楊馥錕，錢陳澤越，邱信杰，朱健

1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013

2 昆山市第一人民醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215300

腎靜脈血栓形成（renal venous thrombosis，RVT）是指腎靜脈主干和/或其分支內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腎靜脈全部或部分阻塞而引起的一系列病理改變及臨床表現(xiàn)的腎血管性疾病。RVT漏診率及誤診率較高[1]，如未及時診治，RVT可脫落造成肺栓塞，甚至死亡。急性RVT可表現(xiàn)為腰肋或腹部疼痛，腎功能異常，病側(cè)腎增大，鏡下或肉眼血尿，發(fā)熱及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等[2]?？鼓c溶栓是RVT治療的基礎(chǔ)，但通過血管腔內(nèi)介入方法治療RVT相關(guān)的報(bào)道較少。本文報(bào)道1例機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療RVT患者，總結(jié)相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女性，33歲，因反復(fù)左腰疼痛不適4 d，加重1 d，于2022年1月入院。查體示左腰部壓痛及叩擊痛，雙下肢呈中度凹陷性水腫，皮膚張力高，無靜脈曲張形成，無潰瘍形成，皮色皮溫正常，下肢足背動脈及脛后動脈搏動可及，患者無突發(fā)呼吸困難、胸悶胸痛或休克等。既往伴免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）腎病即局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，F(xiàn)SGS）樣改變、膜性腎?、衿诓∈?月余，服用醋酸潑尼松片10 mg，每日1次；益腎丸9 g，每日3次；他克莫司膠囊0.5 mg，每日1次；依折麥布辛伐他汀片10 mg，每日1次。無高血壓病史、糖尿病病史、輸血史、外傷史、過敏史、家族遺傳病史、手術(shù)史。D-二聚體水平為26.28 mg/L。腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）示左腎強(qiáng)化延遲、左側(cè)腎周筋膜增厚、左腎RVT。入院診斷為急性RVT、IgA腎?。‵SGS 樣改變）、膜性腎病Ⅰ期。充分評估病情后于急診在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行下腔靜脈及腎靜脈造影，進(jìn)一步確診為RVT后行可回收下腔靜脈濾器置入術(shù)+導(dǎo)管機(jī)械吸栓+置管溶栓術(shù)。患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)后鋪巾，局部麻醉，采用Seldigner 法穿刺左股靜脈，置入5 F 穿刺鞘，經(jīng)鞘管入5 F 豬尾導(dǎo)管，造影示下腔靜脈與左腎靜脈開口處可見明顯充盈缺損，考慮左腎靜脈血栓形成，左腎靜脈開口于第2腰椎橫突水平，送入硬化導(dǎo)絲，交換長鞘，長鞘定位于第12胸椎下緣，沿鞘管送入下腔靜脈可回收濾器，在下腔靜脈第12胸椎至第1腰椎水平間釋放濾器，濾器定位及展開良好，再次造影示左髂、下腔靜脈及濾器內(nèi)血流通暢。然后局部麻醉右側(cè)腹股溝區(qū)，采用Seldigner法穿刺右股靜脈，置入5 F 穿刺鞘，C2導(dǎo)管配合彎頭泥鰍導(dǎo)絲超選入左腎靜脈，造影示左腎靜脈內(nèi)大量充盈缺損形成，然后交換4 F 單彎導(dǎo)管，抽吸左腎靜脈內(nèi)血栓，抽出部分血栓后予以交換30 cm溶栓導(dǎo)管，溶栓導(dǎo)管頭端位于左腎靜脈腎門處，即刻注入10萬單位尿激酶后固定溶栓導(dǎo)管及血管鞘，拔出左側(cè)腹股溝區(qū)鞘管，加壓包扎左股靜脈穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以尿激酶20萬單位+生理鹽水50 ml沿溶栓導(dǎo)管泵入皮下注射，4 ml/h，低分子肝素6150 IU，每12小時1次；口服華法林鈉片3 mg，每晚1次，口服邁之靈片300 mg，每日2次，并每日監(jiān)測尿常規(guī)、凝血功能以調(diào)整抗凝、溶栓治療劑量。術(shù)后第4天在DSA下行腎靜脈溶栓導(dǎo)管造影示下腔靜脈血流通暢，腎靜脈充盈缺損明顯減少。術(shù)后第7天再次造影示下腔靜脈血流通暢，腎靜脈血流通暢，拔出溶栓導(dǎo)管。術(shù)后第9天，患者兩側(cè)腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)愈合良好，予以出院。出院后繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，口服利伐沙班片20 mg，每日1次。術(shù)后6個月患者復(fù)查再次造影示下腔靜脈及腎靜脈血流通暢，濾器下方未見明顯大塊血栓，并經(jīng)右頸靜脈取出濾器，囑患者出院后繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，口服利伐沙班片20 mg，每日1次。（圖1）

圖1 腎靜脈血栓術(shù)前、術(shù)后造影圖像

2.討論

本例患者因急性腰痛入院，結(jié)合患者既往史有腎病綜合征和D-二聚體增高，根據(jù)腹部CT、腎靜脈造影檢查進(jìn)一步確診為急性RVT，通過抗凝、機(jī)械吸栓、導(dǎo)管接觸性溶栓取得了較好的療效。RVT可分為急性和慢性，一般以慢性多見。急性RVT主要與腰痛、肉眼血尿、發(fā)熱有關(guān)，與本例相似，如雙側(cè)栓塞可出現(xiàn)尿量減少，男性甚至?xí)霈F(xiàn)睪丸疼痛；慢性可無明顯癥狀，也可出現(xiàn)蛋白尿增加且持續(xù)不緩解、腎功能減退、患側(cè)腎臟體積增大等表現(xiàn)。

RVT 形成基于Virchow 的三聯(lián)征[3]（血管內(nèi)皮損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)），如高水平的同型半胱氨酸、外傷、腫瘤導(dǎo)致的腎靜脈血管壁受損；腎病綜合征、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、避孕藥、環(huán)孢素等導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)；腎靜脈受壓導(dǎo)致的血流速度減慢，如典型的胡桃夾現(xiàn)象[4]，即左腎靜脈在回流入下腔靜脈過程中，受到腹主動脈和腸系膜上動脈所形成的夾角壓迫，或受到腹主動脈與脊柱之間的間隙的壓迫，甚至出現(xiàn)血尿、蛋白尿和左腰腹痛等胡桃夾綜合征的表現(xiàn)[5]。RVT 通常雙側(cè)常見，單側(cè)則以左側(cè)更為常見，可能是由于左腎靜脈長度約為右側(cè)腎靜脈的3倍（7.5 cmvs2.5 cm），擁有更廣泛的靜脈網(wǎng)絡(luò)而更常受累[6-7]。本例患者主要考慮由于腎病綜合征引起的凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)異常等因素形成的左腎靜脈血栓。

研究顯示，在腎病綜合征患者中，女性、體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、膿毒癥、狼瘡性腎炎和靜脈注射皮質(zhì)類固醇有助于評估靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[8]。腎病綜合征患者發(fā)生血栓栓塞事件的高危因素有嚴(yán)重低白蛋白血癥（＜25 g/L）、大量蛋白尿、纖維蛋白原水平＞6 g/L、血漿抗凝血酶Ⅲ水平下降、D-二聚體水平升高（＞500 μg/L）[9-11]。目前，腎靜脈血管造影是診斷RVT 的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，由于其侵入性和造影劑的腎毒性很少直接用于診斷，作為治療手段具有獨(dú)特優(yōu)勢。RVT 的初始治療包括使用普通肝素或低分子量肝素，然后橋接至華法林或者其他口服抗凝劑，抗凝治療通常持續(xù)6～12個月[13]。預(yù)防性抗凝治療可降低血栓形成的風(fēng)險，而且并不會明顯增加出血相關(guān)并發(fā)癥[14]，當(dāng)腎病綜合征患者有栓塞高危因素存在時，推薦使用預(yù)防性抗凝治療[15-16]，可降低栓塞風(fēng)險。對于急性RVT 患者而言，首選導(dǎo)管接觸性溶栓或聯(lián)合導(dǎo)管機(jī)械吸栓，但RVT 同樣有血栓脫落造成肺栓塞風(fēng)險[17]，在此之前應(yīng)先行下腔靜脈濾器置入，本例患者采取此方法取得了較好的療效。值得注意的是，因機(jī)械吸栓可能會造成紅細(xì)胞破壞，使細(xì)胞內(nèi)鉀、含鐵血黃素、腺苷等流入血液，造成血紅蛋白尿，可能會加重腎損害[18-19]，術(shù)后可適當(dāng)堿化尿液并嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。

本例患者在確診急性RVT后通過及時機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓處理，血尿素氮由術(shù)前的8.7 mmol/L，術(shù)后第2天降為7.5 mmol/L，術(shù)后第20天復(fù)查降至3.4 mmol/L；血肌酐由術(shù)前的105 μmol/L，術(shù)后第2天降為95 μmol/L，術(shù)后第20天復(fù)查降至42 μmol/L；24 h尿蛋白定量由術(shù)前的5838.7 mg，術(shù)后第2天降為5214.3 mg，20 d 后復(fù)查降至3140.4 mg。與單純抗凝治療相比，機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓縮短了患者的病程及住院時間，及時挽回了腎靜脈栓塞對腎功能的進(jìn)一步損害，改善了患者預(yù)后。

綜上所述，急性RVT患者采用下腔靜脈濾器置入術(shù)+機(jī)械吸栓+置管溶栓術(shù)+抗凝治療可取得較好的短期療效，長期療效仍需要進(jìn)一步隨訪。早期診斷及介入治療是減輕或逆轉(zhuǎn)對腎功能損傷的關(guān)鍵因素，對于有高危因素的腎病綜合征患者建議進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。