于晉輝，田宇，張士偉

秦皇島市第一醫(yī)院手足外科，河北 秦皇島 066000

在工業(yè)生產(chǎn)和基建施工領(lǐng)域，工人常需操作鋒利的工具和設(shè)備，偶有不慎操作，則會導(dǎo)致手指被工具或設(shè)備截斷。隨著顯微外科和組織保存技術(shù)的快速發(fā)展，斷指再植技術(shù)日趨成熟，其適應(yīng)證以及離斷至再植的時間窗不斷擴(kuò)大[1-2]，特別是手指撕脫離斷傷所造成的長段血管缺損不再是斷指再植的禁忌證[3]。靜脈移植橋接是斷指有效血液循環(huán)再建立的可靠方案[4]。吳信舉和湯浩[5]在保留關(guān)節(jié)的斷指再植術(shù)中切取腕掌側(cè)靜脈移植橋接指動脈，取得了良好的效果。廖軍和李新萍[6]在斷指再植術(shù)中通過改進(jìn)血管移植操作程序增加了手術(shù)操作空間，降低了斷指末節(jié)遠(yuǎn)端再植的難度。近年來，秦皇島市第一醫(yī)院對撕脫傷造成動脈缺損的手指離斷患者采用健指指背靜脈移植橋接術(shù)修復(fù)缺損血管，重新建立斷指的血液循環(huán)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年4月至2022年8月因撕脫傷造成動脈缺損于秦皇島市第一醫(yī)院進(jìn)行斷指再植術(shù)的手指離斷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）采用指背靜脈移植橋接修復(fù)缺損血管，重新建立斷指的血液循環(huán)；（3）創(chuàng)傷手指均首次接受手術(shù)治療；（4）臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并未控制的糖尿病；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（3）存在器官功能衰竭或膿毒癥；（4）術(shù)后斷指再次受傷。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入35例（40指）手指離斷患者，離斷類型均為非銳性離斷。本研究經(jīng)過秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2021Q001）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行斷指再植術(shù)，術(shù)中均采用指背靜脈移植橋接術(shù)，具體方法如下：入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，同時于顯微鏡下將斷指進(jìn)行清創(chuàng)、探查，了解遠(yuǎn)端損傷情況。使用無菌敷料對清創(chuàng)后的患指進(jìn)行包扎，并采用無菌手套包裹，然后置入4 ℃冰箱內(nèi)保存。根據(jù)檢查結(jié)果向患者交代病情，簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)時患者取仰臥位，采用神經(jīng)阻滯麻醉，于患肢上臂使用氣壓止血帶結(jié)合指根止血帶進(jìn)行術(shù)中止血。首先使用生理鹽水沖洗患指，然后使用5%過氧化氫沖洗傷口，再次使用生理鹽水沖洗，最后使用碘伏沖洗、消毒。肉眼下徹底清創(chuàng)后沖洗，顯微鏡下再次清創(chuàng)后沖洗。顯微鏡下標(biāo)記斷端兩側(cè)血管、神經(jīng)及手指掌背側(cè)靜脈。在皮膚能夠覆蓋創(chuàng)面的基礎(chǔ)上盡量不縮短指骨，采用1.0 mm克氏針縱向固定斷端，采用交叉克氏針固定近節(jié)、中節(jié)的斷指。修復(fù)屈伸指肌腱，髖關(guān)節(jié)的離斷需修復(fù)韌帶和掌板。鏡下檢查血管質(zhì)量，手指雙側(cè)縱向做延長切口，使用縫線懸吊皮膚，剪去挫傷部分，直至內(nèi)膜光滑、無脫落、無分離。估計血管缺損長度，使用濕紗布包扎傷口。顯微鏡下于健指的背側(cè)與缺損同水平做縱行切口，依次切開皮膚及筋膜下組織，選取與缺損動脈管徑相近的皮下靜脈，保留血管周圍1.0 cm的組織，標(biāo)記遠(yuǎn)端和近端，閉合切口。將切取下的皮下靜脈倒置做缺損血管橋接，選擇粗細(xì)合適的無損傷縫合線吻合血管，同時使用肝素生理鹽水沖洗吻合口。松開止血帶，觀察血管通暢情況、吻合口是否滲血以及患指遠(yuǎn)端是否有血運(yùn)，若情況良好，則依次修復(fù)神經(jīng)與靜脈并縫合傷口，使用無菌紗布覆蓋傷口，并使用繃帶進(jìn)行包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用石膏固定患指，密切觀察患指遠(yuǎn)端血運(yùn)和溫度，以及指腹的張力，嚴(yán)格臥床7 d，禁止活動，室溫保持在23～25 ℃，室內(nèi)禁煙，距患指40 cm處采用60 W白熾燈局部照射保溫。肌內(nèi)注射罌粟堿（每次30 mg，每8小時1次），防止血管痙攣；靜脈滴注肝素鈉注射液維持24 h抗凝治療，每小時600單位滴入，連續(xù)7 d；術(shù)后48 h使用廣譜抗生素預(yù)防感染。指體成活后4～6周拔除克氏針，開始進(jìn)行手指功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察患者術(shù)中鏡下挫傷血管內(nèi)膜挫傷分布情況，記錄血管移植的時間。比較同水平面指背靜脈與缺損血管管徑粗細(xì)等情況。記錄再植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和成活手指功能恢復(fù)情況。出院后6個月來院復(fù)查，觀察再植手指的康復(fù)效果、成活情況、外觀滿意度、指端感覺和運(yùn)動功能的情況。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定術(shù)后6個月再植手指的功能，分為優(yōu)、良、差3個級別，計算再植手指的優(yōu)良率，其中，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）手指數(shù)量/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

35例手指離斷患者中，男性25例，女性10例；年齡24～65歲，平均（35±6）歲。全部為撕脫傷。受傷至開始手術(shù)的時間為3～7 h，平均（4.3±0.7）h。斷指分布：拇指14指，示指10指，中指8指，環(huán)指2指，小指6指。離斷平面分布：末節(jié)（包括遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)）28指，中節(jié)（包括近指間關(guān)節(jié)）9指，近節(jié)（包括掌指關(guān)節(jié)）3指。在斷指再植術(shù)的過程中，34指橋接1條靜脈修復(fù)動脈，3指橋接兩條靜脈修復(fù)雙側(cè)動脈，3指橋接兩條靜脈修復(fù)1條動脈和一條靜脈。自切取靜脈至完成兩處吻合口的時間約為40分鐘，吻合質(zhì)量良好，同水平指背側(cè)靜脈與動脈的管徑相當(dāng)或略粗。

2.2 治療情況及治療效果

35例患者中，30例（38指）患者手指順利成活，成活率95.0%（38/40），其中，1例患者的2指背側(cè)部分皮膚壞死；1例患者的患指經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例患者患指的皮膚缺損較大，通過游離植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。壞死2例（2指），其中，1例患者的手指由于挫傷嚴(yán)重并凍傷而致軟組織炎性反應(yīng)嚴(yán)重，維持血運(yùn)24 h，移植血管和遠(yuǎn)端動脈均發(fā)生血栓，手指壞死；1例患者的壞死部位位于末節(jié)遠(yuǎn)端（三型），挫傷嚴(yán)重，遠(yuǎn)端動脈極細(xì)，無二次探查吻合條件。另外，3例患者因靜脈缺損需要進(jìn)行血管移植橋接修復(fù)。術(shù)后6個月，成活的38指中，手指功能優(yōu)10指，良25指，差3指，優(yōu)良率為92.1%（35/38）。達(dá)優(yōu)良的患者對再植手指的外觀、指端感覺及關(guān)節(jié)活動度均滿意。

3 討論

手指因外傷離斷后，應(yīng)盡快妥善保存斷指并及時進(jìn)行再植[8]，但在很多情況下，手指斷面并非整齊，可能在鈍器、暴力致傷時發(fā)生組織撕脫，導(dǎo)致血管缺損嚴(yán)重，如果不能有效修復(fù)，后期斷指勢必難以存活[9]。本研究結(jié)果顯示，通過健指指背靜脈移植橋接修復(fù)缺損血管，重新建立斷指的血液循環(huán)，對于未合并其他傷型或嚴(yán)重組織缺損的斷指的再植效果良好。

斷指的動脈與靜脈損傷不同，動脈損傷常表現(xiàn)為從手指損傷的近端或遠(yuǎn)端抽出，顯微鏡下可見內(nèi)層與中外層分離，管腔內(nèi)膜挫傷，需切除較長一段后才能達(dá)到正常部位；靜脈損傷常表現(xiàn)為手指離斷平面的斷裂，同時由于管壁較薄，內(nèi)層、中層、外層無明顯的分界，顯微鏡下無明顯3層分離的表現(xiàn)，管腔內(nèi)膜挫傷較輕[10]。由于動脈與靜脈的結(jié)構(gòu)不同，抗?fàn)坷瓘?qiáng)度亦不同，外膜、中膜、內(nèi)膜的抗彈性變形能力不同，造成動脈在發(fā)生撕脫、斷裂時，其外膜、中膜相對完整，內(nèi)膜發(fā)生廣泛板塊狀剝脫，與中膜分離[11]。而靜脈管壁薄，其3層結(jié)構(gòu)分界常不清楚，中膜、外膜的彈性組織沒有動脈發(fā)達(dá)，整體抗?fàn)坷瓘?qiáng)度低，在牽拉時可隨著力量的增大直接斷裂，因此，內(nèi)膜挫傷相對較輕。因此，在手指發(fā)生撕脫、離斷時，指動脈有長段內(nèi)膜挫傷，切除損傷部分后，易造成缺損，靜脈卻通常能直接修復(fù)。本研究中，靜脈缺損需要血管移植橋接修復(fù)的患者僅有3例。

本研究中，發(fā)生在近中節(jié)的指動脈損傷，其殘留指動脈挫傷嚴(yán)重；發(fā)生在末節(jié)及末節(jié)以遠(yuǎn)，尤其是發(fā)生在末節(jié)甲弧形以遠(yuǎn)的指動脈損傷，撕脫、離斷的指動脈的內(nèi)膜損傷很輕，損傷處于指動脈弓處，常出現(xiàn)自指動脈弓上的動脈分支斷裂，一般不出現(xiàn)內(nèi)膜剝脫的現(xiàn)象，但也可能會出現(xiàn)內(nèi)膜與中外膜分離的情況，而此種情況的出現(xiàn)與動脈管壁的逐漸變薄有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時應(yīng)先準(zhǔn)確判定指動脈損傷的范圍，主要根據(jù)以下4個方面進(jìn)行判定：（1）觀察血管管口形狀。一般情況下，在挫傷較輕時，血管的管口呈圓形，反之血管的管口則較扁。頑固痙攣是挫傷的一種表現(xiàn)形式，應(yīng)將痙攣部分的血管舍棄[12]。（2）觀察血管的彈性。當(dāng)指動脈沒有發(fā)生挫傷或挫傷較輕時，鏡下可見血管斷端有搏動性，有時隨著動脈的搏動出現(xiàn)斷口噴血的現(xiàn)象[13]。（3）觀察鏡下內(nèi)膜剝脫情況是判定指動脈損傷最重要的方法。在術(shù)中止血帶或血管夾下，指動脈無血流，將血管管徑口朝向顯微鏡頭，顯微鏡調(diào)整至較大的倍數(shù)，向管口滴入肝素鹽水，落在管徑口的水滴具有放大的作用，可以看清血管內(nèi)膜剝脫的情況以及血管內(nèi)是否有懸浮的組織[14]。（4）觀察血管主干上撕脫、離斷的分支。當(dāng)分支自根部撕脫、離斷，斷口位于主干管壁上，血管主干局部挫傷較重，雖然鏡下指動脈主干管口無挫傷，無內(nèi)膜剝脫，但不能對主干管壁做局部縫補(bǔ)，若此時保留下看似比較完好的主干卻容易產(chǎn)生隱患，術(shù)后血栓緩慢形成的概率極大[15]。出現(xiàn)血栓的主要原因有兩個：①損傷血管的局部管壁內(nèi)膜挫傷，管壁內(nèi)膜不完整，內(nèi)源性凝血機(jī)制啟動，形成血栓；②損傷動脈末端局部由于管徑突然狹窄，然后變寬，血流從層流轉(zhuǎn)變成湍流，局部血流液態(tài)及血流參數(shù)異常，可使血細(xì)胞的外形發(fā)生異常改變，導(dǎo)致血細(xì)胞發(fā)生聚集、黏附，損傷血管內(nèi)膜，形成血栓[16]。

手指有指背面和掌面兩個較為恒定的梯形靜脈系統(tǒng)[17]。終末靜脈在指遠(yuǎn)節(jié)近段的中線上向手指的近側(cè)走行，在遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)平面，終末靜脈分成橈側(cè)背靜脈和尺側(cè)背靜脈，兩者在指背兩側(cè)平行走向近端。手指背、掌側(cè)的主要靜脈在手指各節(jié)的走行位置是較恒定的，可在各指中節(jié)、近節(jié)指背面10點(diǎn)和2點(diǎn)，掌面4點(diǎn)和8點(diǎn)處尋找靜脈[18]。同水平靜脈與動脈的直徑相當(dāng)或略粗，且靜脈較多，掌側(cè)靜脈管壁較背側(cè)靜脈管壁薄，一般選擇與動脈內(nèi)徑相同或略細(xì)的靜脈進(jìn)行移植，在動脈的壓力下，稍細(xì)的靜脈擴(kuò)張成接近指動脈的寬度，減少由于橋接較粗的靜脈所導(dǎo)致向遠(yuǎn)端的血流壓力突然降低的情況，血流從層流轉(zhuǎn)變成湍流，易形成血栓[19]。橋接靜脈的長短根據(jù)血管缺損情況相對延長20%～50%。由于在指尖或拇指逆行再植時，血管缺損無法準(zhǔn)確估計，為了防止橋接靜脈迂曲，血流不暢，一般不做延長。在形狀的選擇方面，一般選取直干形，標(biāo)記近端和遠(yuǎn)端，避免選擇有靜脈竇的區(qū)域，分支一般采用顯微縫合線進(jìn)行結(jié)扎，偶爾有選擇倒“Y”形的情況，在末節(jié)應(yīng)用優(yōu)勢側(cè)動脈同時橋接遠(yuǎn)端兩根動脈。游離靜脈后一般進(jìn)行勒血試驗，避免有反向靜脈竇的存在，致使血流阻斷。在切取指背靜脈時，由于縱向切口或“Y”形切口，不能完整顯露指背側(cè)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)[20]。注意以下幾點(diǎn)：手指（2～5指）近中節(jié)背側(cè)一般有2支較粗的指靜脈與同水平的指動脈管徑相當(dāng)；指背靜脈一般為縱向走形，有少量屬支，靜脈之間偶有交匯或交通支連接；交通靜脈內(nèi)靜脈竇的控制血流方向不一定全部為向心方向，有可能方向相反，術(shù)中需通過勒血試驗加以判定；若指動脈缺損長度為1～2 cm，則比較適合采用指背側(cè)靜脈移植修復(fù)術(shù)；若指動脈的缺損長度超過3 cm，指背靜脈與指動脈相反的粗細(xì)漸變將影響血管吻合質(zhì)量，同時也降低了供應(yīng)斷指血流的壓力，減少了動脈血的供應(yīng)。

在血管缺損的斷指再植過程中，應(yīng)用指背靜脈移植橋接修復(fù)指動脈并不能解決全部問題。由于此類斷指軟組織挫傷較重，切除合并指骨短縮或挫傷較重的軟組織是必要的，良好的血管床、較低的炎性反應(yīng)也是血管持續(xù)通暢的必要條件。本研究中，1例患者由于挫傷嚴(yán)重并伴有凍傷，術(shù)后第4天指端血運(yùn)減退，手指斷面以遠(yuǎn)皮膚變黑，皮下軟組織部分液化，探查可見移植靜脈全部形成血栓，考慮軟組織炎性反應(yīng)較重，給予殘端修整。根據(jù)經(jīng)驗，手術(shù)失敗的主要原因仍然是斷指時間過長、斷指保存不當(dāng)?shù)取?/p>

本研究存在一些不足之處：（1）清創(chuàng)時，僅能根據(jù)鏡下所見估計血管挫傷情況及其分布規(guī)律，與實際病理特點(diǎn)可能存在一定的差異；（2）由于無相應(yīng)的精密測量工具，無法比量缺損血管與指背靜脈的直徑，僅能根據(jù)鏡下所見或?qū)Ρ蕊@微鑷的直徑來切取指背靜脈；（3）未能檢測橋接血管后血流動力學(xué)的變化；（4）由于鈍性損傷，指神經(jīng)撕脫較重，神經(jīng)的直接修復(fù)帶來感覺功能的恢復(fù)不是非常滿意。

綜上所述，指背靜脈移植雖然不能解決所有血管缺損問題，但是指背靜脈在血管缺損的斷指再植術(shù)中能夠提供豐富、恒定、方便、適合的移植血管供應(yīng)，使再植時不需過多地縮短指骨、關(guān)節(jié)融合或截指，雖然延長了手術(shù)時間，但降低了血管吻合難度，減少了應(yīng)用殘余挫傷血管吻合后所導(dǎo)致的血栓形成的風(fēng)險，使患指有滿意的外形和優(yōu)良的功能。