許文君，程曉昱

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠脈狹窄或阻塞，以及血栓形成致管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病[1]。抑郁癥是一種嚴重危害人類身心的精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落，心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害等，嚴重時可出現(xiàn)幻覺妄想等精神病性癥狀，甚則自殺，嚴重影響患者身心健康和社會功能[2]。抑郁癥是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姴l(fā)癥，亦是冠心病獨立危險因素之一[3]。研究發(fā)現(xiàn)冠心病人群中患有抑郁癥的占比22.4%[4]，而抑郁癥人群患有冠心病患病概率也為普通人群的2.7 倍[5]。抑郁、焦慮甚至持久性心理壓力等精神、心理問題都會提升心血管疾病風險。有項研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者發(fā)生心臟病的機制可能包括下丘腦-垂體-腎上腺功能障礙、omega- 3 脂肪酸減少、促炎和促血栓形成因子活性增加、心率變異性降低等[6]。冠心病合并抑郁現(xiàn)已成為臨床較為常見的雙心疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以從生物-心理-社會的多角度醫(yī)學(xué)模式進行治療，臨床每獲良效；中醫(yī)學(xué)強調(diào)“形神一體觀”，重視情志因素對疾病發(fā)生發(fā)展的影響，形神同調(diào)對于冠心病合并抑郁的防治具有重大的指導(dǎo)意義[7]。

程曉昱教授是安徽省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)擔任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病心內(nèi)科科主任，系新安醫(yī)學(xué)程氏內(nèi)科第十代傳人、國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國首屆杰出女中醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對象，從事中醫(yī)藥防治心血管疾病工作30 余年，結(jié)合自身流派特色與臨床經(jīng)驗，在治療雙心疾病有較深的造詣，筆者有幸?guī)煆某虝躁沤淌趯W(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療冠心病合并抑郁的臨床經(jīng)驗整理介紹如下。

從心肝脾辨治冠心病合并抑郁的理論基礎(chǔ)

冠心病屬中醫(yī)的“胸痹心痛”“真心痛”范疇，表現(xiàn)為胸悶痛，嚴重者痛徹肩背部、背痛徹心?！端貑枴づK氣法時論篇》曰“心病者，胸中痛……膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。抑郁屬于中醫(yī)“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，表現(xiàn)為情緒低落、胸滿悶、脅肋脹痛、悲傷欲哭，失眠多夢等癥狀?！鹅`樞》載“心氣虛則悲，實則笑不休”。心為君主之官，主血脈、司神明，肝為將軍之官，主疏泄、藏血，胸痹及抑郁病位主要在心、肝二臟，而脾作為“倉廩之本”、“氣血生化之源”，與胸痹、郁證發(fā)病密不可分。程師認為胸痹、郁證雖屬不同疾病，但兩者實證均表現(xiàn)為肝郁氣滯、血瘀痰凝，虛證均表現(xiàn)為心脾氣血虧虛，責之心肝脾三臟。

1 心肝脾母子相依、生克制化

肝為心之母（木生火），肝疏泄功能正常則心氣調(diào)暢、心血充盈；心為脾之母（火生土），心陽溫煦助脾之運化；肝克脾（木克土），肝木條達可制約脾土壅塞，調(diào)節(jié)脾胃氣機運化。反觀病理下，一臟受損必會累及他臟，如心肝、肝脾可母病及子、子病及母，肝脾兩臟相侮相乘等。心主血脈功能失司則累及母臟致肝失疏泄、累及子臟致脾氣壅塞，繼而血停為瘀，津停為痰，病理產(chǎn)物積聚，致心脈不暢；或久病心脾兩虛，氣血無法上奉于心致心脈不榮、心神失養(yǎng)，發(fā)為胸痹、郁證。

2 君主、將軍、倉廩共主氣血

《靈樞·決氣》載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，即脾為氣血生化之源，飲食經(jīng)過胃的受納腐熟，再經(jīng)脾運化形成水谷精微和津液，上輸至心，在心火作用下化為血液。經(jīng)脾化生的水谷精微之氣與自然界清氣于體內(nèi)結(jié)合后生成宗氣，宗氣經(jīng)心臟入脈后在脈中推動血氣運行，且脾裹血使血液正常運行不溢于脈外。血液化生于脾，而貯藏于肝，肝調(diào)節(jié)血量使心脈、心神得到充足的濡養(yǎng)，肝藏血與肝主疏泄功能相輔相成，血量充足則疏泄功能正常，氣血運行暢達無瘀堵，津液輸布無痰飲。正如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》所云“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”?？梢姼螝馐軗p致疏泄失司，氣機不暢，則心臟搏動異常、脈道舒縮無度，氣為血之母，血行也會受阻，脈阻則胸痛。

3 心神、脾意、肝魂，神志相合

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！庇衷弧爸髅鲃t下安，主不明則十二官?！?，心主導(dǎo)精神意識、思維活動、認知情感等精神心理活動，心神得心氣、血之濡養(yǎng)充足，則精力充沛、思維敏捷、意識清晰、記憶力強、寐得安?！吧癫蛔銊t悲”，心神弱則表現(xiàn)出喜哭易悲、自卑、反應(yīng)遲鈍、善忘，言語上喃喃自語、言語斷續(xù)、不喜交談，睡眠淺易醒等一些郁證。肝藏魂，魂調(diào)控人體推理判斷、思維情緒活動等?！鹅`樞·本神篇》載: “隨神往來者，謂之魂。”心神、肝魂在生理上關(guān)系密切，氣機暢通則神魂各安其位，肝魂弱則精神不濟、身心敏感、萎靡不振、膽怯易哭、思維遲鈍、睡眠夢多易驚。肝魂亢則情緒急躁易怒不穩(wěn)定，思維強迫，躁狂不寐?！鹅`樞·本神》又曰：“脾憂愁而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭死于春。”脾主藏意，意調(diào)節(jié)意念、記憶、情志等方面?！八紓ⅰ?，過度思慮傷及脾意，表現(xiàn)為精神不振、憂心忡忡、意志消沉、焦慮不安、做事猶豫不決，苦思冥想無法自制、記憶減退。心神、脾意失養(yǎng)，肝魂失司均可表現(xiàn)出一派抑制之象。

辨證論治

筆者跟隨程師臨證抄方，對治療冠心病合并抑郁臨床醫(yī)案進行了收集整理、歸納總結(jié)。基于心肝脾三臟失和理論，使用疏肝開郁、活血化瘀，健脾調(diào)肝、化痰濁散瘀血，養(yǎng)心健脾、益氣補血安神等治法。

1 疏肝開郁、活血化瘀

肝主疏泄調(diào)暢全身氣機，情志內(nèi)傷，致肝失疏泄，全身氣機不暢，則心氣宣通不利，氣為血之母，氣不行則血液流通不暢，脈絡(luò)瘀阻，致心血不充，心神失養(yǎng)、魂不入肝?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“夫脈者，血之府也……澀則心痛”，脈中血液瘀阻、澀滯不通致心缺乏氣血濡養(yǎng)則發(fā)為心痛。患者典型癥狀見心胸滿悶、脹痛或刺痛、精神抑郁善太息、懶言少語、肢倦乏力、情志不遂則胸痛加重、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗甚則有瘀斑、脈弦澀。辨為肝郁氣滯血瘀證，治以疏肝開郁、活血化瘀，程師常使用桃仁延胡方或血府逐瘀湯合用柴胡疏肝散或逍遙散等作為基礎(chǔ)方臨證加減化裁，主要為川芎、香附、延胡索、丹參、桃仁、牛膝、當歸、柴胡、郁金、綠梅花、合歡皮、玫瑰花、枳殼、桔梗等藥。瘀血痹阻重者加用蟲類藥，如烏梢蛇、全蝎、僵蠶、水蛭、蟬蛻等，其活血化瘀、搜風通絡(luò)之效較強。若肝氣郁結(jié)致脾土壅塞凝滯，脾胃不能正常運化水谷，患者伴有脘痞腹脹、食欲減退，可加用山藥、白術(shù)、薏苡仁等藥食同源之品助脾運化，嘔惡噯氣加旋覆花、厚樸、砂仁等，反酸燒心可加用瓦楞子、牡蠣等。若肝郁日久化火，患者表現(xiàn)為心胸滿悶、脹痛或刺痛，心煩易怒、口干口苦、便秘，不寐，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，常用上方基礎(chǔ)上合用金鈴子散、柴胡龍骨牡蠣湯或茵陳蒿湯等方劑，主要加用川楝子、佛手、延胡索、蒲公英、黃芩、茵陳、山梔子、龍骨、牡蠣等藥。

2 健脾調(diào)肝、化痰濁散瘀血

《古今醫(yī)鑒》：“心痹痛者，素有頑痰死血”，指出胸痹心痛患者體內(nèi)常有頑痰、瘀血。血與津液同源、互生，均來自脾胃化生的水谷精微物質(zhì)，輸布依賴于肝臟疏泄。肝失疏泄導(dǎo)致人體氣機紊亂，進而克脾、損血、挾痰、傷情志，脾胃為氣機升降之樞紐，為氣血生化之源，脾臟受損，則氣血虧虛、津血運行不暢甚則停滯，血與津液同盛同衰，病理下血凝而瘀、津停成痰?！鹅`樞·百病始生》：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！苯蛞簼⒀龌ハ嘤绊?，因痰致瘀、因瘀致痰，終致痰瘀互結(jié)，膠固難化、閉塞脈道。患者臨床癥見心前區(qū)悶痛、入夜尤甚、心悸氣短、精神萎靡、表情淡漠、易煩躁激動、形體多胖、吐黏痰或自覺喉中有痰吐不出、口干不欲飲、唇色紫暗、舌紫暗或有斑點、舌苔厚膩有齒痕、舌下靜脈紫暗迂曲、脈弱澀或弦滑、納差、寐多夢。程師自撰良方“胸痹湯”健脾調(diào)肝、益氣通瘀化痰濁，使胸中大氣得轉(zhuǎn)，氣機暢達則郁自消，痰瘀自除。組方如下：黃芪、丹參各15g，黨參、麥冬、郁金、當歸各10g，瓜萎子、瓜蔞皮各12g，川芎、赤芍、陳皮、炙甘草各9g，降香8g。

3 養(yǎng)心健脾、益氣補血安神

《證治準繩·心痛胃脘痛》云“有病久氣血虛損，及素作贏之人患心痛者，皆虛痛也”，指出久病耗氣傷陰血致心痛，此為虛痛。胸痹心痛于西醫(yī)中常歸屬為慢性老年性疾病，年老久病者，五臟皆虛衰，脾為后天之本，脾臟虛弱乏水谷精微生化之源，無以奉心化赤，致機體氣血虧虛，不足以榮心脈，則血肉之心、神明之心均失滋養(yǎng)，脾意不充，癥見心痛、抑郁?；颊吲R床表現(xiàn)為心悸而痛、胸悶氣短、動則更甚、精神萎靡、失眠多夢、全身乏倦、食少納呆、舌淡、脈細弱。辨為心脾兩虛證，治以養(yǎng)心健脾、益氣補血安神，程師常用歸脾湯、四君子湯、補陽還五湯作為基礎(chǔ)方化裁加減，主要為白術(shù)、太子參、黨參、黃芪、山藥、茯苓、茯神、酸棗仁、當歸、赤芍、地龍等藥。

病案舉隅

宋某，女性，68 歲。2023 年2 月16 日初診。主訴：發(fā)作性胸悶痛5 年，加重4 月?，F(xiàn)病史：5 年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛，就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行冠脈造影示：前降支近中段病變狹窄80%～85%，左回旋支遠端狹窄60%；右冠脈中段狹窄50%、遠段狹窄50%。于前降支中段植入支架一枚。術(shù)后規(guī)律口服抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等西藥至今。4 月前患者與家人爭吵后再次出現(xiàn)胸悶胸痛，癥狀較前加重，且發(fā)作頻次增加?，F(xiàn)為求進一步診治于我科就診?？滔掳Y見:胸悶、胸痛，心悸氣短，淡漠少言，時時欲哭，健忘，善太息，納差，夜寐多夢易醒，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，舌下靜脈迂曲，脈弦澀。心電圖示：竇性心律。既往史：患者既往有“抑郁癥”病史；“高血壓3 級（極高危）”病史15 年余。現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、非洛地平緩釋片、厄貝沙坦片。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠脈支架植入術(shù)后；②高血壓3級（極高危）；③抑郁癥。中醫(yī)診斷:胸痹（痰瘀互結(jié)證）。治則：疏肝理氣活血，健脾化痰安神。處方：自撰胸痹湯化裁加減。組方如下：黃芪20g，黨參20g，丹參20g，川芎6g，瓜蔞子20g，瓜蔞皮20g，川楝10g，佛手10g，郁金15g，桔梗10g，枳殼12g，綠梅花15g，酸棗仁20g，浮小麥30g，甘草6g，烏梢蛇6g。7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚各1 次。

2 月23 日二診。服藥后胸悶痛癥狀減輕，自覺精神較前爽利，夜寐仍欠安。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦。繼用上方酸棗仁增至30g，加夜交藤20g。7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚各1 次。

3 月2 日三診?，F(xiàn)偶有胸悶、胸痛發(fā)作，納食、夜寐較前好轉(zhuǎn)，言語較前增多，精神狀態(tài)改善。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。繼續(xù)服藥3 周后，諸癥明顯減輕。囑患者可練習(xí)八段錦、五禽戲健身之術(shù)。避免情緒激動，3 月后隨訪，患者諸癥恢復(fù)良好。

按：本例患者老年女性，慢性病程，久病正氣虧虛。血脈瘀阻于心、氣郁肝疏不暢，故癥見胸悶胸痛、時時欲哭善太息；全身氣血運行紊亂、清陽不升于清竅則健忘，神明失氣血之濡養(yǎng)故夜寐多夢易醒。舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，舌下靜脈迂曲，脈弦澀為一派痰瘀互結(jié)之象。此病位在心，涉及肝、脾兩臟，擬疏肝健脾，化痰祛瘀之法。程師擬胸痹湯化裁加減，方中君以黃芪、黨參入藥，其中黃芪補氣固表，乃補氣之要藥，凡臟腑之氣，皆能補之；黨參補氣養(yǎng)血、補益脾肺，雖無人參補氣救脫之功，但其藥性甘平而緩和，對于慢性之證，更為適宜，二者合用使得老年氣虛之本無憂；瓜蔞皮與瓜蔞子合用善寬胸散結(jié)，利氣滌痰，通達胸中之痞塞，乃治療胸痹之要藥；丹參活血祛瘀，入心經(jīng)，是祛心之瘀血的良藥，更有清心通經(jīng)止痛之功，與栝樓共為臣藥，主打豁痰散瘀之功。川芎活血行氣，川芎的現(xiàn)代藥理作用有抗血小板聚集、清除氧自由基、擴血管等，其中川芎嗪可通過改善心肌收縮力，有效降低發(fā)生心肌缺血的可能性。綠梅花、郁金理氣解郁；川楝、佛手疏肝理氣不傷陰；桔梗、枳殼為對藥，兩藥一升一降，使清氣升、濁氣降，通利機體氣機，使氣順而痰化瘀散。浮小麥、甘草配伍取仲景“甘麥大棗湯”之意，起養(yǎng)心安神、補益脾氣之效；烏梢蛇為血肉有情之品，善通經(jīng)絡(luò)，最宜用于血行瘀滯諸病。二診患者夜寐仍不安，予以酸棗仁加量，加用夜交藤養(yǎng)心安神。三診患者精神狀態(tài)明顯改善，夜寐得安，繼服原方鞏固?？v觀療程，程師從肝脾入手，健脾益氣、調(diào)肝解郁，諸藥合方，正氣存內(nèi)，氣機暢達、痰瘀自消，諸癥自除。

結(jié) 語

隨著經(jīng)濟發(fā)展，國民生活節(jié)奏加快，心理因素已成為冠心病的“新危險因素”[8]，胡大一教授于2006年率先提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，在冠心病五條防線的基礎(chǔ)上新增了第六條-心理防線，以期更多的心血管醫(yī)護關(guān)注并重視心理因素對心血管疾患的影響，及早對雙心疾病進行識別、診療[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病合并抑郁主要是在冠心病用藥基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥，但部分抗抑郁藥物不適用于冠狀動脈缺血的患者，部分對左心室射血分數(shù)、QTc 間期有顯著影響[10]，且易產(chǎn)生耐藥性、成癮性，這使得抗抑郁藥在種類、劑量的選擇中具有一定的局限性，且多藥聯(lián)用不僅增加了副作用風險，還加重了患者經(jīng)濟、心理負擔。中醫(yī)藥以多途徑、多靶點的治療優(yōu)勢減少了這種弊端。程師從心肝脾著手論治冠心病合并抑郁，遵循現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，重視“形神合一”“因病致郁，因郁致病”理念，看診期間耐心傾聽患者訴說病情、給予言語安撫、心理引導(dǎo)，以緩解其對疾病的恐懼，鼓勵患者練習(xí)八段錦、五禽戲等健身功法、進行戶外運動，從而配合藥物達到滿意的治療療效。