黨小方，王友剛，吳雪利，魏彬彬

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

中風(fēng)?。╯troke）即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的腦卒中，全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，卒中是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。統(tǒng)計顯示，我國卒中患病率整體呈上升趨勢[1]，由于其患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已經(jīng)成為亟需解決的公共衛(wèi)生問題。腦卒中后失語是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要是由于腦血管意外損傷引起的語言功能障礙。臨床上包括[2]完全性失語、運(yùn)動性失語、感覺性失語等類型，其中，運(yùn)動性失語最為常見[3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中后失語的治療方案一般以藥物治療為主，目前尚無特異性治療方案，西藥對臨床癥狀及患者生活質(zhì)量改善不明顯，其療效有限[4]，中醫(yī)藥治療腦卒中后失語不僅局限于原發(fā)病，標(biāo)本兼治，辨病與辨證相結(jié)合，療效確切。

王友剛副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國第六批名老中醫(yī)繼承人，師從國家級名老中醫(yī)楊駿教授，從事針灸臨床、科研、教學(xué)工作20余年，擅長運(yùn)用針灸、中藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、婦科疾病等疑難雜癥，臨床經(jīng)驗十分豐富，筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，溯本求源，現(xiàn)將王師運(yùn)用“調(diào)補(bǔ)脾腎”理論針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后失語的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機(jī)

1 腦卒中后失語發(fā)病關(guān)鍵在于“腎氣內(nèi)奪”

腦卒中后失語屬中醫(yī)學(xué)“喑啞”“喑痱”“風(fēng)痱”“不能言”等[5]。歷代醫(yī)家通過總結(jié)前賢經(jīng)驗以及行醫(yī)所得，不斷加深對疾病的理解，但缺乏較系統(tǒng)規(guī)范的論述。古代醫(yī)籍對于腦卒中后失語病因病機(jī)的描述莫衷一是，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，腦卒中后失語的病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)[6]。王師認(rèn)為失語一病，當(dāng)分虛實，實者邪侵竅閉而發(fā)病，此為標(biāo)實；虛者或因驚恐、憂思、饑飽勞倦等傷其臟腑，此為本虛。查閱相關(guān)資料[7-8]，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，腦卒中后失語之病性以虛證為主，病及五臟，如《素問·脈解》云：“所謂入中為喑者，陽盛已衰，故為喑也。內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也。”首次提出[4]腎虛為喑痱之病因，由于邪氣直中而內(nèi)奪腎精所致。劉河間《黃帝素問宣明論方·卷二·喑俳證》謂：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱”。劉氏治病善用“滋腎水”之法，創(chuàng)立地黃飲子治喑痱腎虛之舌強(qiáng)不能言，足廢不能用。王師認(rèn)為：五臟為病，皆能導(dǎo)致咽喉聲音不出，燥邪傷肺則發(fā)為咳嗽，咳嗽日久，耗傷腎陰則為喑痱，人以腎為聲音之根本；另外，心為五臟六腑之大主，舌為心之苗竅，若思慮日久，舌體轉(zhuǎn)動不靈活而發(fā)為喑啞者，此為心之病，正如《景岳全書》云“舌強(qiáng)不能言者，心腎經(jīng)病”。綜上所述眾多醫(yī)家皆認(rèn)為腦卒中后失語與臟腑功能失調(diào)尤其是腎虛關(guān)系密切。

2 脾胃虛則九竅不通

王師結(jié)合臨床經(jīng)驗指出因饑飽無度、疲乏倦怠等，導(dǎo)致中焦脾胃之氣及脾胃運(yùn)化水谷之功能失常，發(fā)為喘促不能言，此是病在脾，正如《景岳全書·聲喑》記載：“或以饑飽，或以疲勞，致敗中氣而喘促為喑者，脾之病也。”相關(guān)研究認(rèn)為[9]，脾臟通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與舌直接密切聯(lián)系，脾臟、脾經(jīng)受邪，必然導(dǎo)致舌體不能正常靈活轉(zhuǎn)動，因此稱舌為“脾之外候”，更為“五臟六腑之外候”。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，脾能調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的平衡，脾虛運(yùn)化失常則最易生濕，水濕不化，困阻于內(nèi)，蒙蔽清竅，舌部經(jīng)絡(luò)受阻，致使舌強(qiáng)不語，此為本虛標(biāo)實之證，本證可并見舌根強(qiáng)痛、流涎、腹脹、便溏、倦怠、身重等癥候。金·李東垣《脾胃論》提出：“脾胃虛則九竅不通”[10]。舌竅的功能和語聲有賴于脾臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，另外，脾胃之氣健旺，脾胃氣機(jī)升降有序，清陽得以升發(fā)出上竅，上行充養(yǎng)腦竅，九竅得以濡養(yǎng)則語言通暢流利[11]。

治療經(jīng)驗

1 辨治探析

喑痱一病，辨證雖虛證為多，治療當(dāng)分虛實，張介賓《景岳全書》辨證選方治聲喑之?。簩嵳?，因風(fēng)寒竅閉而喑者，治宜參蘇飲扶正解表開喑，不傷正氣；火邪閉肺，宜四陰煎、麥門冬湯降逆開喑；因肝邪暴逆氣閉為喑者，宜小降氣湯、潤下丸等降氣開喑；虛損為喑，病在腎者，以六味丸、左歸丸之類補(bǔ)腎填精；腎虛兼火熱郁于肺，宜一陰煎、四陰煎之類滋陰降火；憂思過度損傷心脾為喑者，宜用歸脾湯之類補(bǔ)益心脾氣血。張介賓先生認(rèn)為，治喑啞務(wù)必詳察病因及病程之久暫，辨清標(biāo)本虛實，辨證論治。浙江省耳鼻喉科名醫(yī)張重華教授學(xué)術(shù)上提出，人體之五竅目、舌、口、鼻、耳，五體之筋、脈、肉、皮、骨等，都通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，失語雖是局部癥狀，其聯(lián)系的是腦竅、舌竅以及脾、腎等其他臟腑組織，當(dāng)從整體調(diào)整；李中梓《醫(yī)宗必讀》謂：“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者”，故谷安則昌，谷絕則亡，蓋胃氣一敗，百藥難施，需以保護(hù)脾胃為要?！毒霸廊珪费裕骸胺参迮K之病皆能為喑”?！罢{(diào)補(bǔ)脾腎”法是以活血化瘀為基礎(chǔ)，通過施以調(diào)補(bǔ)脾腎的針刺技術(shù)，以調(diào)節(jié)脾腎功能，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到改善患者言語功能的目的。為了獲得更好的治療效果，針刺還可以與中藥治療相結(jié)合，中藥可以改善患者的血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)；針刺調(diào)節(jié)脾腎功能，改善血液循環(huán)，從而共同改善患者的言語功能。語言活動以臟腑功能為前提，王師擅長以調(diào)補(bǔ)先后天之本即脾、腎兩臟，此非單治脾腎，而是遵循“治病必求于本”的原則，臨床王師以董景昌先生之奇穴針法結(jié)合常規(guī)針刺、中藥療法治腦卒中后失語，立竿見影。

2 治療特色

針對腦卒中后失語，王師在前人經(jīng)驗上提出“調(diào)補(bǔ)脾腎”之法，臨床常用董氏奇穴結(jié)合頭皮針、體針，并遣方用藥，隨證加減，卓有成效。

2.1 針刺治療 腧穴選?。孩俣掀嫜╗12-13]：是一種創(chuàng)新、獨(dú)具特色，具有完善理論體系的一種針刺方式，董公對于中醫(yī)藏象學(xué)說、三焦學(xué)說、脾胃理論等均有獨(dú)到的見解。取董氏奇穴之肩中穴（當(dāng)后臂肱骨外側(cè)，位于肩髃穴下，去肩骨縫2.5寸）。正會（在頭頂之正中央，即百會穴）。前會（正會穴前1.5寸）。后會（正會穴直后一寸六分）。失音穴[14]（在膝蓋內(nèi)側(cè)之中央點(diǎn)及其下2寸）。靈骨（在手背拇指與食指叉骨間，第一掌骨與第二掌骨接合處，合谷穴之后）。大白（在手背面，穴位于第一掌骨與第二掌骨中間之凹處，距靈骨穴1寸）。中九里（大腿外側(cè)中央線之中點(diǎn)，即足少陽膽經(jīng)之風(fēng)市穴）。②頭皮針[15]：選穴根據(jù)大腦皮層功能定位的相應(yīng)投影區(qū)來選取，言語一區(qū)：前后正中線中點(diǎn)后0.5cm處與眉枕線和鬢角前緣相交處的連線上，部位為運(yùn)動區(qū)的下2/5。言語二區(qū)：從頂骨結(jié)節(jié)后下方2cm處引一與前后正中線之平行線，從該線往下引3cm一直線。言語三區(qū)：（從耳尖直上1.5cm處，向前及向后各引2cm的水平線，共4cm）。運(yùn)動性失語采用言語一區(qū)，感覺性失語采用言語三區(qū)，命名性失語采用言語二區(qū)。③體針：百會、啞門、風(fēng)府，風(fēng)池、三陰交、廉泉、涌泉、復(fù)溜、太溪。針刺操作方法：囑患者取仰臥位或坐位，用75%酒精對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針，頭部穴淺刺，針刺言語區(qū)時針尖與頭皮呈15°夾角由前向后快速進(jìn)針0.8～1寸，至帽狀腱膜下，使針尖抵到顱骨骨面上，快速捻轉(zhuǎn)提插1～2min，180～200次/min，間隔15min，重復(fù)捻轉(zhuǎn)提插1次；失音穴由前向后經(jīng)皮斜刺入1寸；針刺風(fēng)池時向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸；針刺廉泉時針尖向舌根方向傾斜刺入0.5～0.8寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法；廉泉、啞門用毫針瀉法，其余穴平補(bǔ)平瀉。1次/d，每次留針0.5h，每周治療6次，2周1療程。

2.2 中藥治療 王師在臨床實踐中積累豐富的臨床經(jīng)驗，腦卒中后失語證屬“本虛”，王老師擅長使用熟地黃、山茱萸、山藥等溫陽填精、補(bǔ)益肝腎之品激發(fā)鼓舞機(jī)體的生理功能，擅長以黨參、黃芪、白術(shù)等平補(bǔ)中焦、健脾益氣，重視補(bǔ)益脾腎。常用方藥：熟地黃、黨參、黃芪、炒白術(shù)、法半夏、茯苓、石菖蒲、姜竹茹、遠(yuǎn)志、冰片、膽南星等等。水煎服，一日一劑，分兩次服。臨床具體用藥根據(jù)患者證型及病情在基礎(chǔ)方上輔以酌情加減，獲良好療效。

典型病案

患者，女，67歲，2022年3月14日初診。言語不能伴右側(cè)肢體活動不利7月余。言語不能，右側(cè)上肢抬起困難，行走困難，既往“高血壓病、腦梗死”病史。查體：血壓149/86mmHg，神清，精神差，反應(yīng)遲鈍，不能對答，右側(cè)上、下肢肌力3級，肌張力低，右側(cè)巴氏征（+）。7月余前查頭顱MRI：左側(cè)島葉及額葉大范圍腦梗死；老年性腦改變。診斷為“腦梗死恢復(fù)期”，屬中醫(yī)中風(fēng)后失語范疇?？滔拢夯颊哐哉Z不能，右側(cè)肢體活動不利，納食欠佳，失眠多夢，二便尚可，舌淡，苔薄白膩，脈細(xì)數(shù)。辨證為脾腎虧虛。王師以醒腦開竅，補(bǔ)脾益腎為原則，取穴：董氏奇穴之（健側(cè)）肩中、前會、后會、靈骨、大白、失音穴；雙側(cè)頭皮針言語一區(qū)；百會、啞門、廉泉，雙側(cè)風(fēng)池、三陰交、太溪、復(fù)溜、涌泉?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)者用蘇州天協(xié)牌無菌針灸針（0.30mm×40mm）施術(shù)。1日針1次，每次留針0.5h，每周治療6次，周日休息，2周為1個療程。同時擬方：熟地黃15g，黨參12g，巴戟天9g，炒白術(shù)12g，法半夏9g，川芎9g，膽南星6g，石菖蒲12g，郁金9g，蜈蚣3g，水蛭5g，炒谷麥芽15g，炙甘草3g。處方14劑，水煎服，1日1劑，早晚分服。治療期間鼓勵患者多說話，積極進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。

3月29 日二診?；颊哚槾探Y(jié)合服用中藥14劑治療1個療程之后，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，反應(yīng)一般，納寐尚可，言語能力稍有改善，右側(cè)肢體肌力可達(dá)到4級，吾師綜合分析，在原方基礎(chǔ)上蜈蚣減至2g，水蛭減至4g，繼續(xù)予以針刺結(jié)合治療2周，取穴同上，治療期間復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常。

4月13 日三診?；颊呔駹顟B(tài)可，反應(yīng)力明顯改善，言語、稍欠清，能完成日常簡單交流，可自行緩慢小步行走，能較緩慢進(jìn)食，夜寐可，二便調(diào)。繼以針刺結(jié)合藥物治療2個療程鞏固療效。

按：患者以言語不能伴右側(cè)肢體活動不利為主癥。患者年逾六旬，因年邁自身之陰氣衰減，腎精內(nèi)奪，加之飲食勞倦內(nèi)傷、脾胃虛失于健運(yùn)、積損正衰等因素導(dǎo)致正氣愈發(fā)耗傷，臟腑氣血虧虛，髓?？仗摚甯[失養(yǎng)發(fā)為失語。治以醒腦開竅，補(bǔ)脾益腎。王師以董氏奇穴之肩中、前會、后會、靈骨、大白、失音諸穴結(jié)合焦氏頭針言語一區(qū)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，前會與后會為倒馬針并用，靈骨與大白穴倒馬針并用，取健側(cè)穴，鼓動健側(cè)旺盛氣血以協(xié)助疏調(diào)患側(cè)瘀滯之經(jīng)絡(luò)[16]，達(dá)益氣活血養(yǎng)陰，諸穴協(xié)同，增強(qiáng)療效，肩中穴治中風(fēng)之半身不遂、舌強(qiáng)難言，失音穴一穴可透肝、脾、腎三經(jīng)[17]達(dá)通絡(luò)開竅、調(diào)補(bǔ)臟腑氣血之效；雙側(cè)言語一區(qū)可刺激大腦皮層，激活語言中樞，促進(jìn)言語功能恢復(fù)；百會穴屬督脈穴，其內(nèi)入于腦，針刺可醒腦開竅，啞門為督脈與陽維脈交會穴，刺之振奮陽氣。三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，刺之疏通氣血，健脾滋腎，太溪、復(fù)溜、涌泉穴屬腎經(jīng)，腎經(jīng)支脈循喉嚨挾舌本，配以廉泉、風(fēng)池穴，具有醒神開竅、暢達(dá)舌部經(jīng)脈、補(bǔ)益先后天之本的作用，大量研究表明[18]針刺言語區(qū)及大腦功能區(qū)能有效改善病變部位的血液循環(huán)，提高腦血流供應(yīng)量，促使言語功能得以恢復(fù)；方藥以熟地黃、黨參、巴戟天等補(bǔ)益脾腎，石菖蒲、膽南星、郁金等化痰開竅醒神，逐瘀消積[19]，針?biāo)幗Y(jié)合，共奏醒腦開竅、調(diào)補(bǔ)脾腎之效。

結(jié) 語

綜上，王師明確指出，腦卒中后失語病性以虛證為主，病及五臟，腎精內(nèi)奪、脾虛失運(yùn)是腦卒中后失語的重要因素，王師臨床以董氏奇穴、焦氏頭針促進(jìn)語言功能恢復(fù)，以督脈及脾、腎經(jīng)穴開竅醒神、補(bǔ)益脾腎，結(jié)合解語開竅類方劑常用之石菖蒲、川芎、膽南星等中藥，奏醒神開竅、疏通頭部經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之效，共同協(xié)助大腦半球語言功能區(qū)進(jìn)行修復(fù)工作，疏通舌部經(jīng)絡(luò)，改善患者血液循環(huán)，增強(qiáng)腦部功能，從而改善言語功能[20]，充分發(fā)揮中醫(yī)藥臨床治療優(yōu)勢，為臨床治療腦卒中后失語提供一種可靠的方案。專家認(rèn)為[21]腦卒中導(dǎo)致優(yōu)勢大腦半球語言功能區(qū)受損而引起的獲得性語言障礙，以針刺為主導(dǎo)聯(lián)合中藥等療法對于其具有良好療效[22]。王師重視臟腑辨證，治以補(bǔ)虛為要，針刺結(jié)合中藥共奏醒神開音、疏通經(jīng)絡(luò)之功。臨床研究表明[23]，針?biāo)幗Y(jié)合可以改善腦卒中后失語患者機(jī)體血液循環(huán)，增加腦動脈血流，建立腦側(cè)支循環(huán)，激活語言中樞細(xì)胞，興奮大腦皮層語言中樞，促進(jìn)患者語言功能恢復(fù)。王師立足中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)，在臨床實踐中不斷探索，逐漸形成治療腦卒中后失語的一套方法，取得了良好的效果。