸支架組患者ABI降低速度較覆膜支架組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。由此可見，對于較復(fù)雜的AIOD 患者，覆膜支架在遠(yuǎn)期通暢率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。

2.3 支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生情況

主髂動脈病變患者腔內(nèi)治療術(shù)后常見并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端栓塞、通路血腫、假性動脈瘤、動脈破裂、動脈夾層及ISR。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述共納入15篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，主髂動脈病變腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～45%[25]。ISR是支架植入術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，雖然支架植入能在一定程度上克服了單純球囊擴(kuò)張后的急性血管回縮，使閉塞血管獲得足夠的支撐力，但支架植入后的再狹窄問題也成了新的難題，指南推薦血管重建后予以小劑量新型口服抗凝藥物聯(lián)合抗血小板治療，對于再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延長雙聯(lián)抗血小板治療6個月以上[1]。

支架植入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要機(jī)制是支架放置過程中可能會造成患者部分血管內(nèi)皮損傷，從而暴露粥樣硬化組織，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞聚集，可釋放更多的生長因子和細(xì)胞因子，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，刺激內(nèi)膜增殖[26]；血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷會使血小板黏附和聚集，導(dǎo)致血小板血栓形成，使平滑肌細(xì)胞大量增殖并參與組織修復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄[27-28]。1例股淺動脈閉塞患者金屬裸支架植入術(shù)后18年的病理結(jié)果顯示，發(fā)生極長期ISR的主要機(jī)制是平滑肌細(xì)胞持續(xù)增殖[29]。

Mwipatayi等[23]的一項(xiàng)前瞻、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)共納入125例嚴(yán)重AIOD患者，共168條髂動脈，結(jié)果顯示，覆膜支架組患者術(shù)后18個月再狹窄率為9.9%，而裸支架組患者術(shù)后18個月再狹窄率為25.6%，且覆膜支架相比裸支架用于治療AIOD更有可能免于ISR的發(fā)生（HR=0.35，95%CI：0.15～0.82，P=0.02）。

覆膜支架由鎳鈦合金支架系統(tǒng)聯(lián)合滌綸材料或聚四氟乙烯構(gòu)成，最早設(shè)計(jì)覆膜支架是用于動脈瘤、動脈破裂及動-靜脈瘺的治療，近年來逐漸用于動脈粥樣硬化性疾病的治療，這主要是由于覆膜支架相比裸支架對于預(yù)防患者術(shù)后ISR 有一定的積極作用[30-35]：一是覆膜支架內(nèi)襯聚四氟乙烯材質(zhì)可對巨噬細(xì)胞的遷移和新生內(nèi)膜的增殖產(chǎn)生一定抑制作用[36-39]；二是聚四氟乙烯材質(zhì)可阻止平滑肌細(xì)胞與新生內(nèi)膜向管腔內(nèi)生長遷移，延緩ISR的發(fā)生；三是從血流動力學(xué)方面來看，覆膜支架可能影響患者血流狀態(tài)，使管腔中血流趨向于層流[40-44]。因此，由于覆膜支架在預(yù)防患者術(shù)后ISR 方面的積極作用，使覆膜支架相比裸支架在遠(yuǎn)期通暢率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。

2.4 覆膜支架可補(bǔ)救介入治療過程中的意外事件

目前單一采用球囊血管成形術(shù)治療主髂動脈疾病的研究相對比較少，多主張聯(lián)合植入支架治療AIOD。支架釋放后若支架展開不滿意，可采用適宜的球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，然而AIOD 患者的髂動脈已經(jīng)發(fā)生了粥樣硬化，造成血管壁的僵硬和退變，使動脈的順應(yīng)性和抗張強(qiáng)度降低，血管脆性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肌性中層破壞，彈力蛋白斷裂，膠原合成中斷，促使動脈瘤發(fā)生和破裂[45]，所以在血管腔內(nèi)介入治療AIOD 的過程中可能會發(fā)生髂動脈的假性動脈瘤、動脈破裂和動脈夾層意外破裂。與裸支架相比，覆膜支架可以作為AIOD 腔內(nèi)治療時發(fā)生動脈意外破裂的補(bǔ)救性措施[46]，當(dāng)發(fā)生動脈夾層時在覆膜支架內(nèi)使用球囊擴(kuò)張使內(nèi)膜緊貼血管壁也相對更安全，故對于高度鈣化、破裂危險(xiǎn)大、預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后容易出現(xiàn)夾層、腔內(nèi)有可疑血栓及局限在髂總動脈的病變宜選用覆膜支架[47]。

2.5 覆膜支架的不足

由于覆膜支架的使用可能會隔絕側(cè)支循環(huán)，尤其是在雙側(cè)髂動脈均應(yīng)用覆膜支架時可能會隔絕正常的骼內(nèi)動脈，從而引起盆腔臟器及臀肌的缺血，造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，此時可考慮使用裸支架。覆膜支架的造價(jià)高于裸支架，而多數(shù)AIOD 發(fā)生于中低收入國家，可能會給家庭及社會帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)與展望

覆膜支架與裸支架治療AIOD 的一期通暢率相似，而覆膜支架在遠(yuǎn)期通暢率方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，尤其是對于高度鈣化、破裂危險(xiǎn)大、預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后容易出現(xiàn)夾層、腔內(nèi)有可疑血栓等較復(fù)雜的AIOD 患者更宜選用覆膜支架，在可能會引起盆腔臟器或臀肌缺血的情況下傾向考慮使用裸支架。因此，覆膜支架相比裸支架在AIOD 的腔內(nèi)治療中展現(xiàn)出更好的發(fā)展前景，如果能進(jìn)一步解決盆腔供血的局限性以及腔內(nèi)治療術(shù)后的ISR問題，覆膜支架可能會成為AIOD 腔內(nèi)治療的首選支架。