張?zhí)镉?綜述 任逸眾 賈巖波 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心,呼和浩特 010030)

半月板根部損傷是指發(fā)生在半月板根部附著處1 cm內(nèi)的放射狀撕裂,或者是根部附著部完全的骨質(zhì)或軟組織撕脫。半月板根部損傷損害了整個(gè)膝關(guān)節(jié)對(duì)負(fù)荷的分散,減少承受負(fù)荷的表面積,使患者易發(fā)生早期退行性變化,從而改變他們的日常活動(dòng)[1]。為有效地修復(fù)撕裂的根部,解剖學(xué)和生物力學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)是至關(guān)重要的。本文對(duì)半月板根部損傷的進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 解剖學(xué)

半月板為纖維彈性的新月形墊,位于脛股關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)半月板呈C形,橫截面為三角形,大約10 mm寬,3～5 mm厚。外側(cè)半月板更圓,10～12 mm寬,4～5 mm厚。組織學(xué)上,半月板上的纖維排列成不同的層,外層由隨機(jī)排列的膠原基質(zhì)網(wǎng)絡(luò)組成,組成類似于透明軟骨[2],可以使其在低摩擦的表面上平滑地滑動(dòng);內(nèi)層構(gòu)成半月板的大部分厚度,由相互纏繞的徑向和環(huán)向纖維層組成。環(huán)向?qū)拥闹饕δ苁窍h(huán)向應(yīng)力,這是半月板功能的關(guān)鍵。徑向纖維層為半月板提供固有的強(qiáng)度[2]。供應(yīng)半月板的血管主要來自膝內(nèi)側(cè)和外側(cè)動(dòng)脈的分支。這些血管的分支在膝關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊組織內(nèi)形成半月板周圍血管網(wǎng),該網(wǎng)絡(luò)向周圍25%的半月板提供血液供應(yīng)。這種有限的血管分布減少中心白區(qū)的愈合潛力,但支持外圍紅區(qū)的一些愈合[3]。

對(duì)于半月板根部撕裂的功能性修復(fù),了解半月板根部附著點(diǎn)的解剖非常重要,Laprade等[4]對(duì)此有很好的描述:內(nèi)側(cè)半月板的后根部附著處距脛骨內(nèi)側(cè)隆起點(diǎn)約11.5 mm,按方向細(xì)分,根部附著點(diǎn)在脛骨內(nèi)側(cè)隆起尖端后9.6 mm,外側(cè)0.4 mm,內(nèi)側(cè)半月板后根部附著點(diǎn)也在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨拐點(diǎn)的外側(cè)3.5 mm,后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)最上附著點(diǎn)的前面8.2 mm,根部附著體的面積約為30 mm2,外側(cè)半月板根部附著處距脛骨外側(cè)隆起頂端約5.3 mm;按方向細(xì)分,外側(cè)半月板根部在脛骨外側(cè)隆起尖端內(nèi)側(cè)4.2 mm和后方1.5 mm處,距平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)側(cè)4.3 mm,距前交叉韌帶最上附著點(diǎn)12.7 mm,距外側(cè)半月板前根附著點(diǎn)后內(nèi)側(cè)角10.1 mm,附著面積約為39 mm2。

2 半月板后根的生物力學(xué)意義

半月板固定在脛骨平臺(tái),以提供減震和應(yīng)力分散的作用,并增加載荷傳遞的接觸面積。后根撕裂半月板不再固定在平臺(tái)上,破壞環(huán)狀應(yīng)力的消散,增加載荷,大量研究[4～7]證實(shí)了這一點(diǎn)。Allaire等[8]測試膝關(guān)節(jié)在載荷為1000N時(shí)屈曲0°、30°、60°和90°的情況下半月板根部撕裂的生物力學(xué)后果,并與完整的根部、修復(fù)的根部和接受完全半月板切除術(shù)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示與完整和修復(fù)的根部相比,有根部撕裂的膝關(guān)節(jié)峰值接觸壓力隨著膝關(guān)節(jié)屈曲程度的增加而顯著增加,且半月板根部撕裂在生物力學(xué)上的功能喪失相當(dāng)于半月板切除術(shù)。

由于板股韌帶的附著及其穩(wěn)定作用,根部撕裂的表現(xiàn)略有不同。Amadi等[6]對(duì)人類膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究很好地說明了這一點(diǎn):當(dāng)板股韌帶被切斷時(shí),即使根部完整,任何通過膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移的載荷都會(huì)導(dǎo)致接觸壓力增加,接觸面積減少。Forkel等[5]在牛生物力學(xué)模型中也證實(shí)了這一點(diǎn)。在他們的研究中,根部撕裂但完整的板股韌帶保持了可接受的應(yīng)力消散,但是在半月板-股韌帶的截面上,應(yīng)力負(fù)荷急劇增加,且在靠近牙根附著處的放射狀撕裂傾向于表現(xiàn)為牙根撕脫。LaPrade等[4]在一個(gè)距離牙根附著點(diǎn)3 mm和6 mm處造成完全徑向撕裂的生物模型中增加接觸負(fù)荷和減少接觸面積,這2種撕裂的表現(xiàn)與牙根撕脫相似,在生物力學(xué)上與牙根撕脫相當(dāng)。

3 診斷

半月板根部撕裂的臨床診斷給骨科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn),因?yàn)椴∈泛腕w征與更常見的半月板角或體部撕裂相似[9]。與典型的半月板撕裂相比,卡頓癥狀較少出現(xiàn)。體格檢查時(shí),患者會(huì)有屈膝疼痛,尤其是過度屈膝。關(guān)節(jié)間隙處的壓痛也是常見的,麥克默里試驗(yàn)可能是陽性的。在某些罕見的情況下,可以觸摸到突出的半月板。假設(shè)有后根撕裂,在膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)翻應(yīng)力,沿后外側(cè)關(guān)節(jié)線的觸診有時(shí)可能觸及到半月板突出,一旦內(nèi)翻應(yīng)力消除,半月板外突就會(huì)減少。

體格檢查缺乏敏感性和特異性,需要先進(jìn)的成像技術(shù)才能更清楚地診斷后根撕裂。MRI仍然是黃金標(biāo)準(zhǔn)[10],T2有3個(gè)主要征象,可能表明后根撕裂的存在:矢狀位圖像上的“鬼影征”是指外側(cè)或內(nèi)側(cè)完全沒有半月板信號(hào);橫斷位上的放射狀撕裂可以清楚地顯示撕裂類型,但根據(jù)MRI切割深度的不同而不同;冠狀位圖像上的“截?cái)嘈盘?hào)”顯示根部的完全分離[10,11]。利用這3種影像征象,LaPrade等[10]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡檢查半月板后根撕裂發(fā)生率為9.1%(26/287),術(shù)前3.0T MRI對(duì)內(nèi)側(cè)根部撕裂診斷的敏感性82.4%,特異性80%,陰性預(yù)測值98.6%,對(duì)外側(cè)半月板根部撕裂,敏感性60%,特異性90.3%,陰性預(yù)測值98.4%。他們得出結(jié)論:3.0T MRI對(duì)于半月板后根部撕裂的診斷具有較高的敏感性和特異性,但是有些根部損傷還是需要在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中才能被發(fā)現(xiàn)。

4 治療

目前的治療選擇包括非手術(shù)治療、半月板切除或部分切除術(shù)以及半月板根部修復(fù)術(shù)。半月板根部修復(fù)的目的是恢復(fù)自然的關(guān)節(jié)生物力學(xué),盡管并不是所有的患者都適合手術(shù),也不是所有的根部撕裂都可以修復(fù)。因此,選擇病人是非常重要的,那些不適合手術(shù)的患者仍然可以從非手術(shù)治療中受益。

4.1 非手術(shù)治療

半月板根部撕裂的非手術(shù)治療適用于久坐不動(dòng)的患者,這些患者有內(nèi)科合并癥、晚期骨關(guān)節(jié)炎(Outerbridge[12]3級(jí)或4級(jí))、關(guān)節(jié)間隙狹窄、明顯的膝內(nèi)翻畸形(>5°),或慢性、退行性、不可修復(fù)的撕裂[13]。年齡在手術(shù)適應(yīng)證中的作用尚未完全闡明。Moon等[14]將年齡>45歲或50歲作為手術(shù)治療的禁忌證,認(rèn)為退變的半月板組織愈合能力較差。符合非手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者受益于多種模式治療,包括物理治療、非類固醇抗炎藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射和減壓器支撐來緩解癥狀[15]。

4.2 半月板切除術(shù)

健康、活躍、退行性改變輕微或無退行性改變(Oterbridge 1級(jí)或2級(jí))、關(guān)節(jié)間隙輕微狹窄或無狹窄的半月板根部撕裂患者適合手術(shù)治療[15]。目前的手術(shù)方案包括關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下半月板根部修復(fù)術(shù)[1,15]。由于半月板根部撕裂非手術(shù)治療的較差預(yù)后,Krych等[16]探討半月板切除術(shù)是否能緩解患者的疼痛并延遲關(guān)節(jié)置換,他們對(duì)非手術(shù)治療(保守組,n=26)和部分半月板切除術(shù)(手術(shù)組,n=26)進(jìn)行回顧性比較,手術(shù)組14例(54%)平均54.3月進(jìn)展到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),保守組9例(34%)平均30.2月進(jìn)展到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),2組最終Tegner活動(dòng)量表評(píng)分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee,IKDC)評(píng)分、K-L分級(jí)、進(jìn)展到關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間無顯著差異(P>0.05),他們得出結(jié)論半月板切除術(shù)不是手術(shù)治療半月板根部撕裂的可行方法。此后的幾項(xiàng)研究[17～21]證明半月板根部修復(fù)的良好效果。Faucett等[22]證明半月板修復(fù)提供比半月板切除或非手術(shù)治療更長的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期,修復(fù)半月板根部239例中,171例(約75%)在5年內(nèi)無骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生,半月板切除組和非手術(shù)組這一比例分別為19%(14/74)和24%(10/41)?？梢?與半月板切除術(shù)相比,半月板根部修復(fù)術(shù)在避免關(guān)節(jié)置換方面也顯示出良好的效果。

慢性半月板根部撕裂沒有明顯退行性改變(Oterbridge 1級(jí)或2級(jí))的患者適合半月板根部修復(fù),但是對(duì)于愈合能力、半月板組織質(zhì)量較差合并晚期(Oterbridge 3級(jí)或4級(jí))退行性改變的慢性根性撕裂,半月板切除術(shù)可能更受青睞,然而關(guān)于可修復(fù)的慢性化定義尚未有文獻(xiàn)闡明[23]。

4.3 半月板修復(fù)術(shù)

半月板根部修復(fù)的2種主要技術(shù)已經(jīng)得到普及——經(jīng)脛骨隧道縫合技術(shù)和帶線錨釘縫合技術(shù),目的是恢復(fù)半月板根部與骨的解剖連接,以促進(jìn)軸向承重負(fù)荷轉(zhuǎn)化為環(huán)狀應(yīng)力[24,25]。這2種技術(shù)都需要在解剖足印處插入錨或創(chuàng)建通道,固定半月板后根。

4.3.1 經(jīng)脛骨隧道縫合技術(shù)

經(jīng)脛骨隧道拔出技術(shù)通過懸吊縫線固定的方法修復(fù)后根[26～28]。關(guān)節(jié)鏡下可視化確定半月板根部的解剖位置,清理周圍軟組織,為修復(fù)做準(zhǔn)備;利用ACL脛骨定位器,通過在脛骨近端前內(nèi)側(cè)的小切口,將導(dǎo)向針插入根部附著區(qū);在確認(rèn)解剖位置后,建立直徑5～6 mm隧道,使用外科醫(yī)生選擇的縫合通道裝置,將2號(hào)不可吸收縫線穿過撕裂的半月板根部;通過之后將縫線從脛骨隧道拉出,在膝關(guān)節(jié)處于30°屈曲狀態(tài)時(shí),使用外科醫(yī)生首選的固定結(jié)構(gòu)(通常是皮質(zhì)紐扣或擠壓釘和墊圈)進(jìn)行拉伸和固定[29]。當(dāng)半月板處于解剖復(fù)位位置時(shí),這種膝關(guān)節(jié)屈曲程度有助于根部的固定。這種方法的缺點(diǎn)是增加半月板縫合復(fù)合體之間的蹦極效應(yīng)和縫合材料磨損的風(fēng)險(xiǎn)[30,31],但在技術(shù)上挑戰(zhàn)性較小,對(duì)膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)的損害風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[32],避免縫合錨松動(dòng)引起的潛在并發(fā)癥[33]。因此,大多數(shù)外科醫(yī)生使用經(jīng)脛骨隧道拔出技術(shù)治療半月板根部損傷[34]。LaPrade等[19]報(bào)道45 例經(jīng)脛骨隧道拔出半月板根部修復(fù)術(shù),其中15 例<50 歲,30例>50 歲,14例外側(cè)根部撕裂,31例內(nèi)側(cè)根部撕裂,平均隨訪2.5年(2.0～4.3年)。Lysholm評(píng)分由術(shù)前(43.2±2.6)分提高到術(shù)后(82.9±2.1)分(P<0.01);Tegner活動(dòng)量表術(shù)前(2.5±0.2)分,術(shù)后提高到(4±0.1)分(P<0.01);骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)(The Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)評(píng)分由術(shù)前(42.6±1.7)分降到術(shù)后(5.8±2.1)分(P<0.01),術(shù)后所有功能評(píng)分均顯著改善,即無論年齡大小還是內(nèi)側(cè)或外側(cè)根部損傷,經(jīng)脛骨隧道拔出半月板根部修補(bǔ)術(shù)在功能、疼痛癥狀和活動(dòng)水平方面均有顯著改善。Lee等[20]對(duì)25例經(jīng)脛骨拔出修復(fù)術(shù)進(jìn)行第2次關(guān)節(jié)鏡檢查,以評(píng)估半月板根部的愈合潛力,14個(gè)月時(shí)愈合率為76%(19/25),可能隨著時(shí)間的延長顯示更高的愈合率。

還有幾種額外的縫合技術(shù)提高經(jīng)脛骨隧道拔出的修復(fù)強(qiáng)度[35～38]。修復(fù)半月板根部多種縫合方式,包括2條簡單縫線縫合、水平褥式縫合、改良Mason-Allen縫合以及不同的環(huán)縫和束帶縫合方式。Anz等[39]在尸體模型上測試4種不同的縫合方式:2條簡單縫線縫合、水平褥式縫合、1個(gè)雙鎖環(huán)縫合、2個(gè)雙鎖環(huán)縫合,結(jié)果顯示2個(gè)雙鎖環(huán)縫合的失敗率最高。Feucht等[40]報(bào)道改良Mason-Allen和2條簡單縫線縫合方式在剛度、循環(huán)載荷和失效載荷方面優(yōu)于水平褥式縫合和環(huán)形縫合。Lee等[41]評(píng)估25例關(guān)節(jié)鏡下采用Mason-Allen縫合方式(M組)修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板根部的臨床和放射學(xué)結(jié)果,與25例采用簡單縫合(S組)相比,M組和S組平均隨訪時(shí)間分別為24.1、25.9月(P=0.248),2組患者Lysholm、IKDC和Tegner活動(dòng)度評(píng)分均有顯著改善,M組修復(fù)后根部愈合情況好于S組(P=0.065);2組術(shù)后臨床效果無顯著差異,但MRI示M組術(shù)后內(nèi)側(cè)半月板脫出減少(0.9±0.6)mm,S組增加(1.0±0.6)mm(P<0.001);M組在Kellgren-Lawrence分級(jí)和軟骨退變方面無明顯進(jìn)展(P=0.083,P=0.317),S組這2項(xiàng)指標(biāo)均顯著增加(P=0.008,P<0.001)。他們認(rèn)為盡管2種不同縫合技術(shù)短期隨訪臨床效果無顯著差異,但與單純縫合相比,Mason-Allen縫合改善半月板的擠壓脫出程度。

4.3.2 帶線錨釘縫合技術(shù)

縫合錨修補(bǔ)術(shù)通過將錨釘置入在解剖止點(diǎn)來固定半月板根部,以達(dá)到最小化的懸吊長度。縫合錨修復(fù)利用輔助的后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入口,更好地使錨釘插入解剖根附著部位,且有助于縫合通道穿過撕裂的半月板根部。通常輔助入口比平常更靠近近端,以便更垂直地插入縫合錨并避開內(nèi)側(cè)股骨髁的后凸[28,29]。在關(guān)節(jié)鏡下,確定半月板根部的解剖位置,在半月板根部插入雙負(fù)荷縫合錨釘,并使用縫合套索或使用肩袖型縫合通道裝置穿過前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入口進(jìn)行縫合,通過之后將縫線在膝關(guān)節(jié)屈曲 30°狀態(tài)下進(jìn)行打結(jié)捆綁[42]。

如果對(duì)半月板根部使用關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘修復(fù)技術(shù),經(jīng)常需要輔助入口來解剖放置錨釘,通常需要先建一個(gè)輔助的后內(nèi)側(cè)入路。首先,關(guān)節(jié)鏡可通過股骨內(nèi)側(cè)髁與后交叉韌帶之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室。直視下,可在關(guān)節(jié)線上方 3～5 cm 處、股骨內(nèi)側(cè)髁后方、內(nèi)側(cè)副韌帶和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間穿入硬膜外針。入口應(yīng)在透照下進(jìn)行,以避免損傷隱神經(jīng)和大隱靜脈。皮膚切開之后需要鈍性剝離。如果需要輔助性的后外側(cè)入路,應(yīng)使用類似的技術(shù)。入路應(yīng)放置在關(guān)節(jié)線上方 3～5 cm 處和股二頭肌前方,以避開腓神經(jīng)。

如果在后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)輔助入口之外需要更多可視化入路,可以創(chuàng)建一個(gè)跨房間隔入路。許多研究者都描述了這個(gè)入路[43～45]。后隔膜是一個(gè)三角形的雙層滑膜組織,將膝關(guān)節(jié)的后部分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)隔室,它的前部為后交叉韌帶,上部為股骨髁間切跡的后部,后部為關(guān)節(jié)囊的后部[46]。在創(chuàng)建后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入口后,套管可以穿過隔膜,同時(shí)保持靠近 PCL 的后部和 Wrisberg 韌帶,以提供與神經(jīng)血管束的安全距離。因?yàn)檫@種手術(shù)方法對(duì)技術(shù)要求很高,需要額外的高后內(nèi)側(cè)工作入口和專門的器械,有破壞軟骨和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn),所以在臨床中不如第1種術(shù)式受歡迎[32]。

Kim等[47]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較22例經(jīng)脛骨拔出術(shù)與22例縫合錨釘術(shù)修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板根部,對(duì)患者進(jìn)行26個(gè)月隨訪,2組IKDC評(píng)分由術(shù)前(57.3±4.1)、(58.5±2.1)分提高到末次隨訪(91.8±4.6)分和(93.4±3.2)分,Lysholm、HSS評(píng)分較術(shù)前也顯著改善(P<0.05),但2組間比較差異無顯著性(P>0.05),2組患者術(shù)后MRI示半月板擠壓均減少,由術(shù)前(4.3±0.9)mm和(4.1±1.0)mm分別降到術(shù)后(2.1±1.0)mm和(2.2±0.8)mm(P<0.05),但2組間無明顯差異(P>0.05)。目前文獻(xiàn)關(guān)于半月板擠壓及其對(duì)預(yù)后影響的研究還很有限。綜上所述,帶線錨釘縫合法與脛骨隧道縫合法治療半月板后根部撕裂均具有較好的短期效果,可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能,但二者療效比較無明顯差異,中長期療效仍需進(jìn)一步觀察。

5 小結(jié)

半月板后根部撕裂是一種復(fù)雜的損傷,應(yīng)該在沒有退行性變化的年輕健康患者中進(jìn)行修復(fù),以防止進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎。除半月板脫出外,經(jīng)脛骨拔出技術(shù)和縫合錨釘修復(fù)技術(shù)均取得良好的效果,臨床和放射學(xué)無顯著差異。未來的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注減少術(shù)后半月板擠壓脫出,需要大量長期的前瞻性研究。