張雪薇,鄭琳琳,吳珊紅,賈雪艷,王艷,裴飛

腦卒中會(huì)損害大腦,以及支配發(fā)音的神經(jīng)系統(tǒng),從而導(dǎo)致構(gòu)音障礙。在正常的構(gòu)音活動(dòng)中,下頜、唇、舌等協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)聲道的形狀和大小,產(chǎn)生共鳴,從而發(fā)出正確的語(yǔ)音,氣息的異常及構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)和位置不正確,都會(huì)導(dǎo)致元音的發(fā)音異常[1]。目前構(gòu)音障礙的研究主要集中在針刺療法、唇舌訓(xùn)練等言語(yǔ)治療方法[2]。針刺療法與言語(yǔ)訓(xùn)練是治療腦卒中后構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)治療方法,如何能更好地將針刺與言語(yǔ)訓(xùn)練整體性的融合,縮短治療時(shí)間,進(jìn)一步提高語(yǔ)音的表達(dá)能力,是本課題的主要研究重點(diǎn),因此本課題采用撳針俞募配穴結(jié)合六字訣訓(xùn)練治療腦卒中后構(gòu)音障礙。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部受試者來(lái)自2023年1月～2023年7月在本院就診的腦卒中伴有構(gòu)音障礙患者60例,均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):45～65歲首次發(fā)病的腦卒中患者,改良版Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法證實(shí)為構(gòu)音障礙的患者,其種族、國(guó)籍不限;腦卒中病程8～30d,病情穩(wěn)定,無(wú)認(rèn)知功能障礙,可以配合訓(xùn)練;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重精神疾患或不能合作者,氣管切開(kāi)未封口的患者,暈針的患者;排除患有嚴(yán)重急慢性疾患,如不穩(wěn)定型高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、帕金森氏癥、多發(fā)性硬化癥,以及全身狀況較差者;患有嚴(yán)重的眩暈癥,如美尼爾病;無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。本研究已獲得黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),受理號(hào):中醫(yī)大二院2022-K187。將患者隨機(jī)分為六字訣組、俞募配穴組、結(jié)合組,每組各20例,3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 基礎(chǔ)治療:給予基礎(chǔ)治療如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán),降壓,針灸,康復(fù)言語(yǔ)治療等,言語(yǔ)治療主要給予構(gòu)音障礙刺激療法進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練,包括呼吸訓(xùn)練、讀解訓(xùn)練、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練、克服氣息音的訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練等。所有訓(xùn)練均在專(zhuān)門(mén)的語(yǔ)言康復(fù)室進(jìn)行,由康復(fù)師進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練,1天1次,1周6次,共治療2周。六字訣組:基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予六字訣訓(xùn)練,根據(jù)患者病情采用六字訣的坐式靜練法,待呼吸平穩(wěn)后,開(kāi)始六字訣訓(xùn)練,訓(xùn)練同時(shí)看國(guó)家體育總局發(fā)布的六字訣具體發(fā)音訓(xùn)練視頻。六字訣訓(xùn)練為鼻吸口呼,在呼氣時(shí)分別按順序輕聲默念“噓(xū),呵(hē),呼(hū),呬(sī),吹(chuī),嘻(xī)”,每個(gè)字訣各訓(xùn)練6遍,36遍為一遍完整的六字訣訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間6～8 min/遍,2遍/次,1天1次,1周6次,一共治療2周。俞募配穴組:基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予俞募配穴治療,采用撳針針刺心俞、巨闕穴,患者取坐位,取雙側(cè)心俞、巨闕穴,局部消毒后,采用一次性華佗牌無(wú)菌撳針0.22×1.5mm針刺兩穴,保留24h,1天1次,1周6d,共治療2周。結(jié)合組:在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予俞募配穴與六字訣訓(xùn)練,1天1次,1周6d,共治療2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3組均于治療前后給予以下評(píng)定。①言語(yǔ)清晰指標(biāo)[3]:由同一康復(fù)治療師讓患者讀出10個(gè)2個(gè)字的詞組、10個(gè) 20個(gè)字左右的語(yǔ)句和 1 段 100 個(gè)字左右的篇章,根據(jù)普通話(huà)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算正確率,計(jì)算方法為正確字?jǐn)?shù)除以總字?jǐn)?shù)。②改良版Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法(Frenchay dysarthria assessment, FDA)[4]。對(duì)患者整體言語(yǔ)情況進(jìn)行評(píng)定,具體評(píng)定內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、舌、頜、軟腭、喉、言語(yǔ)8個(gè)項(xiàng)目(共28個(gè)子項(xiàng)目),根據(jù)患者實(shí)際損傷程度分為a、b、c、d、e共5個(gè)等級(jí),其中a=4分;b=3分,c=2分,d=1分,e=0分。統(tǒng)計(jì)每位患者a、b、c、d、e級(jí)別的數(shù)量,計(jì)算總分,用以評(píng)定言語(yǔ)障礙程度。③發(fā)聲功能評(píng)測(cè)[5]:具體指標(biāo)包括2項(xiàng):最長(zhǎng)聲時(shí)(maximum phonation time, MPT)——囑患者深吸氣后發(fā)單韻母/a/音或/i/音,要求發(fā)聲持續(xù)時(shí)間盡可能長(zhǎng),氣息、響度均勻,音調(diào)在正確頻率范圍內(nèi),重復(fù)檢測(cè)2次,取最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間作為最終測(cè)量結(jié)果;最大數(shù)數(shù)能力(maximal counting ability,MCA)——囑患者深吸氣后一口氣不間斷發(fā)音“1”或“5”,要求語(yǔ)速均勻、響度及音調(diào)連貫,重復(fù)檢測(cè)2次,取連續(xù)發(fā)音數(shù)數(shù)最多個(gè)數(shù)作為最終測(cè)量結(jié)果。

2 結(jié)果

治療前3組言語(yǔ)清晰百分?jǐn)?shù)、改良版Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分、最長(zhǎng)聲時(shí)、最大數(shù)數(shù)個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后,3組言語(yǔ)清晰百分?jǐn)?shù)、改良版Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分、最長(zhǎng)聲時(shí)、最大數(shù)數(shù)個(gè)數(shù)均較治療明顯提高(P<0.05),治療后結(jié)合組各項(xiàng)評(píng)分高于六字訣組與俞募配穴組(P<0.05),而六字訣組與俞募配穴組各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2～5。

表2 3組言語(yǔ)清晰百分?jǐn)?shù)治療前后比較 %

表3 3組改良版Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分治療前后比較 分,

表4 3組最長(zhǎng)聲時(shí)治療前后比較

表5 3組最大數(shù)數(shù)能力治療前后比較 個(gè),

3 討論

腦卒中患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力、吞咽障礙、呼氣峰流量減少、反射性咳嗽遲鈍、自主咳嗽受損,以及構(gòu)音障礙,給予呼吸訓(xùn)練后疲勞程度、呼吸肌力量、肺容量、呼吸流量和構(gòu)音障礙均會(huì)改善[6]。因此,構(gòu)音障礙需要整體治療,不只是言語(yǔ)方面的訓(xùn)練,還要包括呼吸訓(xùn)練。構(gòu)音障礙的主要癥狀為語(yǔ)速降低、口腔運(yùn)動(dòng)緩慢、共振或發(fā)聲能力下降、鼻音亢進(jìn)和發(fā)音失真等言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)特性的變化[7]。面對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙的問(wèn)題,如何能更快地恢復(fù)語(yǔ)言能力是患者及家屬很迫切關(guān)心的方面,因此,本研究在目前公認(rèn)的治療言語(yǔ)障礙方法上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法,觀察俞募配穴結(jié)合六字訣訓(xùn)練治療腦卒中后構(gòu)音障礙的影響,進(jìn)一步提高治療療效以及探索俞募配穴與六字訣新的應(yīng)用范圍。研究結(jié)果表明六字訣組、俞募配穴組、結(jié)合組均可以改善腦卒中后構(gòu)音障礙,兩種方法結(jié)合效果更好。

腦卒中后構(gòu)音障礙患者存在元音產(chǎn)出缺陷,元音產(chǎn)出缺陷會(huì)降低患者的言語(yǔ)清晰度[8]。言語(yǔ)清晰度的下降,容易使患者產(chǎn)生消極情緒,不利于疾病的恢復(fù)[9-10]。因此言語(yǔ)清晰度評(píng)估是構(gòu)音障礙評(píng)估中不可缺少的一部分,主要用于制定訓(xùn)練計(jì)劃、評(píng)估溝通表現(xiàn)及療效[3]。本研究采用言語(yǔ)清晰度指標(biāo)評(píng)測(cè),這種方法可以檢測(cè)患者詞匯、句子、文章的表達(dá),研究中發(fā)現(xiàn)六字訣訓(xùn)練的患者句子和文章表達(dá)更好,考慮主要是改善了呼吸能力。

構(gòu)音障礙患者如果早期介入并堅(jiān)持正確規(guī)范的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可以提高患者發(fā)音清晰度[11]。呼吸是語(yǔ)言的原動(dòng)力,有研究表明6 周呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練作為卒中患者的輔助治療,可以改善疲勞程度、呼吸肌力量、肺容量、呼吸流量和構(gòu)音障礙[12]。腦卒中后會(huì)出現(xiàn)一系列肺功能障礙,包括肺通氣功能下降、呼吸肌功能減退等,這些肺功能的改變不能維持呼吸與言語(yǔ)的協(xié)調(diào)模式,不利于患者構(gòu)音功能的恢復(fù)[13]。因此呼吸和語(yǔ)音的協(xié)調(diào)也是治療構(gòu)音障礙的重要目標(biāo)。對(duì)于能夠說(shuō)話(huà)的患者來(lái)說(shuō),單獨(dú)的呼吸練習(xí)通常是不合適的治療,應(yīng)該進(jìn)行修改以同步呼吸和發(fā)聲的訓(xùn)練,以促進(jìn)更好的言語(yǔ)[14]。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練具有較強(qiáng)的針對(duì)性,需要強(qiáng)化患者肌群力量以及協(xié)調(diào)性[15]。

對(duì)于人體來(lái)說(shuō),字音的發(fā)出主要關(guān)系到吞吐氣息振動(dòng)聲帶方式和身體共振部位,即不同的發(fā)聲需要人體不同部位的參與,六字訣中每個(gè)字訣發(fā)音需要特定的吐氣方式和相關(guān)身體部位的參與[16]。六字訣訓(xùn)練建議使用嘴唇收縮呼吸和腹式呼吸來(lái)控制氣流速度,這可以降低平均氣流速率并改善呼吸和發(fā)聲功能[17]。在六字訣氣功運(yùn)動(dòng)中,患者需要掌握說(shuō)話(huà)前吸入的空氣量,并學(xué)習(xí)如何在說(shuō)話(huà)時(shí)控制它,反復(fù)吸氣和呼氣訓(xùn)練可以促進(jìn)吸氣和呼氣之間的切換,以獲得相當(dāng)?shù)膮f(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)精度[12]。六字訣通過(guò)練習(xí)同步發(fā)音來(lái)調(diào)整呼吸的起伏,反復(fù)的吸氣和呼氣訓(xùn)練,可以增加橫膈膜運(yùn)動(dòng)范圍[18]。研究表明六字訣與常規(guī)言語(yǔ)治療相結(jié)合,改善了呼吸控制能力和發(fā)音功能[19-20]。六字訣訓(xùn)練不僅增加了呼吸支持和聲門(mén)閉合,而且同時(shí)誘導(dǎo)呼吸系統(tǒng)和發(fā)聲系統(tǒng)協(xié)調(diào),提高發(fā)聲能力[21]。腦卒中后構(gòu)音障礙患者通過(guò)練習(xí)六字訣訓(xùn)練克服言語(yǔ)困難,提高呼吸控制能力,加強(qiáng)面部和口腔肌肉組織,并改善口腔和舌頭的運(yùn)動(dòng)[22]。本研究采用六字訣訓(xùn)練主要是通過(guò)調(diào)整呼吸與發(fā)音,進(jìn)而改善患者發(fā)音的能力。

俞穴和募穴均為臟腑、經(jīng)脈之氣輸注、聚集的部位,兩者共同調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)盛衰、平衡人體氣血陰陽(yáng)[23-24]。心俞為心氣匯聚之處,有養(yǎng)血寧心、安神定驚之效;心之募巨闕穴,有理氣安神的作用,兩者配合可平衡人體一身之氣血陰陽(yáng),協(xié)調(diào)五臟神的安穩(wěn)和不足[25]。本研究采用撳針針刺心俞、巨闕穴調(diào)整心臟功能,心氣充足,進(jìn)而有利于患者發(fā)音。

本研究設(shè)計(jì)2周的訓(xùn)練時(shí)間,一方面考慮到住院時(shí)間的影響,另一方面訓(xùn)練主要是指導(dǎo)患者掌握正確的六字訣訓(xùn)練,因此囑患者在出院之后依然保持練習(xí)六字訣訓(xùn)練。在練習(xí)六字訣的同時(shí)看具體如何發(fā)音的視頻,則類(lèi)似于言語(yǔ)表象療法,其是患者接收視覺(jué)刺激和聽(tīng)覺(jué)刺激后,同時(shí)表象目標(biāo)音的運(yùn)動(dòng)軌跡及語(yǔ)音的雙重機(jī)制的表象方式,以此更好地引導(dǎo)患者正確的發(fā)音[26]。

綜上所述,六字訣主要通過(guò)六個(gè)字口型的練習(xí),有針對(duì)性的練習(xí)呼吸能力與不同部位的發(fā)音能力,改善構(gòu)音障礙,另外通過(guò)呼吸導(dǎo)引,疏通經(jīng)絡(luò),培補(bǔ)元?dú)?調(diào)和臟腑陰陽(yáng)。俞募配穴主要是基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為心開(kāi)竅于舌,而構(gòu)音的主要部位在于舌的運(yùn)動(dòng),言語(yǔ)的輸出在于心的精神意識(shí)和思維,心主神明,語(yǔ)言為心靈的體現(xiàn),所以通過(guò)調(diào)理心而改善構(gòu)音障礙,這兩種方法針對(duì)不同的部位,因此結(jié)合效果會(huì)更好,這也是本研究的創(chuàng)新之處。