王秋蘭 曹慧連 熊云瓏

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.025

【摘要】 目的 探討肺康復(fù)護(hù)理對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的康復(fù)及預(yù)后效果。方法 選擇贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2020年7月—2020年12月收治的114例行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者，采用計(jì)算機(jī)分組法分為常規(guī)組與復(fù)合組，每組57例。常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理，復(fù)合組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上予以肺康復(fù)護(hù)理。護(hù)理2周后比較2組患者肺功能、氣道阻力、血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及營養(yǎng)狀況。結(jié)果 干預(yù)2周后復(fù)合組呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV₁）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）水平高于常規(guī)組（P＜0.05）；復(fù)合組比氣道傳導(dǎo)率（specific airway conductance，sGaw）高于常規(guī)組，氣道阻力（airway resistance，Raw）低于常規(guī)組（P＜0.05）；復(fù)合組動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）水平高于常規(guī)組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）水平低于常規(guī)組（P＜0.05）；復(fù)合組營養(yǎng)受損評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理能降低氣道阻力，加強(qiáng)肺組織血液循環(huán)，提高氣體交換效率，改善患者肺功能和營養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾??；無創(chuàng)機(jī)械通氣；肺康復(fù)護(hù)理；肺功能；血?dú)夥治?/p>

文章編號(hào)：1672-1721（2024）03-0078-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R473.5

無創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD急危重患者的常規(guī)手段之一，可有效緩解患者膈肌疲勞，減輕呼吸困難癥狀，但易引發(fā)排痰障礙、肺不張、誤吸等并發(fā)癥，影響患者后期肺功能恢復(fù)。因此，在行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)采取合適的肺康復(fù)護(hù)理對(duì)COPD患者的康復(fù)極為重要。常規(guī)護(hù)理主要是對(duì)COPD患者在行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性處理，無針對(duì)肺功能康復(fù)的措施，對(duì)患者肺功能的恢復(fù)作用有限^[1]。肺康復(fù)護(hù)理以借助肢體運(yùn)動(dòng)的呼吸鍛煉為主要內(nèi)容，可增強(qiáng)呼吸時(shí)呼吸肌和腹肌運(yùn)動(dòng)的深度及強(qiáng)度，預(yù)防氣道陷閉^[2]，提高了無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD患者肺功能的效果，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究旨在探討肺康復(fù)護(hù)理對(duì)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD患者的康復(fù)及預(yù)后效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月—2020年12月贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的114例行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者，按照計(jì)算機(jī)分組法分為常規(guī)組和復(fù)合組，每組57例，2組均為男性患者。常規(guī)組年齡53～86歲，平均（68.26±8.71）歲；病程3～27年，平均（11.13±3.02）年；文化程度，小學(xué)及以下10例，初中13例，高中及中專16例，大專及以上18例。復(fù)合組年齡51～89歲，平均（69.54±8.86）歲；病程3～24年，平均（11.71±3.74）年；文化程度，小學(xué)及以下9例，初中14例，高中及中專17例，大專及以上17例。2組患者性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]；COPD處急性加重期；需行無創(chuàng)機(jī)械通氣；血壓穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴支氣管哮喘者；有肺切除手術(shù)史者；依從性差或失訪者。

1.2 方法

2組患者均采用無創(chuàng)呼吸機(jī)（重慶小馬醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)VPAPST）面罩吸氧治療，根據(jù)患者脈搏、呼吸、血氧等情況選擇合適的通氣方式，并設(shè)定相應(yīng)的參數(shù)。

常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)常出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行預(yù)見性或針對(duì)性處理。（1）指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰，并定時(shí)為患者拍背翻身助排痰。（2）囑患者多飲水以防咽干，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入。（3）根據(jù)患者呼吸方式及面部大小選擇合適的呼吸面罩，可于鼻翼及鼻梁處放減壓貼以防面罩壓傷。（4）進(jìn)行管道護(hù)理，確保管路暢通，保持呼吸道通暢。（5）協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)患者以高纖維、高熱量、高蛋白為飲食主體結(jié)構(gòu)。（6）心理護(hù)理。耐心向患者介紹無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的必要性和安全性，減輕患者對(duì)治療的恐懼，建立康復(fù)信心，提高主動(dòng)配合度。（7）延續(xù)性護(hù)理，對(duì)于出院患者保持持續(xù)隨訪和護(hù)理指導(dǎo)。

復(fù)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以肺康復(fù)護(hù)理，護(hù)理工作人員指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)復(fù)合訓(xùn)練，具體方法如下。（1）與患者及其家屬積極溝通，可以文字、圖片、視頻等方式向其解釋說明肺康復(fù)訓(xùn)練的目的、動(dòng)作要領(lǐng)及治療效果。（2）在無創(chuàng)機(jī)械通氣結(jié)束后指導(dǎo)患者先進(jìn)行床上翻身、臥位坐起、空中踩車等運(yùn)動(dòng)放松，時(shí)間約為5 min。（3）協(xié)助患者床旁站立，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣時(shí)鼓起腹部，雙上肢向上伸舉過頭，呼氣時(shí)縮唇緩呼，放松腹部，同時(shí)將雙臂隨呼氣緩慢放下，30～40個(gè)/次?；颊唠p上肢垂直緊貼于身體兩側(cè)，吸氣時(shí)一側(cè)手臂上抬與肩部平齊，另一側(cè)手臂盡量后伸上抬，呼氣時(shí)雙手緩慢下滑回至身側(cè)，雙手臂隨呼吸交替上舉后伸，30～40個(gè)/次。呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，左腳向后退2步，吸氣時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，呼氣時(shí)膝關(guān)節(jié)緩慢伸直，交換右腳進(jìn)行1次，左右膝關(guān)節(jié)隨呼吸交替進(jìn)行屈伸活動(dòng)，15～20個(gè)/次。以上呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間以患者能耐受為限，25 min/次，2次/d。在訓(xùn)練過程中需密切關(guān)注患者狀態(tài)，如有不適應(yīng)立即暫停。

2組患者均干預(yù)觀察2周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：（1）肺功能。干預(yù)前及干預(yù)2周后采用肺功能檢測(cè)儀（濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)AS-507）檢測(cè)2組患者PEF、FEV₁、FVC水平。（2）氣道阻力。干預(yù)前及干預(yù)2周后采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)2組患者sGaw、Raw水平。（3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。干預(yù)前及干預(yù)2周后抽取2組患者動(dòng)脈血1 mL，采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x（廣州萬孚生物有限公司，型號(hào)BGA-101）檢測(cè)PaO₂、PaCO₂、OI水平。（4）營養(yǎng)狀況。干預(yù)前及干預(yù)2周后采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表（nutrition risk screening，NRS-2002）^[4]中營養(yǎng)受損（0～3分）部分評(píng)分評(píng)定2組患者營養(yǎng)狀況，評(píng)分越高表明營養(yǎng)受損越嚴(yán)重，營養(yǎng)狀況越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能比較

干預(yù)前，2組患者PEF、FEV₁、FVC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，2組患者PEF、FEV₁、FVC水平均升高，且復(fù)合組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者氣道阻力比較

干預(yù)前，2組患者sGaw、Raw水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，2組患者sGaw水平均升高，且復(fù)合組高于常規(guī)組，2組患者Raw均降低，且復(fù)合組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，2組患者PaO₂、PaCO₂、OI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，2組患者PaO₂、OI水平均升高，且復(fù)合組高于常規(guī)組，2組患者PaCO₂水平均降低，且復(fù)合組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，2組患者營養(yǎng)受損評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，2組患者營養(yǎng)受損評(píng)分均降低，且復(fù)合組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

3 討論

無創(chuàng)機(jī)械通氣可改善COPD患者肺通氣情況，減少氣流受限。無創(chuàng)機(jī)械通氣直接為患者提供氧氣，可能會(huì)引起患者肺泡過度膨脹，使肺組織通氣/血流比失衡加重，不利于患者康復(fù)。常規(guī)護(hù)理通過解決無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中的并發(fā)問題來減小對(duì)患者肺功能的不利影響。COPD患者呼吸力學(xué)變化主要體現(xiàn)在呼吸肌功能障礙和氣道阻力增加，常規(guī)護(hù)理在改善呼吸功能的作用上有一定局限性^[5]，有研究指出，可在COPD患者行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的同時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者康復(fù)。肺康復(fù)護(hù)理的核心要點(diǎn)是通過規(guī)范、特定的動(dòng)作引導(dǎo)患者關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)患者呼吸機(jī)耐力，使患者肺順應(yīng)性及血流運(yùn)轉(zhuǎn)情況得到提高和改善^[6]，對(duì)患者呼吸功能的進(jìn)一步提高有積極影響。本研究將肺康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者，以探討其價(jià)值。

本研究中，干預(yù)2周后，復(fù)合組PEF、FEV₁、FVC、sGaw水平高于常規(guī)組（P＜0.05），Raw水平低于常規(guī)組（P＜0.05），表明肺康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者能降低氣道阻力，改善患者肺功能。膈肌呼吸通過提高腹部肌群運(yùn)動(dòng)深度來增加O₂吸入量和促進(jìn)CO₂順利排出，利于氣體的有效交換?？s唇呼氣可提高氣道內(nèi)壓，防止氣道陷閉，有助于肺內(nèi)殘余氣體的排出，使通氣血流比例失調(diào)情況得到改善^[7]。復(fù)合呼吸操將伸舉上肢、屈腿、收腹等全身肢體動(dòng)作與呼吸運(yùn)動(dòng)相融合，使膈式呼吸中腹部鼓起回縮運(yùn)動(dòng)得以促進(jìn)，縮唇緩呼得以加強(qiáng)，呼吸肌群和腹部肌群得以鍛煉，從而增加潮氣量和肺泡通氣量，降低氣道阻力，并維持腹內(nèi)壓以保持呼吸穩(wěn)定；同時(shí)可使得氣體分布更加趨于合理，機(jī)體在吸氣時(shí)所需總功減少，此時(shí)功耗、氧耗也明顯下降^[8]，肺功能得以改善，氣促癥狀緩解，機(jī)體耐力提升。

本研究中，干預(yù)2周后，復(fù)合組PaO₂、OI水平高于常規(guī)組，PaCO₂水平低于常規(guī)組（P＜0.05），表明肺康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者可以加強(qiáng)肺組織血液循環(huán)，提高氣體交換效率。分析原因?yàn)椋慰祻?fù)護(hù)理中患者進(jìn)行腹式呼吸可以減輕呼氣淺促狀況，增加潮氣量和肺泡通氣量，優(yōu)化肺組織氣體分布，加強(qiáng)肺組織血液循環(huán)，促進(jìn)血液在肺組織中的有效氣體交換，提高氧合指數(shù)^[9-10]；同時(shí)結(jié)合縮唇呼吸提供外源性呼氣末正壓，改善患者因無創(chuàng)機(jī)械通氣造成的肺泡陷閉，促使肺CO₂排出，增加O₂吸入，促進(jìn)肺循環(huán)，改善血?dú)饨粨Q、肺通氣功能，從而使血液中PaO₂提高，PaCO₂降低，進(jìn)而對(duì)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者形成良好的呼吸循環(huán)，改善肺功能^[11]。

本研究中，干預(yù)2周后，復(fù)合組營養(yǎng)受損評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），表明肺康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者能改善營養(yǎng)狀況。COPD患者因氣流受限、反復(fù)應(yīng)用抗生素等原因易出現(xiàn)無氧酵解增強(qiáng)和胃屏障損傷，引起能量負(fù)平衡和腸道菌群移位^[12]，導(dǎo)致營養(yǎng)受損，加之無創(chuàng)通氣常并發(fā)明顯胃腸脹氣，影響患者進(jìn)食，進(jìn)一步加重了營養(yǎng)受損狀況。以高纖維、高熱量、高蛋白為主體的飲食結(jié)構(gòu)極大滿足了機(jī)體高耗損、高分解的需要，而康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)增加機(jī)體熱量消耗，改善患者食欲，加之康復(fù)鍛煉能鍛煉呼吸肌群，充分舒展肢體關(guān)節(jié)，使得經(jīng)絡(luò)得以暢通，使形體絡(luò)綴，氣血調(diào)暢，肺脾健益，可減輕胃腸脹氣不適，促進(jìn)高熱量營養(yǎng)攝入，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理，能降低氣道阻力，加強(qiáng)肺組織血液循環(huán)，促進(jìn)血?dú)饨粨Q，改善患者肺功能和營養(yǎng)狀況。

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（編輯：郭曉添）

基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2020ZSF099）

作者簡(jiǎn)介：王秋蘭，女，本科，主管護(hù)師。