張馨心，冷錦紅

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧省中醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（painful diabetic peripheral neuropaphy，PDPN）是以“麻、涼、痛”三大臨床表現(xiàn)為主，伴有雙側(cè)對稱性肢體遠(yuǎn)端麻木、感覺異常，多見于下肢，夜間更甚的一類神經(jīng)病理性疼痛，也是目前臨床上最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥[1-3]。與單純糖尿病周圍神經(jīng)病變相比，PDPN 患者更容易出現(xiàn)抑郁、疲乏和心功能惡化[2]。近年來，中醫(yī)藥治療PDPN 的臨床療效明顯，且不良反應(yīng)較少。基于此，本文將結(jié)合中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論與西醫(yī)學(xué)“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”理論，探討中醫(yī)理論“絡(luò)以辛為泄”在PDPN 臨床診療中的作用。

中醫(yī)學(xué)對“絡(luò)”的認(rèn)識(shí)

經(jīng)絡(luò)的概念始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。說明經(jīng)脈（絡(luò)）是氣血運(yùn)行的通路，是中醫(yī)氣血學(xué)說中的主要核心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中絡(luò)病是指各種因素導(dǎo)致絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布及滲化失常，最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通的一類病證[3]。清代葉天士在繼承張仲景經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，進(jìn)一步深化對“絡(luò)”的認(rèn)識(shí)，提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論?！杜R證指南醫(yī)案》中記載：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故至病氣纏綿不去。其瘀滯之邪，久存脈道，絡(luò)中氣血阻滯不通，必猝然而痛”。提示絡(luò)病病邪是由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的慢性病或慢性痛證。在治療上，葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”的診療思路，將辛味通絡(luò)法分為三類：辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)。當(dāng)代吳以嶺教授不斷完善絡(luò)病理論，打造“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的理論框架，總結(jié)絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)：易滯易瘀、易入難出、易積成形[4]，創(chuàng)立絡(luò)病辨證八要和“絡(luò)以通為用”的治療原則，促進(jìn)絡(luò)病理論日益完善。

西醫(yī)學(xué)對“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液流變學(xué)與血管微循環(huán)障礙息息相關(guān)[3]，吳以嶺院士基于清代葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論，創(chuàng)新性地概括出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”概念，指出脈絡(luò)作為“脈”這一器官的中下層組織結(jié)構(gòu)與西醫(yī)學(xué)所闡述的中小血管及微循環(huán)基本相同，將傳統(tǒng)中醫(yī)概念脈絡(luò)與人體血管網(wǎng)多維度結(jié)合統(tǒng)一?，F(xiàn)代研究證實(shí)胰島內(nèi)微血管不僅承擔(dān)著運(yùn)送激素以調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的作用，還為胰島細(xì)胞提供生存所需物質(zhì)。當(dāng)糖脂代謝障礙時(shí)，血管內(nèi)代謝廢物無法通過血液循環(huán)排出，導(dǎo)致“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”結(jié)構(gòu)及功能受損加重，進(jìn)一步加快糖尿病病程發(fā)展。

絡(luò)病理論與PDPN 的關(guān)系

PDPN 屬糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是由脈絡(luò)病變引起氣絡(luò)病變的典型病證[5]，其病理過程分為初、中、后三期：初期脾氣虛弱，陰損氣耗，血液黏滯，氣虛則無力推動(dòng)而致血瘀；中期陰虛燥熱，煎熬津液，津虧液少，瘀血內(nèi)停；后期津凝為痰，痰瘀阻絡(luò)。正如葉天士所云：“瘀滯之邪，久存脈絡(luò)，絡(luò)中氣血阻滯不通，必卒然而痛”?！端貑枴づe痛論篇》指出疼痛分為“氣血運(yùn)行不暢之不通則痛”和“氣血陰陽不足之不榮則痛”兩部分。久痛入絡(luò)，后期陰損及陽可致陰陽兩虛，更加重瘀血阻絡(luò)，久而久之形成惡性循環(huán)，甚則引起脈絡(luò)完全閉塞不通即脈絡(luò)瘀塞?？梢?，氣陰兩虛是PDPN 的主要病理基礎(chǔ)，產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物進(jìn)而阻滯甚則閉塞脈絡(luò)，脈絡(luò)功能失調(diào)，血液不能滲灌濡養(yǎng)，氣絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)為本病。

中醫(yī)脈絡(luò)根據(jù)結(jié)構(gòu)特征，有大絡(luò)、系絡(luò)、孫絡(luò)等不同層次之分[6]，西醫(yī)學(xué)對血管系統(tǒng)從大血管可依次分為中、小血管和微血管，中醫(yī)學(xué)中血脈相當(dāng)于血管，脈絡(luò)相當(dāng)于大小血管，孫絡(luò)是脈絡(luò)系統(tǒng)的最末端結(jié)構(gòu)相當(dāng)于微血管、微循環(huán)?，F(xiàn)代研究將PDPN 機(jī)制細(xì)化為“孫絡(luò)-微血管系統(tǒng)”[7-8]，認(rèn)為脈絡(luò)閉阻是其發(fā)病關(guān)鍵。高血糖導(dǎo)致血液黏性增高，血管收縮，血流變慢，大量微小血栓形成，微血管病理損傷特征明顯，且紅細(xì)胞攜氧能力因此降低，惡性加劇微循環(huán)障礙，局部組織缺氧加劇，甚則形成糖尿病足，致殘率風(fēng)險(xiǎn)大大升高。

PDPN 的治療

PDPN 發(fā)病機(jī)制多種多樣，如活性氧的生成、血管損害及多元醇通路異常激活等等，引起長期、慢性高血糖狀態(tài)下介導(dǎo)的神經(jīng)元氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[9-11]，促使微血管發(fā)生改變，引起疼痛，且吸煙飲酒史、心腦血管疾病因素及血脂異常等均可誘發(fā)或?qū)е缕溥M(jìn)一步發(fā)展。有研究表明抑制施萬細(xì)胞過度自噬，維持膠質(zhì)-軸突通訊和神經(jīng)穩(wěn)態(tài)或?qū)⒊蔀榻陙碇委烶DPN病變的最新研究機(jī)制[10]，但仍缺少一定的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

目前臨床上PDPN 的治療仍以止痛為主，同時(shí)通過加強(qiáng)血糖控制和危險(xiǎn)因素管理以減慢病程進(jìn)展。抗抑郁藥（GABA 類似物）是目前被各種國際機(jī)構(gòu)、指南認(rèn)可的，針對PDPN 管理的一線藥物，如阿米替林、度洛西丁、加巴噴丁和普瑞巴林等等，但臨床緩解疼痛療效欠佳，這可能與藥物的療效、不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用存在個(gè)體性差異有關(guān)，但研究表明應(yīng)用較低劑量的抗抑郁藥時(shí)疼痛并未得到有效緩解且患者遠(yuǎn)期受益較低[12]。

PDPN 屬中醫(yī)學(xué)“消渴痹癥”范疇，病位在脾腎，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛、陰陽兩虛為主，標(biāo)實(shí)因血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物使脈絡(luò)不通所致?；谌~天士“絡(luò)以通為用，以辛為泄”理論，提出辛味通絡(luò)法作為貫穿PDPN 全過程的治療原則。

1 辛潤通絡(luò)法

《臨證指南醫(yī)案》云：“議通血絡(luò)潤補(bǔ)，勿投燥熱劫液”。辛潤通絡(luò)法在選取藥物上常應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸、延胡索、鹿角霜等性潤之品，既可辛通絡(luò)脈，又可防止辛燥傷陰，達(dá)到“補(bǔ)而不留瘀，利而不傷正”的目的。名老中醫(yī)卜獻(xiàn)春教授[13]在張錫純的“滋膵飲”基礎(chǔ)上加減形成經(jīng)驗(yàn)方“滋膵通脈飲”，其方主要由黃芪、山茱萸、山藥、生地黃、丹參、鬼箭羽、地龍、全蝎、水蛭組成。方中黃芪為君，既能助脾氣上升，又能散精達(dá)肺?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[14]證實(shí)黃芪有效成分能擴(kuò)張周圍血管，抗氧化應(yīng)激損傷，抑制醛糖還原酶，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，以達(dá)到雙向調(diào)節(jié)血糖的目的。山茱萸、生地黃、山藥補(bǔ)脾固腎，《本經(jīng)疏證》中描述生地“不在通而能養(yǎng)，潤經(jīng)脈筋絡(luò)則弛長”。配以鬼箭羽、丹參及蟲類藥活血化瘀、通絡(luò)止痛，趙嫻[15]應(yīng)用自擬黃芪當(dāng)歸湯對68 例DPN 患者治療，結(jié)果顯示患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血漿黏度、血小板聚集率均有顯著改善，此例對作為DPN 伴有顯著神經(jīng)性疼痛癥狀的PDPN 而言，或可有臨床借鑒意義。

2 辛香通絡(luò)法

葉氏認(rèn)為“凡痛證，初起在氣在經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主”，辛香之品芳香走竄，可散停滯之氣血，使脈絡(luò)恢復(fù)通暢。此類病證往往以突然疼痛、麻木癥狀明顯為主，常選用降香、香附、桂枝、薤白、丹參、郁金等藥物[16-17]，即可走竄通絡(luò)，又可作為引經(jīng)藥以調(diào)暢氣機(jī)，引諸藥達(dá)絡(luò)病之所?！侗窘?jīng)逢原》中描述降香“入血分而下降，故內(nèi)服行血破滯，外涂止血定痛”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，降香的有效揮發(fā)油成分能抑制血栓形成[18]，提高血小板cAMP 含量，通過口服給藥途徑能明顯降低家兔血漿纖溶酶活性。辛香之品多偏于溫燥，應(yīng)用時(shí)需據(jù)病證之緩急、正氣之盛衰而變通運(yùn)用。

3 辛溫通絡(luò)法

對久病在血傷絡(luò)、痛處固定者，多用辛溫通絡(luò)法，即“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，意辛溫入血絡(luò)治之?！背Ｓ脜擒镙?、干姜、黑順片等藥物，對于病重、凝滯、閉塞、病位深者，需有蠕動(dòng)特點(diǎn)的蟲類搜剔之品來松透病根。治療上吳深濤教授主張以“溫潤通”為大法[19]，即“溫經(jīng)散寒、濡潤導(dǎo)陽、通絡(luò)止痛”，用烏頭湯為基礎(chǔ)加減化裁，取大劑制川烏以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，佐以干姜溫陽，緩解川烏毒性。烏頭湯具有非特異性抗炎鎮(zhèn)痛的療效，臨床試驗(yàn)中應(yīng)用加味烏頭湯可有效改善腫痛及活動(dòng)受限癥狀，對陽虛寒凝型PDPN 患者療效明顯[21]，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)烏頭湯在同等條件下能顯著提高大鼠的痛閾值，比西藥治療及緩解神經(jīng)病理性疼痛更具優(yōu)勢[20]。

小 結(jié)

絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論的核心內(nèi)容之一，對糖尿病性神經(jīng)病變及相關(guān)各種并發(fā)癥的臨床診治具有重要指導(dǎo)意義。PDPN 與絡(luò)脈失養(yǎng)、絡(luò)道不通、機(jī)體氣血運(yùn)行失調(diào)有關(guān)，主要病位在脾，兼及肝、腎等臟，臨床治療應(yīng)在中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論指導(dǎo)下，以調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)，輔以活血、祛痰、化瘀為治療法則。而西醫(yī)抗抑郁及驚厥藥物有引發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且止痛效果欠佳，限制了其廣泛使用。中醫(yī)藥治療療效顯著、安全性高，并具有多靶點(diǎn)、多層次、多途徑、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，有臨床推廣意義。但目前PDPN 尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，對于神經(jīng)病理性疼痛的診斷還較少采用統(tǒng)一、客觀的診斷方法，而臨床觀察多以自擬方為主，缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無法對不良事件等終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行觀察。期望未來在中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論指導(dǎo)下，能多開展一些具有高質(zhì)量循證證據(jù)的復(fù)方中藥制劑研究和理論探討，充分發(fā)揮絡(luò)病理論的指導(dǎo)作用，不斷提高中醫(yī)藥防治痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病變的臨床療效。