趙冬麗
(確山縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心,駐馬店 463200)
醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。當(dāng)前,醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合的方式。隨著醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,人們的就醫(yī)需求不斷增加,醫(yī)?;鹬С龀手鹉晟仙内厔?shì),財(cái)政支出隨著醫(yī)?;鹬С龅脑黾佣粩嘣黾?。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、保障醫(yī)?;鸷侠碇С?、節(jié)約醫(yī)?;?、降低財(cái)政支出增速具有重要意義。因此,探討加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的方式、途徑很有必要,希望本文的研究能夠促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。
醫(yī)療保障基金包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。其中,醫(yī)療保險(xiǎn)基金又由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金組成。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)組成,近兩年個(gè)人繳費(fèi)部分全部劃入個(gè)人賬戶,單位繳費(fèi)部分不再劃入。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)利息收入構(gòu)成。財(cái)政補(bǔ)助資金是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分,個(gè)人繳費(fèi)只占1/3,財(cái)政補(bǔ)助資金大約占到2/3 的比例,財(cái)政補(bǔ)助資金由中央、省、縣三級(jí)財(cái)政配套完成。
首先,醫(yī)保待遇的提高導(dǎo)致醫(yī)保資金需求增長(zhǎng)。近年來(lái),我國(guó)實(shí)施了諸多提高醫(yī)保待遇的舉措。在基本醫(yī)保普惠的基礎(chǔ)上,我國(guó)建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,2015 大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障,其支付比例在逐步提高。大病保險(xiǎn)由政府出資,自2012 年實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以來(lái),大病保險(xiǎn)的封頂線逐步提高,支付資金也逐步增加,隨之而來(lái)政府的出資額也逐步增加。
其次,醫(yī)保藥品目錄不斷擴(kuò)充。自2000 年第一版藥品目錄出臺(tái)以來(lái),至今已公布8 版國(guó)家醫(yī)保目錄,從2000 年到2022 年,目錄內(nèi)藥品從1535 個(gè)增至2967 個(gè),且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。國(guó)家先后8 次進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整,將更多的藥品納入醫(yī)??蓤?bào)銷(xiāo)范圍內(nèi),提高了藥品的總體報(bào)銷(xiāo)比例,醫(yī)?;鹬С龀尸F(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。
總體來(lái)看,隨著醫(yī)保待遇幅度的不斷提升,醫(yī)保藥品目錄不斷擴(kuò)充,醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例和范圍的逐步擴(kuò)大,減輕了參保人由于大病個(gè)人支付的費(fèi)用負(fù)擔(dān),由此帶來(lái)的醫(yī)療需求逐步釋放。通常情況下醫(yī)保待遇需求具有剛性,能上不能下。不斷滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)保待遇需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療保障基金支出的逐步增長(zhǎng),與之相對(duì)應(yīng)的財(cái)政投入也隨之增長(zhǎng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬С鲇?010 年的1187.8億元增加到2022 年的9273.42 億元,城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由2010 年的150 元增加到2023 年的1020 元,其中人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2010 年的每人每年不低于120 元曾加到2023年的640 元[1]。可見(jiàn),財(cái)政投入與醫(yī)?;鹜较蛟鲩L(zhǎng)。
保障全民健康是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要目標(biāo)之一,也是國(guó)家發(fā)展的必然要求。醫(yī)?;鸨O(jiān)管直接關(guān)系到醫(yī)?;鸬陌踩褪褂眯?,如果管理不善,醫(yī)?;饘o(wú)法保障人民健康,公眾的健康權(quán)益難以維護(hù)。
醫(yī)療保障各項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)范和監(jiān)管,如果監(jiān)管不到位,就會(huì)加大醫(yī)?;鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)。一旦基金超支,醫(yī)保系統(tǒng)將難以正常運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管保證醫(yī)保基金的來(lái)源穩(wěn)定和使用效率,能夠使得醫(yī)保系統(tǒng)為人民健康服務(wù)提供更加可靠的基礎(chǔ)保障。
醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”。近年來(lái),隨著醫(yī)保制度的改革,參保群眾的報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高,救助范圍逐步擴(kuò)大,減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),大大降低了人民群眾因病返貧、因病致貧的概率。加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,合理使用醫(yī)?;?,將有利于將更多的基金用于減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)上。
在總額控制下的DIP 按分值綜合付費(fèi),撥付方法執(zhí)行“月預(yù)付制”(月底提前預(yù)付,次月醫(yī)?;鹪?lián)芨额~)。新型綜合支付方式的執(zhí)行,有效控制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金的不合理增長(zhǎng),有效緩解了醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用墊付壓力,使醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)系得更加緊密[2]。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制,合理診療、合理用藥,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
目前醫(yī)?;饋?lái)源于個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助,來(lái)源比較有限,其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬胸?cái)政補(bǔ)助比例占到70%左右。雖然部分地方正在積極探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制,優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu),但總體來(lái)說(shuō),醫(yī)?;饘?duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴性較高。近年來(lái),醫(yī)保基金支出呈逐年上升的趨勢(shì),政府補(bǔ)助也隨之逐年增多,然而這些增長(zhǎng)中既有正常、合理的增長(zhǎng),也有基金監(jiān)管不到位造成的基金浪費(fèi)所帶來(lái)的不合理增長(zhǎng)。因此,加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管、杜絕基金浪費(fèi)有利于降低財(cái)政支出的不合理增長(zhǎng)。
一是部分地方基金監(jiān)管工作的推進(jìn)還不夠有力。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店中違規(guī)違法問(wèn)題還比較突出。三是打擊欺詐騙保社會(huì)宣傳氛圍還不濃厚[3]。四是門(mén)診慢特病管理還不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。五是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹂刭M(fèi)工作發(fā)展不平衡。六是信息化支撐不夠有力。七是多部門(mén)聯(lián)動(dòng)實(shí)際效果欠佳。八是部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識(shí)淡漠。
建立行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制,以及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。社會(huì)監(jiān)督是醫(yī)?;鸨O(jiān)管重要手段之一,多年來(lái),醫(yī)?;鸨O(jiān)管缺乏社會(huì)監(jiān)督,可以從以下方面著手,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
首先,聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員,充實(shí)醫(yī)?;鸨O(jiān)管力量。從社會(huì)各界聘請(qǐng)醫(yī)?;鹕鐣?huì)監(jiān)督員,可以由人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作人員、執(zhí)法人員,以及醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的專家、參保職工代表、企業(yè)和基層工作者組成,建成一支關(guān)心支持醫(yī)療保障事高度責(zé)任心又有社會(huì)正義感的監(jiān)督隊(duì)伍。社會(huì)監(jiān)督員對(duì)醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行監(jiān)督,對(duì)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人使用醫(yī)?;鸬男袨檫M(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)?;鹕鐣?huì)監(jiān)督員可以充分發(fā)揮監(jiān)督作用,當(dāng)好政策宣傳員、待遇監(jiān)督員,在參加醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作過(guò)程中堅(jiān)持原則,大膽監(jiān)督,建言獻(xiàn)策,為醫(yī)保部門(mén)提供大量客觀公正的工作意見(jiàn)和建議,有利于參保人享受醫(yī)療保障政策的紅利[4]。
其次,暢通投訴舉報(bào)渠道,落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。群眾的眼睛是雪亮的,群眾的力量是偉大的,有人民群眾參與的監(jiān)管必然是高效的。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)可以對(duì)外公布電話、公眾號(hào)、郵箱等多種舉報(bào)渠道,舉報(bào)人可以選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報(bào)。此外,還要開(kāi)發(fā)完善舉報(bào)投訴管理系統(tǒng),對(duì)各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理。一方面,投訴舉報(bào)要實(shí)施全流程管理,避免群眾舉報(bào)“石沉大?!?,確保凡舉必查;另一方面,上級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)要及時(shí)督導(dǎo)各地醫(yī)保部門(mén)按時(shí)、足額發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),確保應(yīng)獎(jiǎng)必獎(jiǎng)。
飛行檢查工作是加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的重要手段,可以彌補(bǔ)其他監(jiān)管方式的不足,增強(qiáng)監(jiān)管的精準(zhǔn)性和威懾力。通過(guò)飛行檢查,可以聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問(wèn)題、重點(diǎn)對(duì)象,解決典型性、頑固性、復(fù)雜性和區(qū)域性問(wèn)題。
數(shù)據(jù)顯示,2022 年,國(guó)家醫(yī)保局組織飛行檢查24 組次,檢查23 個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48 家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23 家,查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8 億元。各省飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756 家,發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?;?2.9 億元[5]??梢?jiàn),飛行檢查使“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)保基金監(jiān)管體系才能織密基金監(jiān)管網(wǎng)。一是強(qiáng)化多部門(mén)聯(lián)動(dòng),形成合力。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,可以與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)委、公安等部門(mén)聯(lián)合進(jìn)行飛行檢查,通過(guò)多部門(mén)力量的參與,全方位地進(jìn)行監(jiān)管才能取得長(zhǎng)期效果。二是打開(kāi)思路,多種形式并舉。例如,醫(yī)保行政部門(mén)可以抽調(diào)系統(tǒng)業(yè)務(wù)骨干,也可以邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家參與監(jiān)管,采取專項(xiàng)檢查、交叉檢查、推磨檢查等形式開(kāi)展飛行檢查。
在信息化時(shí)代,智能監(jiān)控可以節(jié)省大量的人力,提高醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管效率。完善智能監(jiān)控子系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用,提高系統(tǒng)兼容性。通過(guò)智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用,可以將醫(yī)?;鸬墓芾恚貏e是監(jiān)管關(guān)口前移,可以起到“抓早抓小”“防微杜漸”的作用,幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”。
綜合運(yùn)用沒(méi)收違法所得、罰款、吊銷(xiāo)許可證件、限制從業(yè)、暫停醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等多項(xiàng)監(jiān)管措施,嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障基金使用中的違法行為。具體來(lái)說(shuō):對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域一般違規(guī)問(wèn)題可以使用協(xié)議處理,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為;對(duì)于欺詐騙保,存在主觀故意的單位給予行政處罰;對(duì)具體實(shí)施欺詐騙保行為的工作人員該移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān),涉嫌犯罪的移交公安機(jī)關(guān),追究其刑事責(zé)任。
醫(yī)保基金監(jiān)管復(fù)合型人才較為缺乏,專業(yè)檢查能力水平有待提升,所以加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)顯得尤為重要。人才隊(duì)伍建設(shè)總體目標(biāo)應(yīng)著眼于建設(shè)數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)互補(bǔ)、具有團(tuán)隊(duì)合作精神和創(chuàng)新意識(shí)的符合監(jiān)管形勢(shì)發(fā)展需要的復(fù)合型人才隊(duì)伍。
第一,全面摸排工作“短板”、人才“缺口”,結(jié)合醫(yī)保職能職責(zé),精心考慮用人需求搭配,通過(guò)單位轉(zhuǎn)任、公開(kāi)招聘等方式,引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)背景的人才,為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展注入新鮮血液。第二,為充分發(fā)揮專業(yè)人才優(yōu)勢(shì),建立醫(yī)保領(lǐng)域?qū)<規(guī)欤欢ㄆ诤蛯<胰瞬胚M(jìn)行座談交流,為醫(yī)保工作提供方向性、專業(yè)性、綜合性的技術(shù)指導(dǎo)和決策支撐[6]。第三,加強(qiáng)案例分析學(xué)習(xí)。認(rèn)真研究討論國(guó)家、省、市各類(lèi)醫(yī)?;鸨O(jiān)管領(lǐng)域的典型案例,對(duì)案例違法違規(guī)行為特點(diǎn)和產(chǎn)生原因等方面進(jìn)行詳細(xì)剖析,為醫(yī)保監(jiān)管人員處理醫(yī)保監(jiān)管案件拓展思路、提供啟示。第四,加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流學(xué)習(xí)。加強(qiáng)與其他省、市、縣區(qū)監(jiān)管部門(mén)的溝通交流,學(xué)習(xí)借鑒兄弟單位在監(jiān)管過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)和做法,以交流促學(xué)習(xí),以學(xué)習(xí)促提升,不斷拓展監(jiān)管工作思路,改進(jìn)工作方式方法,優(yōu)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管水平。
一是醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)健部門(mén)之間的關(guān)系。醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)健部門(mén)作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的兩大部門(mén),在醫(yī)保基金監(jiān)管方面存在業(yè)務(wù)交叉情況。衛(wèi)健部門(mén)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管部門(mén),對(duì)其開(kāi)展業(yè)務(wù)范圍、規(guī)范其診療行為等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)保部門(mén)為使醫(yī)?;鸷侠硪?guī)范使用,需要衛(wèi)健部門(mén)的配合和支持。二是醫(yī)保行政部門(mén)與醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍之間的關(guān)系。醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法是在醫(yī)保行政部門(mén)授權(quán)之下進(jìn)行的,落實(shí)醫(yī)保行政法律、法規(guī)和決策部署。醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)執(zhí)法隊(duì)伍具有管理、監(jiān)督、指導(dǎo)、考核的權(quán)利。三是醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法與醫(yī)保經(jīng)辦之間的關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也是醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法的對(duì)象之一,醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)。
結(jié)合上文表述可以知道,醫(yī)療保障基金不單指醫(yī)療保險(xiǎn)基金,還包括生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。醫(yī)療保障基金減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),是保障人民群眾健康的基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管對(duì)于維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展、降低財(cái)政支出過(guò)快增長(zhǎng)、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要從構(gòu)建基金監(jiān)管體制機(jī)制、健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)?;鸨O(jiān)管體系、加強(qiáng)醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)控、加大對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域違法行為的懲治力度、加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)人才隊(duì)伍建設(shè)、理順醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)健部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系等方面入手,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管,提高醫(yī)?;鸬氖褂眯剩瑴p緩醫(yī)?;鸷拓?cái)政支出的過(guò)快增長(zhǎng)。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管,維護(hù)醫(yī)?;鸬倪\(yùn)行安全,促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展,維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。