包 瑜 馬曉北

(1 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京,100700; 2 中國中醫(yī)科學院研究生院,北京,100700)

肺系疫病是以發(fā)熱、咳嗽、咽痛、喘促等肺系表現(xiàn)為主要癥狀,以肺系為主要傳播途徑,可累及全身多臟器(肝、心、脾、腎、腸等)甚至出現(xiàn)神昏、譫語等癥狀的一類傳染病[1],是中醫(yī)疫病中發(fā)病率、傳染性最高、流行性最強的一類[2]。實踐證明,在肺系疫病防治中,中醫(yī)藥的早期應(yīng)用有助于增強機體免疫力、緩解患者癥狀、縮短病程、減少傳播、減少激素用量、減輕不良反應(yīng),對重癥或危重患者有可能阻斷病情發(fā)展,降低死亡率[3]。

1 肺系疫病病名

近現(xiàn)代學者多將呼吸道傳染病與肺系疫病相對應(yīng)。吳兆利和王慶其[4]認為肺系疫病包括肺癆、痄腮、麻疹、水痘、爛喉痧、白喉、頓咳等古代肺系疫病及“非典”、甲型H1N1型流感等新發(fā)肺系疫病。劉珍等[5]認為肺系疫病包含的疾病種類較多,如肺癆、大頭瘟、喉痹、爛喉痧、溫毒發(fā)斑等。參考國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的法定傳染病種類,所涉及的肺系疫病主要有:傳染性非典型肺炎(SARS,簡稱非典)、人感染高致病性禽流感、麻疹、百日咳、白喉、猩紅熱(爛喉痧)、流行性感冒(如甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎(大頭瘟)、新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)等。

2 病因病機

歷代醫(yī)家對肺系疫病病因病機的認識多涵蓋于對疫病的認識中。中醫(yī)對疫病的病因有豐富的認識,并且其認識不斷加深。春秋戰(zhàn)國時期,人們認為非時之氣即四時不正之氣是疫病暴發(fā)的原因[6];《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[7]認為風、火、暑、濕、燥、寒等氣候失常及由此產(chǎn)生的毒氣是一切外感病的外因,人體正氣強弱是其內(nèi)因;隋朝對疫病的病因認識有了新的發(fā)展,巢元方責之于乖戾之氣[8],這是對生物性致病因素的模糊認識;明代吳又可創(chuàng)立了“戾氣學說”,他認為溫疫的發(fā)生是由自然界中的一種異氣引起,吳氏從病因上將疫病與一般的外感病做了區(qū)分[9];此外還有“疫毒”病因說,強調(diào)了致疫邪氣的毒力和危害程度。

近現(xiàn)代學者對肺系疫病的病因病機認識繼承了古代醫(yī)家的看法,外因上多認為肺系疫病是由時行疫毒所致,內(nèi)因上重視人體正氣的強弱。關(guān)于麻疹病因病機的主要認識有:1)“時氣說”,麻毒常兼挾風寒、風熱、暑濕等時邪外犯;2)“胎毒說”,即幼兒內(nèi)發(fā)之胎毒(熱毒、陽毒)與外受之天行時氣(風寒、風熱、濕熱或暑濕之邪、燥邪)兼感[10]。關(guān)于白喉的病因病機,主要有“癘氣”說(感染時行癘氣)、“燥邪致疫”說(肺腎陰虛,感染燥邪)、“煤毒”說(寒冬燒煤)等[11]。百日咳主因外感時行疫邪侵襲肺衛(wèi),隨著疫毒深入,邪郁化熱(火),痰熱互結(jié),深蘊氣道,不得透達[12]。爛喉痧為感受時疫毒邪所致[13]。多數(shù)學者認為大頭瘟是由風溫邪毒引起[14-16]。人感染H7N9禽流感是由感染風熱疫毒之邪引起,正氣虧虛是本病的內(nèi)因,核心病機為毒熱犯肺[17-18]。王永炎等認為新冠肺炎的主要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié),壅塞肺胸,損傷正氣,導(dǎo)致氣機痹阻,升降失常,元氣虛衰[19];劉清泉、張伯禮等認為濕毒疫邪是本病的主要病因,核心病機集中在“濕、熱、毒、瘀、閉、虛”等證候要素[20-21];仝小林等[22]認為是由寒濕裹挾戾氣侵襲人體而為病,病位主臟在肺、脾;此外,姜良鐸提出“氣不攝津”是其關(guān)鍵病機[23]。

3 辨治方法

辨證是論治的前提,辨證論治是中醫(yī)臨床的生命力所在,肺系疫病的治療總體遵循辨證論治原則。傷寒、溫病與肺系疫病都屬于外感病,故傷寒、溫病的辨治方法亦適用于肺系疫病。近現(xiàn)代醫(yī)家、學者在臨床治療肺系疫病的過程中,常繼承傳統(tǒng)的辨治方法或在傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新。

3.1 對傳統(tǒng)辨治方法的繼承

傳統(tǒng)的辨證論治方法主要包括六經(jīng)、八綱、臟腑、表里九傳、衛(wèi)氣營血、三焦、氣血津液等,其中,傷寒六經(jīng)、表里九傳、衛(wèi)氣營血及三焦辨證方法常被應(yīng)用到疫病的治療中。此外,完整的辨治方法包括辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治[1]。近現(xiàn)代學者繼承歷代醫(yī)家的辨治方法,并將其應(yīng)用到肺系疫病的治療中。

3.1.1 傷寒六經(jīng)辨證 東漢時期疫病發(fā)生頻繁,醫(yī)圣張機繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》的觀點[24],將疫病統(tǒng)稱為傷寒,認為風寒之邪,從皮毛而入,同氣相求,首犯太陽寒水之經(jīng),治療用藥以辛溫為主,對于疫病的傳變,張機根據(jù)陰陽、經(jīng)絡(luò)、藏象創(chuàng)立了完善的傷寒六經(jīng)辨證論治體系,按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)順序傳變,此外還有直中、并病、合病等傳變方式[25]。清代名醫(yī)劉奎吸取張機六經(jīng)辨證學說,將六經(jīng)辨證運用到疫病的辨治中,病在太陽經(jīng)清營泄衛(wèi),病入陽明重視涼泄經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)陰涼血,少陽經(jīng)病清涼和解、清散經(jīng)邪,病傳太陰則清燥、滋陰,病入少陰宜瀉南補北[26]。

現(xiàn)代學者運用六經(jīng)辨證之法,靈活選用傷寒之方辨治甲型H1N1流感(簡稱甲流)[27],將其分為4型,即輕型、重型、危重型和恢復(fù)期。1)輕型:太陽傷寒,方用小青龍湯辛溫解表、滌化水飲;太陽少陽并病,方用柴胡桂枝湯解表祛邪;若熱入陽明,用大柴胡湯滌除熱滯;若轉(zhuǎn)胃腸型,用甘草瀉心湯消痞滿和脾胃。2)重型:陽明熱熾,三陽合病,方用白虎湯清陽明熱;若口燥渴不解,方用白虎加人參湯以存津液;若少陽熱化,出現(xiàn)心力衰竭前期癥狀時,方用四逆散。3)危重型:轉(zhuǎn)為大結(jié)胸證,方用大陷胸湯,泄熱逐水;若少腹熱結(jié),腎功能受損者,方用桃核承氣湯下熱散血;病邪直中少陰,方用真武湯加人參溫經(jīng)復(fù)陽。4)恢復(fù)期:肺燥津干,氣不足者,方用麥門冬湯;虛煩少氣,余熱未盡者,用竹葉石膏湯。

3.1.2 表里九傳辨證 明末清初著名醫(yī)家吳又可創(chuàng)立了不同于傷寒六經(jīng)辨證的專門針對瘟疫的表里九傳辨證法。表里九傳辨證法主要將疫病的發(fā)展過程分為3個階段,即初期、中期和后期。初期邪從口鼻而入,潛伏于膜原;中期疫邪既可出表,也可入里;后期主要表現(xiàn)為2種轉(zhuǎn)歸方式,一則表邪戰(zhàn)汗而出,里邪經(jīng)下而去,表里之氣相通,則病愈;二則陰陽之氣不相順接,病情變化,病情危重,病勢為逆[28-29]。

根據(jù)《溫疫論》的“表里九傳”學說及其疫病理論,現(xiàn)代學者張萌萌等[30]將新冠肺炎分為早期、中期、后期及恢復(fù)期4期。1)早期疫毒遏濕、邪伏膜原,可使用達原飲方加減以開達膜原、祛除濕邪;2)中期向表(氣分)傳變,為濕毒化熱、絡(luò)損腑閉證,治以麻杏石甘湯辛涼宣泄、清肺平喘;或者向里(臟腑)傳變,疫毒陷肺,里實熱結(jié),此為逆?zhèn)?治宜瀉熱攻下;3)后期疫毒可進一步深入傳變,為毒陷心包、內(nèi)閉外脫,治以開閉固脫、解毒救逆,宜托里舉斑湯加人參;4)恢復(fù)期為正虛邪戀,宜清燥養(yǎng)榮湯。

3.1.3 衛(wèi)氣營血辨證 清代名醫(yī)葉桂創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證[31],認為溫邪深入有“順傳”和“逆?zhèn)鳌?種趨勢,按衛(wèi)氣營血的順序傳變?yōu)轫槀?逆?zhèn)鲃t傳入心包;在各階段的治療原則為“汗、清、透、涼”,即邪在衛(wèi)分,用辛涼解表透邪之法,邪在氣分,用寒涼之法,清泄無形熱邪,邪入營分,治以清營透熱為主,邪入血分,宜涼血散血,治療全程重視顧護陰液[32]。

近代醫(yī)家丁甘仁治療爛喉痧以發(fā)汗透痧為第一要義,在《喉痧癥治概要》中指出:“白喉固宜忌表,而時疫喉痧初起則不可不速表,故先用汗法,次用清法或下法,須分初、中、末三層?！彼詼夭⌒l(wèi)氣營血為辨證綱領(lǐng),將爛喉痧分為初、中、末3期,初起病在氣分,以透法為主,疏解表邪取汗,可用解肌透痧湯治療;病入中期(營分),疫邪化火,痧疹密布,治以清、下二法為主,清營生津透邪,以自擬加減黑膏湯、涼營清氣湯等治療;病至末期,疫痧齊布,治宜解毒清熱,和胃養(yǎng)陰,以加減滋陰清肺湯、敗毒湯治療[33-34]。

3.1.4 三焦辨證 清代溫病學家吳鞠通倡導(dǎo)溫病三焦辨證[35],按照病邪由上而下、由淺入深的傳變分為上焦(心、肺)、中焦(脾、胃)和下焦(肝、腎)溫病,邪在上焦,輕揚宣透,邪在中焦,祛除邪氣,恢復(fù)臟腑陰陽平衡,邪在下焦,治以質(zhì)重味厚之品,重鎮(zhèn)潛陽[32]。清代著名醫(yī)家楊栗山也以三焦為辨證綱領(lǐng)[36],認為中焦之邪熱可傳至上、下二焦,臨證重視條暢氣機,通達三焦、扶助正氣。

周仲瑛認為三焦傳變是新冠肺炎的主要傳變方式,以三焦辨證為主導(dǎo)進行辨治[37],認為濕邪是其發(fā)病的關(guān)鍵因素,疫毒兼夾濕邪形成濕毒濁氣,病位主臟在肺,與脾(胃)相關(guān),初期病在上焦,以肺熱內(nèi)郁、外邪束表為主,中期病在上、中二焦,肺胃同病,出現(xiàn)肺熱腑實,或濕熱中阻等,重癥期既可逆?zhèn)餍陌?也可傳入下焦,病及肝腎,以邪陷正脫、氣陰耗竭為主。

3.1.5 辨癥論治 癥狀是疾病最直觀的表現(xiàn),辨癥是辨證論治的必要過程。王琦和夏仲元[38]辨治SARS,通過抓主癥來判斷主要證候以及輕癥與重癥,早期出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、身痛,為疫毒襲肺,阻郁肌表,治以清肺解肌,泄熱透邪,以葛根黃芩黃連湯合梔子豉湯、升降散加味;出現(xiàn)高熱癥狀,為疫毒擾心,治以紫雪丹清熱泄毒,寧心安神;出現(xiàn)氣促,為邪熱壅肺,治以辛涼宣泄,清肺降逆,方用桃紅麻杏石甘湯合桔梗湯加味;呼吸困難者,為邪盛正虛,治以生脈飲益氣生津,活血通脈;出現(xiàn)肺纖維化,為瘟毒內(nèi)蘊,氣血凝結(jié),治以獨參湯、解毒活血方合通經(jīng)逐瘀湯扶正解毒,通絡(luò)散結(jié);休克或多器官功能障礙綜合征者,分為閉證和脫證,閉證治以清泄邪熱,開閉通竅;脫證治以回陽救逆,活血化瘀。辨癥論治聚焦主癥,針對性強[39],簡化了臨床思辨過程,適用于中醫(yī)現(xiàn)代臨床。

3.1.6 辨病論治 辨病與辨證相結(jié)合是中醫(yī)固有的辨治模式。麻為陽毒,素有麻喜清涼之說,宜清不宜補,溫補之劑為一般所忌[40]。楊白娥和霍兆連[41]認為麻疹的主要病位在肺,從肌表透發(fā),陽邪熱毒與氣血相搏郁于肌表,治療原則應(yīng)首重透發(fā),透發(fā)、解毒、養(yǎng)陰是治療麻疹的三大法寶。初熱期用透疹法,具體應(yīng)用時還須因人因時采用辛涼透疹、辛溫透發(fā)、活血透疹、潤下透疹、養(yǎng)陰透疹等特殊透法。發(fā)疹期的治療以清熱解毒為主,包括甘涼解毒和甘寒解毒,可選用竹葉石膏湯、三黃解毒湯等方?；謴?fù)期用養(yǎng)陰透疹法,治以養(yǎng)陰為主,余熱不清者佐以清熱?？蛇x用銀胡麥冬散、滋陰解毒湯等加減治療。

3.2 對傳統(tǒng)辨治方法的創(chuàng)新性應(yīng)用

各種辨治方法有其自身的特點。為適應(yīng)新發(fā)肺系疫病的臨床實踐需求,近現(xiàn)代學者積極探索辨治方法的改良,多將2種或2種以上傳統(tǒng)的辨治方法進行合并,并創(chuàng)新性地應(yīng)用到肺系疫病的辨治中。

3.2.1 衛(wèi)氣營血合三焦辨證 有學者認為新冠肺炎基本以衛(wèi)分、氣分、營分、血分或逆?zhèn)餍陌鼮閭髯兎绞?治療當以衛(wèi)氣營血辨證合三焦辨證為基本辨證準則。1)輕型:病在衛(wèi)分(上焦),當宣肺解表,可用麻杏石甘湯加減。2)普通型:治在氣分(上中焦),兼顧清熱通腑,可選用升降散以升清降濁。3)重型:治在營血分(下焦),選用犀角地黃湯之類清營涼血;危重癥(病位在三焦),急當三焦并治,以回陽救逆,開閉固脫,方藥選用參附龍牡湯等。4)恢復(fù)期:當補肺健脾滋陰,治療上可選用六君子湯、沙參麥冬湯、清燥救肺湯之類[42]。

3.2.2 三焦膜系辨證 新冠肺炎為疫癘邪氣侵襲人體,從人體各竅道黏膜通過外膜系而入,伏于膜原,沿內(nèi)外膜系在體內(nèi)傳變,膜道異常是其發(fā)病及傳變的核心因素[43]。在此基礎(chǔ)上提出避其毒氣、疏通膜道、因勢利導(dǎo)、分消走泄的防治原則。結(jié)合三焦膜系的不同特點,上焦病癥,治以清輕宣透、宣通氣機,如藿香正氣散;中焦病癥,治以調(diào)暢中焦氣機,通利中焦,如藿樸夏苓湯;下焦病癥:治以苦泄之法,通和下焦膜系作用,輕者可用瀉心湯、陷胸湯之類,重者需用承氣湯之類?？坠庖坏萚44]提出的三焦膜系聯(lián)系了人體表里和上中下三焦,體現(xiàn)了表里九傳辨證和三焦辨證的思想。

3.2.3 “三系一體”辨證 駱云豐和陳錦團[45]認為單純從六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證新冠肺炎都有失偏頗,推崇3種辨證體系融為一體的“三系一體”辨證模式。1)初期,低熱、全身酸痛明顯時,按照衛(wèi)氣營血辨證,病在衛(wèi)分、氣分,可選用銀翹散、桑菊飲等方劑;2)中期,肺胃同病,遵循三焦辨證,上中二焦同治,宣上清中、清上補中,重視健脾;3)重癥期,病入血絡(luò),元陽不足,依據(jù)六經(jīng)辨證中三陰辨證,從太陰、少陰、厥陰入手,重用溫陽、涼血、解毒諸法救逆。王東軍等[46]也提出只用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證或六經(jīng)辨證,都不足以全面治療新冠肺炎,認為疫毒邪氣具有明顯的由表及里的六經(jīng)傳變過程,既可外淫肌腠,又可內(nèi)蘊肺胃為病,還可出現(xiàn)衛(wèi)分、氣分、營分、血分證;又可呈現(xiàn)疫毒病起上焦、中焦,向下焦傳變或出現(xiàn)疫毒彌漫、三焦同病的趨勢。

3.2.4 分期(型)論治 在中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的背景下,分期(型)論治是近現(xiàn)代常用的辨治方法。根據(jù)疾病演進,田成慶[47]將百日咳分初、中、后3期治療,初期多見表證,宜疏通脈絡(luò),扶正祛邪,可用加味止嗽散加減;中期咳嗽較著,邪氣深入,治宜鎮(zhèn)咳化痰、解痙蠲飲,可用射干麻黃湯加減;后期頓咳日久,氣虛津耗,須扶助正氣,兼祛邪氣,治宜麥門冬湯加減。景姍和顧立剛[48]將流感分為衛(wèi)表型、入里化熱型及本虛型三型治療。衛(wèi)表型,風溫犯表證,宜疏風清熱解毒;寒邪束表證,宜辛溫解表、宣肺散寒;溫邪夾濕證,宜疏散風邪,清暑利濕。入里化熱型,邪入少陽證,宜疏通營衛(wèi),和解少陽;肺胃郁熱證,宜解肌清熱,宣肺泄胃;痰熱壅肺證,宜清熱瀉肺、化痰止咳,邪熱內(nèi)蘊臟腑氣機失常,治宜升清降濁、宣散郁火。本虛型,氣虛證,治宜散寒祛濕、益氣解表;陽虛證,治宜助陽益氣、解表散寒,陰虛證,治宜滋陰解表;虛實夾雜證,治以解表透邪為原則。

3.3 特殊辨治方法

除了傳統(tǒng)的辨治方法,肺系疫病的辨治還有特殊方法,如辨順癥、逆癥治療方法及分常證、變證治療,根據(jù)疾病本身的轉(zhuǎn)歸規(guī)律和特點,通過疾病預(yù)后區(qū)分證候。

3.3.1 辨順癥、逆癥治療 現(xiàn)代學者胡國棟治療麻疹,認為初期宜透,用銀翹散加葛根辛涼透疹,出疹期重清兼透,用銀翹散合白虎湯清熱解毒,透疹外出,傳入營分用清營湯透營轉(zhuǎn)氣,入血分則用犀角地黃湯加銀花、連翹、梔子,加強清熱涼血解毒之功,后期宜養(yǎng),用養(yǎng)陰益氣的沙參麥冬湯合竹葉石膏湯[49]。治療全程都顧及陰液,以上為一般順癥的治療。若出疹期疹子透發(fā)不暢或稍出即沒,則為逆癥。疹子初起,用荊芥、薄荷、牛蒡子等疏風解表藥透疹;紅疹密布成片,邪熱入氣分,在前方基礎(chǔ)上加入玉蝴蝶、赤芍、牡丹皮等清熱涼血之藥助透發(fā);若出現(xiàn)鼻翼煽動、神昏煩躁、脈數(shù)苔黃等,以黃芩、知母、石斛清熱養(yǎng)陰、紫雪丹等增強開竅作用[50]。

3.3.2 分常證、變證治療 《中醫(yī)兒科臨床診療指南·流行性腮腺炎(修訂)》提出流行性腮腺炎的治療[51],以清熱解毒、軟堅散結(jié)為基本原則,分為常證和變證。常證:邪犯少陽證,治以和解少陽,散結(jié)消腫,用柴胡葛根湯加減;熱毒蘊結(jié)證,治以清熱解毒,軟堅散結(jié),用普濟消毒飲加減。變證:邪陷心肝證,治以清熱解毒,息風開竅,清瘟敗毒飲加減。毒竄睪腹證,治以清肝瀉火,活血止痛,用龍膽瀉肝湯加減;毒結(jié)少陽證,治以清泄熱毒,疏利少陽,用大柴胡湯加減。

4 討論

中醫(yī)藥治療肺系疫病具有豐富的理論認識與實踐經(jīng)驗,其獨特的辨證論治方法、豐富的方藥,在近現(xiàn)代中醫(yī)肺系疫病的治療中發(fā)揮了重要價值。疫病、溫病、傷寒都屬于外感病,傷寒和溫病先后形成了成熟的理論體系,中醫(yī)疫病學雖然沒有形成獨立、完備的辨證論治體系,但三者的辨治思路有一定相通性,各辨治方法也有其內(nèi)在聯(lián)系,皆體現(xiàn)了病情演變中的病理變化及不同發(fā)展時期,故傷寒與溫病的辨治方法也適用于肺系疫病的治療,臨床常采用傳統(tǒng)的傷寒六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證或多種方法的創(chuàng)新性結(jié)合進行分期辨治。

肺系疫病辨治方法多樣,總體遵循了辨證論治的原則,另一方面,暴露出臨床缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)藥防治肺系疫病理論的指導(dǎo),臨床辨證處方缺乏系統(tǒng)性,缺乏共識,病證未規(guī)范等問題,限制了中醫(yī)藥在新發(fā)肺系疫病防治方面的作用和優(yōu)勢的發(fā)揮。未來應(yīng)當進一步挖掘治疫名家的學術(shù)思想,總結(jié)近現(xiàn)代防治肺系疫病的經(jīng)驗,臨床重視審證求機,結(jié)合辨證、辨病與辨癥論治,通過辨證,辨清陰陽、表里、寒熱、虛實屬性及疾病病位,通過辨病,把握疾病特異的發(fā)展規(guī)律,通過辨癥,察明病情輕重、緩急等,根據(jù)具體表現(xiàn)因病施治,根據(jù)主癥特點制定治法、處方,扶正祛邪,構(gòu)建更為精準的肺系疫病辨證論治理論體系,以適應(yīng)肺系疫病發(fā)展迅速、變化多端的特點,最大化發(fā)揮中醫(yī)辨治肺系疫病的獨到優(yōu)勢,利用中醫(yī)望聞問切四診,中西醫(yī)互相補充,完善中醫(yī)肺系疫病臨床辨治模式,提高對肺系疫病的防治能力。