劉大偉，程曉昱

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

心悸是現(xiàn)代臨床上以自覺心臟跳動的心慌和不適感為主的常見癥狀，不只見于心血管科，臨床上各科及單純心理疾病的患者從主訴中均可以找到心悸等相關(guān)癥狀的存在。心悸在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中可作為專病名稱，患者表現(xiàn)為心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主，可伴胸悶氣短、眩暈黑矇，乏力寐差、肢冷汗出等癥狀[1]，覆蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一大類以心律失常為主的病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)按照病因、發(fā)生部位、心率快慢等不同的分類方式對心律失常進行了分類以及病理機制研究，種類繁多而復(fù)雜。在治療方面，目前西醫(yī)采用以口服抗心律失常藥為主的方式，此外還包含電復(fù)律、電除顫、植入起搏器、射頻消融、外科手術(shù)等非藥物治療手段[2]。然而多種臨床研究發(fā)現(xiàn)抗心律失常藥整體上具有有效性偏低、不良反應(yīng)較高、不能改善遠期預(yù)后等缺點，上世紀90年代美國CAST試驗證實了抗心律失常藥物治療有效的同時增加了治療組的病死率[3]，不能廣泛適用于臨床上大多數(shù)的心悸患者，尤其是輕癥的患者。中醫(yī)對心悸的認識有上千年的歷史，歷代中醫(yī)醫(yī)家在長期診療中積累了豐富的經(jīng)驗，形成了較為成熟完備中醫(yī)藥的理論體系，在治療方面有整體觀念和辨證論治的獨特認識與優(yōu)勢，包括適應(yīng)癥廣泛、不良反應(yīng)小、方藥可隨證加減、療效明顯等，是勤勞智慧古代勞動人民為中華民族留下的文化瑰寶，故探索挖掘心悸的中醫(yī)藥治療方案是具有可行性和利民價值的。

程曉昱教授，博士研究生導(dǎo)師，新安歙北程氏內(nèi)科醫(yī)學(xué)第十世傳承人，安徽省名中醫(yī)，全國首屆杰出女中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病心血管科主任醫(yī)師。從事內(nèi)科臨床、教育、科研工作30余年，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤擅長心血管系統(tǒng)疾病的治療。程師30余年辛勤耕耘于新安醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)土壤上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的臨床知識，傳承并發(fā)展新安程氏內(nèi)科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，對心悸等臨床常見心血管疾病的診治具有獨特的見解。我有幸作為程師的學(xué)生，本文將介紹其臨床診治心悸的經(jīng)驗及方藥如下。

病因病機

“心悸”的概念最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中雖沒有描述心悸、驚悸或怔忡的病名，但是已有對心悸癥狀及病因病機的記載，《素問·痹論篇》曾云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。指出因感受外邪，內(nèi)舍于心，致心痹心脈氣血不通而引起心悸。以及《素問·平人氣象論篇》曰：“乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”。認識到宗氣外泄可致心悸[4]。張介賓在《類經(jīng)》中言：“心為臟腑所主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”[5]，認為五志過極可誘發(fā)心悸病癥。中醫(yī)將心悸的病因歸納概括為體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng)、它病失養(yǎng)等。心悸病理性質(zhì)又分虛實，程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·卷二·驚悸》中曾說：“心松也，惕惕然跳動也，有氣盛者，有汗下過多損津液者，有水氣者，當(dāng)按兼癥施治可也”[6]。陰陽氣血虧虛，心失所養(yǎng)為心悸虛證；瘀火痰飲內(nèi)擾，阻滯心經(jīng)脈絡(luò)，擾動心神為實證心悸。根據(jù)病情程度的輕重，心悸分為驚悸和怔忡。其中新安醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中云：“病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。寸口通指三部也。脈動而弱，主驚悸病也，動即為驚，以驚為外觸而動也，弱即為悸，以悸為內(nèi)生而怯也”[7]。驚悸多由驟遇驚恐等情志因素發(fā)作，起病急，短陣發(fā)作，可自行緩解；怔忡多因久病體虛，心臟失養(yǎng)所致，起病緩，多持續(xù)性發(fā)作；驚悸久而不愈可發(fā)展為怔忡。

中醫(yī)學(xué)“心悸”包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病范圍廣泛，多指向各種原因引起的心律失常。心律失常是指心臟起搏和傳導(dǎo)功能異常而發(fā)生的心臟頻率、節(jié)律或激動順序異常，包括心動過速、心動過緩、期前收縮、房顫或房撲、傳導(dǎo)阻滯和停搏等。引起心律失常的病因多種多樣，可見于各種原因?qū)е滦呐K發(fā)生重構(gòu)（電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)等）的器質(zhì)性心臟病，也可見于各種神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響改變心肌細胞的電生理特性而產(chǎn)生，此外藥物毒素、遺傳等亦是心律失常發(fā)生的可能病因[8]。各種病因?qū)е碌男募〖毎M織電活動的沖動形成異?；騻鲗?dǎo)發(fā)生異常即是心律失常的發(fā)生機制。

治療特色

1 舌脈結(jié)合，辨證論治

程曉昱教授臨床上診察病人在中醫(yī)四診“望、聞、問、切”的基礎(chǔ)上尤其重視舌診和脈診的運用。中醫(yī)學(xué)認為舌象可以反應(yīng)人體臟腑功能、經(jīng)絡(luò)運行、氣血津液的情況，五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋俱與舌有所聯(lián)系。舌與心臟的關(guān)系緊密，《靈樞·五閱五使》說：“舌者，心之官也”。《靈樞·脈度》又云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣”，心氣血上榮于舌，心生理功能的情況、氣血盈虧與運行狀況可以通過舌象反映出來。心主血脈，脈為血府，心氣推動血液在脈管運行形成搏動是脈象形成的動力基礎(chǔ)；血脈的通利、氣血的盈虧亦與脈象直接相關(guān)。《景岳全書》云：“脈者氣血之神，邪正之鑒也，有諸中必形諸外。故血氣盛則脈必盛，血氣衰則脈必衰，無病則脈必正，有病則脈必乖”[9]，說明脈診可以了解臟腑的強弱，氣血的虛實及陰陽的盛衰。故臨床舌脈象結(jié)合對于心悸病人的辨證尤為重要。心悸根據(jù)發(fā)病原因及病理因素的不同，舌脈象也有所不同。氣虛見于舌苔薄白，脈細微數(shù)或細弦；血虛見于舌淡紅，脈細弱；陰虛見于舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)；陽虛見于舌淡苔白，脈虛或沉細無力；瘀血可見舌紫黯或有瘀斑，舌下絡(luò)脈充盈曲張，脈澀或結(jié)代；水飲凌心可見舌淡胖苔白滑，脈弦滑或沉滑；痰火見于舌苔黃膩，脈弦滑。程師臨床結(jié)合舌象脈象對心悸病人進行綜合分析，推導(dǎo)病因病機，辨別中醫(yī)證型，根據(jù)證型擬經(jīng)驗方調(diào)治心悸。主用藥物包括：太子參、丹參、苦參、紅景天、甘松、山藥、甘草、茯苓、茯神、酸棗仁等。氣虛則加用黃芪、太子參（黨參）、西洋參等補心氣；陰虛則加用麥冬、玄參、北沙參、黃精等滋陰液；血虛加用阿膠、當(dāng)歸等養(yǎng)心血；陽虛則少加附子、桂枝等壯心陽；胸中憋悶、瘀血征象明顯者加川芎、紅花、三棱、水蛭、僵蠶等一些蟲類藥活血通絡(luò)；水濕盛加豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子等利水；痰濕痰熱加川貝母、浙貝母、瓜蔞（仁、皮）、竹茹等化痰；氣滯加玫瑰花、綠梅花、佛手、川楝子、陳皮等理氣解郁。

2 從肝論治，雙心同調(diào)

臨床上心悸患者常伴有情志疾病，患者多因心慌等不適日久而嚴重影響其日常工作生活，增加心理負擔(dān)，患者情緒會隨著病程的遷延受較大影響，出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠的癥狀，容易表現(xiàn)出肝氣郁滯的臨床證型。反之來說，合并郁證等情志病的心悸患者又可因憂思、郁怒等不良情緒加深對心臟的傷害，使原有心悸癥狀加重。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，助心行血，心肝功能互相影響；若肝失疏泄，氣機不利，心血運行不暢而心脈瘀阻，心失所養(yǎng)則會加重心悸。肝為木臟，心為火臟，根據(jù)五行理論木能生火，肝為心之母臟；心悸日久可致心脈瘀阻，出現(xiàn)子病殃母，影響肝功能的正常運行，故肝心聯(lián)系密切，肝病常與心病同時存在。心主血藏神，肝藏血舍魂，心肝之血互相資生，濡養(yǎng)心神，這也加深了心肝兩臟在心悸病上的聯(lián)系。同時心悸可影響全身的氣血運行和臟腑功能，加重病情惡化，《靈樞·口問》曰：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。若心肝病的問題得不到解決，屆時積重難返、回天乏力。程曉昱教授擅長從肝論治心病，在辨證論治基礎(chǔ)上好配用玫瑰花、綠梅花、川楝子、佛手等疏肝解郁而不傷陰之品開郁理氣，安神定悸[10]。氣郁日久，煩躁失眠有血瘀外象者，則多選用苦寒入心肝經(jīng)之丹參清心除煩，活血祛瘀。郁證在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多指為心理疾病，常見的包括焦慮癥和抑郁癥?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，工作壓力大，大多數(shù)患者缺乏自我心理調(diào)節(jié)，故情志病屢見不鮮，程曉昱教授在西藥配合中藥辨證治療的基礎(chǔ)上長于語言交流疏解情志，認真聆聽，微笑勸慰，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，強化治療效果。目的在于一同調(diào)整治療心悸病和心理病，做到“雙心同調(diào)”。

3 顧護脾胃，補脾養(yǎng)心

“顧護脾胃”源于新安醫(yī)家特有的學(xué)術(shù)思想“固本培元”，由汪機首次提倡。其創(chuàng)立了“營衛(wèi)一氣”學(xué)說，主張培補中焦元氣，擅長使用人參和黃芪治療疾病，在其著作《營衛(wèi)論》中說：“經(jīng)曰，陰不足者補之以味，參、芪味甘，甘能生血，非補陰而何？又曰，陽不足者溫之以氣，參、芪氣溫，又能補陽。故仲景曰，氣虛血弱，以人參補之?？梢妳?、芪不惟補陽，而亦補陰”。認為人參、黃芪不僅能補陽還能滋陰[11]。程曉昱教授尤其尊崇汪機的培補元氣的學(xué)術(shù)思想，指出脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾土居于中央而灌溉四方，脾胃受損則百病滋生，脾胃健運則百病易除。這同樣適用于心悸的病機分析與診治。脾主運化水谷精微，心悸可見于脾胃虛弱致氣血生化乏源，導(dǎo)致心失所養(yǎng)出現(xiàn)悸動；或脾失健運，水液輸布障礙，聚濕生痰，痰濕郁久化熱擾動心神發(fā)為心悸。程師臨證辨脾虛患者重視辨“脾陰、脾陽”的虛弱，新安程氏內(nèi)科認為脾功能可分陰陽，脾主“運化，升清”主要是通過脾陽功能實現(xiàn)，脾陽虛則多用太子參、黨參、黃芪、山藥等品，特點在于升陽益氣而不溫燥，防止燥傷脾陰；而脾陰不足患者則重理脾陰，程師常予山藥、薏苡仁、白扁豆、茯苓、甘草等益胃養(yǎng)陰、不滋膩礙胃之品，意在時時顧護脾胃。脾胃健運，氣血津液充盈則心有所養(yǎng)，心神安定，是謂“補脾養(yǎng)心”。

4 內(nèi)外結(jié)合，創(chuàng)新治法

在心悸的治療方式上，程曉昱教授往往不局限于藥物內(nèi)服，更善于使用穴位貼敷、中藥外洗等中醫(yī)外治法配合內(nèi)服中藥以達到最佳療效。中醫(yī)外治法具有種類豐富、起效獨特、適用廣泛、操作簡單、不良反應(yīng)少等特點，適用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、骨傷等臨床各科[12]。程師臨床上穴位貼服法多選安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑用消瘀接骨散（配方：五加皮、白芷、川芎、蓽茇、天南星（生）、桂皮、丁香、樟腦、冰片），用水、白醋、蜂蜜、生姜汁等將藥物跟據(jù)需要調(diào)成糊狀，手工搓制成藥丸（直徑約1～2cm），根據(jù)治療需要將藥貼敷在穴位上來治病。穴位貼敷需結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與八綱辨證理論，將藥物貼敷于特定穴位，通過皮膚對藥物的吸收作用刺激經(jīng)絡(luò)，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血等作用[13]。心悸治療常選用雙側(cè)膻中、內(nèi)關(guān)、心俞、足三里穴位為主穴調(diào)氣養(yǎng)心、安神定悸。王華等[14]研究顯示電針內(nèi)關(guān)穴可能通過抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，減少兒茶酚胺的釋放，從而達到減慢心率，調(diào)節(jié)心律。除主穴外，臨床上會根據(jù)心悸的證型選取配穴。氣虛的患者多同時選取脾俞、中脘補益脾氣并助于提升機體免疫力；陰虛者選三陰交、太溪為配穴滋養(yǎng)陰液；血瘀者多配心俞、膈俞以活血通絡(luò)；水飲凌心者則取水分、中極等穴利水氣；此外若兼其他臨床癥狀亦對癥選取穴位。貼敷時間成人約4～6h，兒童1h以內(nèi)。敷貼結(jié)束后可每次于睡前取藥丸3～5粒置盆中溫?zé)崴蓍_，行足浴約30min，意在溫通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)陽氣以鞏固治療。

病案舉例

余某，女，52歲，2023年3月14日初診。主訴：陣發(fā)性心慌伴乏力2月余。現(xiàn)病史：患者訴2月余前因感染新型冠狀病毒后間斷性出現(xiàn)心慌胸部隱痛，乏力氣短，自汗，喜太息，并于2023年2月13日就診外院，查心臟彩超示：主動脈瓣輕中度反流，左室順應(yīng)性下降。未予相關(guān)治療?，F(xiàn)患者情緒焦躁，少氣懶言，咽干潮熱，時有汗出，伴有咳嗽無力，咳痰量少清稀偶有血絲，時有頭暈頭痛，睡眠差，食欲下降，二便尚可。查體：神清，精神可，BP：114/68mmHg，HR：92次/min，律不齊，聞及早搏5次，無雜音。雙肺呼吸音清，雙下肢無水腫，面色萎黃，兩顴泛紅，表情疲憊，形瘦語低，舌質(zhì)暗紅少津，舌尖紅甚，苔少，脈細數(shù)。予查心電圖示：竇性心律，房性早搏。中醫(yī)診斷：心悸?。怅巸商撟C）；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染后心悸。治療以益氣養(yǎng)陰、清熱降火為治則，擬方開藥如下：北沙參12g，麥冬10g，青蒿10g，醋鱉甲25g，太子參15g，紅景天15g，黃芪15g，山藥30g，丹參30g，苦參15g，梔子15g，知母10g，生石膏15g，瓜蔞皮25g，浙貝母15g，浮小麥30g，玫瑰花15g，甘草6g。7劑，每次1劑，取200mL開水沖服，早晚各一次。并予動態(tài)心電圖檢查，以監(jiān)測患者24h心律失常情況。此外另開消瘀接骨散兩袋，教授患者回去自制藥丸并貼敷膻中、心俞、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、三陰交、太溪及心前區(qū)心尖搏動處（阿是穴）5～6h。同時囑患者外避風(fēng)寒，注意個人防護，少去人口密集的場所，避免勞累，調(diào)暢情志。

3月21 日二診?；颊咴V心慌不適、胸部隱痛癥狀有所減輕，乏力自汗改善，咳嗽、頭暈頭痛發(fā)作減少，納食改善，夜間睡眠時間延長，起夜次數(shù)減少，二便調(diào)。查體BP：112/70mmHg，HR：84次/min，律不齊，聞及早搏2次，無雜音，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)。初診動態(tài)心電圖示：竇性心律（平均心率90次/min），房性早搏（3047個，包括23個成對房早及2陣房速），室性早搏（56個，單發(fā)）。治療在上方的基礎(chǔ)上加佛手15g、茯神10g，浮小麥減至20g，7劑，鞏固療效。

3月28 日三診。患者訴心慌較前明顯減少，胸部隱痛、頭暈頭痛消失，偶發(fā)咳嗽，自汗減少，飲食睡眠較前改善，二便調(diào)。查體：BP：109/76mmHg，BP：82次/min，律齊，未聞及早搏，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細。治療在上方基礎(chǔ)上減去浙貝母，瓜蔞皮減至20g，丹參減至25g，7劑，余同前。

按：該患者是以心慌胸悶為主訴的中年女性，依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、體格檢查、輔助檢查等可診斷出患者是因新型冠狀病毒感染后引發(fā)的心悸，結(jié)合舌苔脈象后辨證為氣陰兩虛證。因患者癥狀存有實證火熱之象，故治療原則以益氣養(yǎng)陰為主、清熱降火為輔，再針對心悸病中出現(xiàn)的兼有癥狀，隨證加減用藥。首診方中重用北沙參、麥冬甘潤養(yǎng)陰生津之養(yǎng)陰藥品，針對患者心陰虛證候，旨滋潤心肺陰液，生津益氣。青蒿、鱉甲同時也為青蒿鱉甲湯中的君藥對，吳鞠通《溫病條辨.卷三》曾解釋道：“青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”[15]，輔以醋鱉甲咸寒入陰分、滋陰清熱，青蒿辛寒清透虛熱，合用養(yǎng)陰不戀邪，透熱不傷正，滋陰同時兼清余熱。Ai J等[16]研究發(fā)現(xiàn)青蒿中有效成分青蒿素可以通過干擾心室肌細胞外向整流K+電流、抑制胞內(nèi)Ca2+釋放，而可以抗心律失常。方中主用補氣藥太子參、紅景天、黃芪、山藥健脾養(yǎng)胃、益氣生津、固表止汗，通過補脾以助養(yǎng)心。氣充則血亦充，氣血榮盛，清竅得養(yǎng)，故頭暈頭痛自除。養(yǎng)陰益氣諸藥合用，使患者氣陰兩虛之癥除。此外因病久易生瘀，瘀血可化熱生煩，故重用丹參活血清心，除煩助眠?，F(xiàn)代藥理研究顯示丹參具有顯著的抗心肌缺血作用，可降低心臟耗氧量，對病毒感染后的心臟有良好的保護作用[17]。紅景天補氣外兼能活血通脈，預(yù)防心脈痹阻，保護心肌?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)紅景天因能夠穩(wěn)定細胞膜上的離子泵及鈣通道而具有一定抗心律失常作用[18]。苦參苦寒入心經(jīng)，可清心經(jīng)火熱，現(xiàn)代研究表明苦參含有多種抗心律失常有效成分，其中氧化苦參堿通過阻滯鈉離子通道而對心臟有負性頻率作用，苦參堿通過阻滯鈉、鉀離子通道作用，延長APD 和 ERP等機制也具有抗心律失常作用[19-20]。方中苦參、丹參、太子參合用取自于“三參湯”，實為程曉昱教授對三參湯臨床應(yīng)用的加減化裁。因黨參功偏補益脾肺之氣，而太子參既能補脾肺之氣，又可潤肺之燥，藥性緩和[21]，故方中改黨參為太子參平補氣陰。石膏、知母、梔子歸肺經(jīng)，合用清熱瀉火，潤肺生津。瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰，寬胸止咳。浮小麥固表止汗兼益氣除熱。玫瑰花藥性柔和，功疏肝行氣、解郁定悸。甘草益氣止咳、調(diào)和藥性。此外予消瘀接骨散行穴位貼敷外治療法以疏通局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)全身陰陽。二診患者動態(tài)心電圖示有顯著地心臟早搏，排除其他類型的心律失常后繼續(xù)予中藥口服治療。因患者自汗有明顯改善，遂減浮小麥用量。程師為加強改善患者焦慮狀態(tài)，加佛手助玫瑰花疏肝解郁，加茯神寧心安神以助睡眠。三診患者癥狀進一步好轉(zhuǎn)，胸部隱痛消失，適度減少丹參用量以繼續(xù)鞏固治療。偶發(fā)咳嗽故減去浙貝母并減少瓜蔞皮用量。

總結(jié)體會

程曉昱教授在臨床上有著多年診療心悸病的經(jīng)歷，善于運用中醫(yī)特色觀舌察脈的診察方式對心悸患者進行辨證分析，結(jié)合自身多年調(diào)治心悸的臨床經(jīng)驗，依據(jù)中醫(yī)理論選擇合適的中醫(yī)治療方案。而在治療的細則方面，程師在遵從中醫(yī)“辨證論治”的治療基則外善于從新安醫(yī)學(xué)內(nèi)科“重視后天、培元益氣”的學(xué)術(shù)思想以及現(xiàn)代人普遍易患情志疾病等方面選擇具體治療方案。體現(xiàn)為治療心悸同時重視調(diào)理脾胃，通過補脾健胃來養(yǎng)心定悸；選擇配伍疏肝行氣的中藥治療或預(yù)防心悸患者容易出現(xiàn)的情志病，包括焦慮、抑郁或失眠等；以及中醫(yī)外治法加強內(nèi)服藥的療效。總結(jié)來看，程曉昱教授診治心悸患者做到了合理辨證、整體論治，治病求本、顧護脾胃、調(diào)攝情志、內(nèi)外結(jié)合，展現(xiàn)出了中醫(yī)藥治療心悸的良好療效和獨特優(yōu)勢，為臨床上心悸的中醫(yī)治療方案提供了一定的思路。