楊文鑫，王穎，，計海生，段冕，何洋，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

3 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 廣東廣州 510370

卒中后上肢痙攣是由于腦卒中導致上運動神經(jīng)元受損引起緊張性牽張反射亢進，造成一側上肢肌張力增高、肌肉短縮疼痛、關節(jié)攣縮及變形，使關節(jié)活動受限，從而直接導致患者運動功能障礙[1]，是卒中后致殘的主要原因[2]。研究表明[3，4，5]，卒中后1 個月內肢體痙攣的發(fā)病率高達42.6%，約80%的中風患者均出現(xiàn)不同程度肢體痙攣表現(xiàn)，上肢痙攣較下肢痙攣更為常見，且治療難度更大。多項研究[6，7]證實了針刺治療中風后痙攣性癱瘓效果顯著，但也有研究[8，9]表明，傳統(tǒng)直接針刺患肢腧穴的方法可能存在加重患肢痙攣程度的風險。

王穎主任是江淮名醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導師、全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)針灸臨床、科研及教學工作近30 年，對腦卒中后遺癥的臨床治療具有獨到見解?，F(xiàn)總結王穎主任治療卒中后上肢痙攣經(jīng)驗于此。

病因病機

卒中后上肢痙攣在中醫(yī)古籍中并無精準對應的病名?！端貑枴ふ{經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，明確指出上肢痙攣屬筋病，病位在于經(jīng)筋。而各種原因所致的“經(jīng)筋失養(yǎng)”則為該病的基本病機。

1 陰陽失衡，臟腑失調為本

《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄秱ち鶗屑薄罚骸熬屑闭撸肿悴荒茏匀?，屈伸不便……四肢諸陽之本……陽虛而有此證?！北砻麝枤饩哂凶甜B(yǎng)筋脈、溫通經(jīng)絡的重要生理功能。一切生命活動所需的精微物質均有賴于陽氣的溫養(yǎng)作用才得以不斷化生，陽氣不足，則筋脈失于滋養(yǎng)。此外，陽氣不足，溫煦和衛(wèi)外功能失司，易致寒邪痹阻筋脈而致筋急拘攣。張景岳在《景岳全書·痙病》中言：“陰虛血少……以致搐攣僵仆者……總屬陰虛證”，并主張“人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也”。表明陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)是中風后上肢痙攣發(fā)病的關鍵病機。故王師強調卒中后上肢痙攣臨床辨證應始終以陰陽為總綱，從臟腑辨證來看，與之關系最為密切者當屬肝腎，肝為風臟，屬木，主筋；腎為先天之本，主一身陰陽。葉天士曰：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案螝鉄帷钅じ蓜t筋急而攣”。當腎水不足以滋養(yǎng)肝陰，肝陽偏亢，耗傷精血，則筋膜失養(yǎng)而致手足受掣。而先天不足，后天脾胃失養(yǎng)，無以化生氣血，亦可導致經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)痙攣。

2 邪氣內蘊，痹阻筋脈為標

《諸病源候論·風病諸候》論述：“夫風四肢拘攣不得屈伸者……風邪在于筋故也”，“四肢拘攣不得屈伸候，邪客關機，則使筋攣”。認為卒中后上肢痙攣是先有正氣虛損致腠理開合失常，而后虛邪賊風趁虛而入，客于肢體關節(jié)，則肢體拘急收引。《靈樞·邪客》言：“邪氣惡血，固不得住留……機關不得屈伸，故疴攣也?！敝赋霪d攣為病，是由于瘀血及外襲或內生之邪氣滯留于筋骨關節(jié)，經(jīng)氣受阻失于流通，筋脈關節(jié)失于充養(yǎng)，從而引起關節(jié)攣縮，屈伸不利等表現(xiàn)。卒中后機體陰陽失衡，臟腑功能虧損，脾胃運化失常，導致痰濕之邪內生，邪氣滯留于經(jīng)絡阻滯氣機，郁遏陽氣，氣血運行受阻，筋脈失養(yǎng)而拘急強硬，動作不利[10]。

王穎主任在研讀經(jīng)典的基礎上，結合臨床經(jīng)驗，認為陰陽失調是卒中后肢體痙攣發(fā)病之根本，“肝腎虧虛、水不涵木”是其發(fā)病的重要因素；久病臟腑功能失調，正虛于內以及風、火、寒、痰、瘀之邪壅滯脈絡是其主要病因；諸多因素共同作用所致的“經(jīng)絡氣血失和，經(jīng)筋脈絡失養(yǎng)”是痙攣性癱瘓發(fā)病的基本病機?！毒霸廊珪し秋L》：“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣”。經(jīng)筋脈絡的舒暢條達離不開氣與血的充養(yǎng)與和調。王師認為，對于該病的辨證論治，應以調和陰陽貫穿始終，而氣為陽，血為陰，故調和氣血為燮理陰陽的具體表現(xiàn)。中風后上肢痙攣多發(fā)生在腦卒中恢復期及后遺癥期，隨著病情遷延，久病必虛，久病必瘀，因此臨床常以辨證為“氣虛血瘀”者多見。

臨證特色

1 通督調神以止痙

通督調神理論，指在中醫(yī)“形與神俱”觀念指導下，由張道宗教授“病變在腦，首取督脈”[11]及許能貴教授構建的“督脈-腦-神一體”理論[12]，發(fā)展而來的以針刺督脈經(jīng)穴為主，疏通督脈，調理元神，從而進一步達到調節(jié)經(jīng)絡氣血及臟腑功能的作用，這一過程建立在“腦-督脈-經(jīng)絡-五臟”軸[13]的調節(jié)上。從循行上看，根據(jù)督脈“入屬于腦”、“與太陽起于目內眥”、“貫脊屬腎”、“與任、沖二脈同起胞中”、“與任脈在少腹并行”、“上貫心”等文獻記載，說明督脈不僅與腦有著直接的聯(lián)系，更與心、腎、膀胱經(jīng)、任脈等相通，這為五臟六腑產生的精微物質以及十四經(jīng)氣血通過督脈輸注入腦奠定了道路基礎。從功能來看，督脈總率一身陽氣，為“陽脈之?！?，且與腦、腎、膀胱經(jīng)以及“陰脈之海-任脈”等經(jīng)氣相通，再結合膀胱經(jīng)背俞穴的獨特作用，可見通過針刺督脈腧穴可通調督脈經(jīng)氣，發(fā)揮調節(jié)人體陰陽，振奮陽氣、調控十四經(jīng)氣血的運行及調整五臟六腑正常生理功能之功。

中風病在腦，中風后上肢痙攣病在經(jīng)筋，經(jīng)筋的濡潤依賴于臟腑傳輸之氣血，經(jīng)筋的生長發(fā)育依賴于腎精的支持。腦為髓海，腎主精，精生髓，髓聚則成腦，即腦髓賴于腎精的充養(yǎng)。而督脈屬腎絡腦，可使兩者直接相通，故針刺督脈組穴疏通督脈不僅可補腎養(yǎng)精，而且對腦腑神機具有直接的調節(jié)作用，是治療中風后上肢痙攣的有效方法[14]。然腦又為元神之府，腦神得調可促使“神機”改變[15]，進而使人體臟腑經(jīng)絡氣血津液如常運轉，經(jīng)筋得養(yǎng)以止痙。“腦為髓?！瓕嵞四I中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦”。進一步說明了腦、腎、督脈互通互用的生理特點，可見“通督調神”針法可補腎填精益髓，使經(jīng)筋得養(yǎng)以止痙，是腦腎同治[16]、從腎治腦的特色針法。

2 善用夾脊效倍增

早期夾脊穴泛指“華佗夾脊穴”，分布在T1-L5 棘旁0.5 寸，左右各17 穴。隨著對夾脊穴的研究不斷深入，頸夾脊和骶夾脊也被囊括其中。督脈通調一身陰陽，膀胱經(jīng)為諸陽主氣，并通過背俞穴與體內五臟六腑經(jīng)氣相通[17]，而夾脊穴位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間，與兩條經(jīng)脈經(jīng)氣相通，故可通調二脈，維系周身陰陽平衡，調控機體臟腑經(jīng)絡氣血運行。因此，王師認為針刺夾脊穴可在整合督脈和足太陽膀胱經(jīng)內外兩條經(jīng)脈的基礎上發(fā)揮緩解肢體痙攣狀態(tài)的功能。

從現(xiàn)代解剖學分析，夾脊穴的解剖層次為：皮膚、皮下筋膜層、肌肉層及相應椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)支及其伴行的動、靜脈。脊神經(jīng)共有31 對，每對脊神經(jīng)的前、后根相連一段脊髓，將脊髓分為31 個節(jié)段，前根負責運動功能，后根負責感覺功能，根據(jù)脊神經(jīng)節(jié)段性理論，投射在上肢區(qū)域的脊神經(jīng)為C4 ～T1 神經(jīng)[18]。夾脊穴對應相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后根，針刺相應節(jié)段的夾脊穴能夠使針刺效應通過周圍的脊神經(jīng)根和脊髓內傳導通路傳導至中樞系統(tǒng)，這種良性刺激可以激發(fā)神經(jīng)的修復機制，受損的高位神經(jīng)在得到修復之后，恢復部分對低位中樞的調節(jié)功能，進而改善患者痙攣狀態(tài)[19]；亦可通過穴區(qū)的肌肉及血管發(fā)生反應，改善血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、緩解組織疼痛[20]。根據(jù)夾脊穴的“內屬臟腑，外絡肢節(jié)”的特點，針刺對應節(jié)段的夾脊穴對臟腑和本節(jié)段體表投射區(qū)域的功能均有積極的調整作用。

針刺治療

1 處方取穴

督脈取穴：百會、神庭、風府、風池、印堂、大椎、身柱、筋縮、腰陽關，命門。

夾脊穴取穴：（C4-T1）夾脊穴即第 4 頸椎至第 1胸椎棘突下兩側，后正中線旁開 0.5 寸。

2 操作方法

囑患者身體放松，健側臥位于治療床上，并充分暴露脊柱皮膚，75%酒精棉球常規(guī)皮膚消毒。百會、神庭向前平刺 13 ～20 mm；風府向下頜方向緩慢刺入13 ～20 mm；風池針尖微下，向鼻尖斜刺13 ～20 mm；針刺印堂時，提捏局部皮膚向下平刺 7 ～12 mm；大椎、身柱、筋縮、腰陽關、命門均向上呈45°角斜刺13 ～20 mm、C4-T1 夾脊穴與皮膚呈 45°角向脊柱方向斜刺13 ～20 mm?？焖龠M針，采用捻轉法得氣，得氣后行平補平瀉手法，留針 40min，期間行針1 次維持得氣狀態(tài)。加用 TDP（紅外線治療儀） 照射C4-T1夾脊穴區(qū)域，利用TDP 產生的溫熱效應，促進機體局部深層血管擴張及血流加速，從而使經(jīng)筋得以濡養(yǎng)。

3 穴義分析

百會位于巔頂，有“三陽五會”之稱，針刺百會可益氣升陽、降逆平?jīng)_，改善腦部供血狀態(tài)，是治療中風病的要穴。神庭是督脈、足太陽經(jīng)及足陽明經(jīng)之交會穴，隸屬督脈，為神識之所，神居所在，氣血會聚此處，具有醒腦益智之效。風府、風池為治風要穴，二穴相配可祛邪于門外，調神益智，醒腦開竅。印堂為督脈穴，具有疏風清熱，寧心安神的作用；大椎穴為手足諸陽經(jīng)與督脈之交會穴，是機體陽經(jīng)的聚焦點， 針刺大椎穴可宣通陽氣，補虛培元，通經(jīng)活絡[21]。《針灸甲乙經(jīng)》云：“狂走，譫語見鬼，瘛瘲，身柱主之?！笨梢娚碇鶠橹w痙攣之驗穴，研究表明[22]，平刺身柱穴可達振奮陽氣、溫養(yǎng)經(jīng)筋、平衡陰陽氣血，對中風后痙攣性癱瘓療效可觀。筋縮穴位處督脈，第九胸椎棘突下凹陷中，位于兩肝俞穴中間，脈氣通于肝，肝主筋，故能舒筋解痙。腰陽關為督脈溝通上下之樞紐，可強壯腰腎，補益陽氣。命門為生命之本，具有培元補腎、固精補陽等作用，二穴合用具有補陽益腎，填髓柔筋的作用。

案例舉隅

患者，女，71 歲。初診日期：2022 年11 月5 日。主訴：左側上肢活動不利1 月余?，F(xiàn)病史：患者于2022 年10 月2 日晨起突發(fā)頭暈，左側肢體乏力麻木，活動不利，行走不穩(wěn)，跌倒在地，伴言語不清，口角流涎，家屬即刻將其送診于安徽省立醫(yī)院，查頭顱MRI示：多灶性腦梗死，右側大腦半球，左側頂葉亞急性期梗死灶。診斷為“腦梗死”收治入院，予以控制血壓、溶栓、抗血小板聚集、抗凝、神經(jīng)保護等綜合處理，治療4 周后逐漸出現(xiàn)左上肢屈曲緊張、伸展活動受限。病情穩(wěn)定后轉入安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病一科行針灸康復治療?？滔掳Y：左上肢屈曲痙攣，行走困難，納寐欠安，二便尚調，舌淡暗，苔薄白，脈細澀。既往史：高血壓病史4 年余。PE：神清，精神萎，左側上肢肌力0 級，肌張力明顯增高，MAS 評級為Ⅳ級，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢運動功能評分為18 分，MBI 評分為36 分。左側下肢肌力2+級，肌張力正常，左側巴氏征（+）。右側肢體肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期，卒中后痙攣性偏癱；中醫(yī)診斷：中風?。馓撗鲎C）。治則：補虛祛瘀，溫經(jīng)通絡。針灸治療：主穴選用百會、神庭、風府、風池、印堂、大椎、身柱、筋縮、腰陽關、命門、C4-T1 夾脊穴。配以患側下肢：陽陵泉、足三里、豐隆、太溪、三陰交、懸鐘?？焖偬岵迥磙D得氣后留針40 min，1 次/d，周日休息，6 次/周，2 周為一個療程。

2022 年11 月19 日，一個療程結束后，患者左側上肢肌張力增高狀態(tài)較前改善，MAS 評級為Ⅲ級，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢運動功能評分為37 分，MBI 評分為61 分，左上肢肌力2 級較弱，左下肢肌力3 級。

2022 年12 月3 日，二個療程結束后，患者活動較前改善，睡眠明顯改善，精神轉佳，肩背部不適感亦減輕，左上肢MAS 評級為Ⅱ級，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢運動功能評分為46 分，MBI 評分為79 分，左上肢肌力2 級強，左下肢肌力3 級強，囑患者健側帶動患側活動，可適當加強功能鍛煉。

隨訪：患者在門診堅持治療至今，關節(jié)形態(tài)及運動功能恢復情況良好，日常生活現(xiàn)已基本可自理。

按：本案患者為老年女性，年至古稀，《千金翼方》認為，該年齡段的人群具有典型的“衰陰衰陽”的生理特點。經(jīng)診斷為中風病恢復期，自有腦絡髓海受損，陰陽失衡之病理特點。觀其舌脈，可見舌質淡暗，苔薄白，脈細澀，乃為氣虛血瘀之象；察其精神，乃為神機失用之勢。病久則易耗氣傷血，使氣血運行無力而瘀阻脈中，加之其陰陽偏衰之生理病理特點，正虛于內，則內生外感之病邪易于壅滯經(jīng)筋脈絡而致肢體痙攣，總屬本虛標實之證，刺其百會、神庭、風府、風池、印堂、大椎、身柱、筋縮、腰陽關、命門等督脈穴位結合上肢區(qū)域對應的C4-T1 夾脊穴以外驅病理之邪，內調臟腑陰陽，行周身氣血，補髓益腦復其神機，加以TDP溫經(jīng)通絡。因其患側下肢肌力較差，配以患側之筋會陽陵泉舒筋緩急、通筋活絡；足三里、豐隆健其脾胃；太溪、三陰交滋養(yǎng)肝腎；髓會之懸鐘益髓健腦，疏通筋脈。既可通利局部經(jīng)絡氣血，亦可對整體治療發(fā)揮積極作用，以上共達陰陽氣血同調，精神皆治之效。故患者病情積極向愈。

小 結

卒中后上肢痙攣是最常見的中風后遺癥，所導致的功能障礙、疼痛等癥狀不僅給患者的身心帶來極大的痛苦，也給家庭和社會帶來了沉重的負擔。王穎主任尊崇眾醫(yī)家學術思想，博采眾長，基于“形神一體觀”及“通督調神”理論提出卒中后上肢痙攣屬于形神共病，臟腑經(jīng)絡氣血失和，經(jīng)筋失養(yǎng)所致肢體拘急攣縮，屈伸不利即為形之病；中風后腦絡髓海受損，神機失用，失去對生命活動的調控，乃為神之病。針刺督脈穴結合夾脊穴不僅避免了直接刺激患肢而導致的痙攣加重的風險，還可通過啟動“督脈-腦-神-經(jīng)絡-五臟”軸，從整體上把握陰陽，調節(jié)臟腑經(jīng)絡氣血運行，改善痙攣狀態(tài)，從而達到形神共治之效，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”以及“治病必求于本”的診療思路。另外王師強調對于卒中后上肢痙攣患者的治療過程中，要耐心與患者溝通，細心體察患者病情變化，常常進行語言疏導，緩解患者心理壓力，建立患者的康復信心，則能取得更好的療效。