王倩，楊文明，2，3

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230038

3 合肥綜合性國家科學(xué)中心大健康研究院新安醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究所 安徽合肥 230601

帕金森病（Parkinson's disease，PD）作為臨床最常見的運(yùn)動障礙性疾病，是全球范圍內(nèi)發(fā)病率第二高的神經(jīng)退行性疾病。臨床常以肌張力增高和震顫等運(yùn)動癥狀及嗅覺減退、焦慮、抑郁、睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀為主要特點(diǎn)[1-2]。在PD 的臨床表現(xiàn)中，睡眠障礙常早于運(yùn)動癥狀出現(xiàn)，但常因帕金森病癥狀不夠典型而被忽視[3]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，接近90%帕金森病患者伴有不同類型的睡眠障礙，臨床上可表現(xiàn)為快速眼動行為障礙、失眠、不寧腿綜合征及嗜睡等多種形式的異質(zhì)性睡眠障礙，且貫穿整個疾病全過程，并與其他非運(yùn)動癥狀互相影響或以共病的模式存在[4-5]。帕金森病睡眠障礙（Parkinson's disease sleep disorder，PDSD）的發(fā)生既與PD 的病理改變有關(guān)，也受到藥物副作用、夜間運(yùn)動癥狀及焦慮、抑郁等非運(yùn)動癥狀影響[6]。

現(xiàn)今西醫(yī)對于PDSD 的治療仍以多巴胺替代、非苯二氮?類藥物等治療為主，但長期服用后毒副反應(yīng)明顯，可對人體重要臟器造成不同程度的損害[7]。中醫(yī)在PDSD 中，注重整體統(tǒng)一及辨證論治，具有療效確切、副作用小、作用持久等多種優(yōu)勢，能明顯改善PD 患者運(yùn)動癥狀及睡眠障礙，可在一定程度上延緩疾病進(jìn)展[8]。安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師楊文明教授為國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才——岐黃學(xué)者，第六屆、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國臨床優(yōu)才指導(dǎo)老師，安徽省國醫(yī)名師，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，江淮名醫(yī)，從事中醫(yī)腦病基礎(chǔ)與臨床研究30 余載，對于中醫(yī)治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難病癥有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將楊文明教授治療PDSD 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為中醫(yī)藥治療PDSD 提供有益的思路。

病因病機(jī)

睡眠障礙是帕金森病最早出現(xiàn)的非運(yùn)動癥狀之一，其發(fā)生可能與PD 患者多巴胺能神經(jīng)元丟失，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)[9]。中醫(yī)將PDSD 歸屬于“顫證”“不寐”范疇，認(rèn)為該病多因肝腎虧虛、肝氣郁結(jié)、郁久化熱、肝血虧虛致神不守舍，從而引發(fā)不寐[10-11]?！蹲C治準(zhǔn)繩·顫振》明確闡釋了本病的易發(fā)年齡和病因病機(jī)，認(rèn)為“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年陰血不足，少水不能制盛火[12]。”中老年患者長期勞作耗傷精血，累及氣血陰陽，使得臟腑功能逐漸衰退，一可致虛風(fēng)內(nèi)生，擾及筋脈，發(fā)為顫證；二可致心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！睂笫琅R床有著重要的指導(dǎo)意義。胡建華認(rèn)為PDSD 為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肝腎虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，標(biāo)實(shí)為風(fēng)火痰瘀毒互結(jié)，阻塞腦竅，致不寐[13]。潘衛(wèi)東[14]等總結(jié)了帕金森病患者睡眠障礙發(fā)生的原因一是與氣血虧損，經(jīng)絡(luò)空虛，血脈阻滯有關(guān)；二是與肝腎陰虧，風(fēng)陽上擾有關(guān)。胡玉英[15]認(rèn)為PDSD 發(fā)生的主要病因在于腎陽虧虛，因腎陽虧虛，陽不入陰，虛陽上浮，陰陽失交，故提出溫腎潛陽、引火歸元為治療大法。導(dǎo)師楊文明教授在新安醫(yī)家“固本培元”的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合其大量臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PDSD 病因病機(jī)以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，提出PDSD 患者正虛多以肝脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)涉及風(fēng)火、痰熱、瘀血等病理因素。如脾胃虧虛，生化無源，氣血不足，上不能榮養(yǎng)腦竅，下不足調(diào)養(yǎng)心神，而致不寐；如肝腎陰虛、風(fēng)火內(nèi)動，腎虧精少，上濟(jì)乏源，心火上炎，心神被擾可致不寐。肝腎虧虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痰火上擾心神，亦致不寐。病久必虛，正氣虧耗，推血無力，久病必瘀，均致血瘀邪戀，惡血邪氣內(nèi)留，損傷筋脈骨節(jié)，使關(guān)節(jié)屈伸不利、拘攣，血脈瘀阻，使心肝無所養(yǎng)，神魂不能安處，則夜不能寐。臨證時，楊師提出應(yīng)根據(jù)PDSD 患者所處不同病情及標(biāo)本緩急不同，針對不同的臨床證候進(jìn)行辨證論治。

辨證用藥特點(diǎn)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)最為重要的特征，臨證之時應(yīng)對PDSD 患者的四診信息進(jìn)行綜合分析、辨證確定為相應(yīng)的證候，據(jù)此進(jìn)行審因論治，方可取得更好的療效。梁曉鷹[16]認(rèn)為肝腎陰津虧虛為帕金森病發(fā)病的根本，并存在于疾病全過程，而血瘀風(fēng)動是其發(fā)病的核心病機(jī)，提出滋養(yǎng)肝腎、平肝息風(fēng)活血之法治療PD患者的睡眠障礙，選用天麻鉤藤飲加減效果顯著。葉青[17]等認(rèn)為PDSD 的病變部位主要在肝、脾、腎三臟，以肝、腎兩臟為中心，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)解毒作為其主要治法，臨床運(yùn)用中藥滋腎平顫湯能有效緩解PDSD 的癥狀。施慧芬[18]指出肝腎陰虛為PD 最常見證型，予口服止顫湯滋腎陰、平肝風(fēng)，對PDSD 患者的睡眠障礙、抑郁情緒等有顯著效果。楊師在大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臟腑虛實(shí)變化，從氣血、肝腎、痰熱、瘀血四個方面進(jìn)行辨證論治，取效較佳。具體如下：

1 從氣血論治

楊師認(rèn)為氣血兩虧是帕金森病患者的主要病理特點(diǎn)之一，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，疾病標(biāo)本消長變化，諸虛的表現(xiàn)尤為突出。隋代巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，營衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩，而不得眠者，膽冷也?！敝赋霾幻碌牟C(jī)是營衛(wèi)不和與臟腑功能失調(diào)，氣血不足則心神不安，故虛煩不得眠?；颊吲R床常表現(xiàn)為肢體震顫，少動遲緩，夜間難以入眠，多夢易醒，睡眠時間減少，伴有面色蒼白，氣短乏力，頭暈自汗，動則尤甚，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治療多以益氣健脾，養(yǎng)血安神，楊師治以自擬方益氣養(yǎng)血安神湯，藥物由黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、茯神、木香、山藥、茯苓、酸棗仁、阿膠等組成。本方宗新安醫(yī)家汪機(jī)[19]一脈強(qiáng)調(diào)甘溫培元，汪機(jī)首倡“營衛(wèi)一氣”說，以此為理論基礎(chǔ)提出“調(diào)養(yǎng)氣血， 培補(bǔ)元?dú)狻钡膶W(xué)術(shù)思想，倡用甘溫之人參、黃芪補(bǔ)中益氣，固后天之本，脾胃喜溫而惡寒，以甘溫化苦寒，甘入脾，其能補(bǔ)、能和、能緩，先平脾胃之內(nèi)傷，脾胃得復(fù)，則病易祛。故針對脾氣虧虛，氣血不足者，楊師常重用黃芪、白術(shù)，黨參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣生血，以黨參易人參，取其益氣生津、養(yǎng)血安神之功，當(dāng)歸、白芍、阿膠養(yǎng)血斂陰，山藥、茯苓等健脾助運(yùn)，務(wù)使中焦轉(zhuǎn)樞通利、氣血運(yùn)化有度，酸棗仁、茯神安神作用較佳，常配木香理氣，使補(bǔ)而不滯。臨證之時，對脾虛濕盛者，可加薏苡仁、白扁豆健脾祛濕。血虛風(fēng)動者，可加天麻、鉤藤平肝息風(fēng)止顫。

2 從肝腎論治

楊師認(rèn)為顫證的病位在肝脾腎，但以肝腎為最，治療上也強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎之陰，以息肝風(fēng)。這是由于肝腎陰虛是導(dǎo)致睡眠障礙的重要病因。林佩琴《類證治裁·不寐》提出“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。不寐總的病機(jī)為陰陽失和，陰虛陽不入陰是其重要的原因?！恶T氏錦囊秘錄》指出：“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，年老陰氣衰弱，則睡輕而短”。肝腎“精血同源”，精血互相資生，腎精不足，日久肝血也會虧損，肝腎陰血不足均可導(dǎo)致心神不得安、夜不得寐。PDSD 患者由于年老久病，正氣虧虛，肝腎不足，出現(xiàn)肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動，虛火上擾，心神不寧。癥見肢體震顫，幅度較大，或四肢拘攣，心煩難以入眠，多伴頭暈?zāi)垦?，潮熱盜汗，腰酸耳鳴，舌質(zhì)紅苔薄少津，脈弦細(xì)或沉細(xì)。因陰虛陽亢，陰虛不能納養(yǎng)心神，陽亢風(fēng)火內(nèi)擾神明，患者還可出現(xiàn)睡而不實(shí)、夢游、多驚、驚懼不安，夜間尖叫，手舞足蹈，日間功能減退等。治療上應(yīng)循丹溪之法，認(rèn)為陰精難成而易虧[20]。新安醫(yī)家孫一奎認(rèn)為肝風(fēng)、肝陽之所以上盛，因真陰不足，陰不斂陽故也[21]。新安醫(yī)家羅周彥首次提出了元陰、元陽之分，臨證重視滋補(bǔ)肝腎[22]。楊師博采眾長，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)陰之劑的基礎(chǔ)上配伍養(yǎng)血調(diào)中、滋陰降火之品，育陰以息風(fēng)、降火以安神，創(chuàng)制芍地寧心湯，該方由白芍、熟地、枸杞子、雞血藤、牡丹皮、炒梔子、香附、酸棗仁、百合等藥組成。方中以白芍、熟地為君，二藥柔肝舒筋，滋陰養(yǎng)血，引陽入陰；熟地、枸杞子補(bǔ)腎益精血以養(yǎng)神；雞血藤既可活血補(bǔ)血，又舒筋通絡(luò)。因肝腎陰虛，陰虛火旺，常加牡丹皮、炒梔子清肝瀉火，香附、酸棗仁、百合解郁安神。心火偏亢者，加用黃連、蓮子心清火安神，情緒不寧者，加生龍骨、珍珠母重鎮(zhèn)安神。

3 從痰熱論治

楊師認(rèn)為，PDSD 臨床除虛證所致之外，實(shí)證也可導(dǎo)致，其中以痰熱為患導(dǎo)致PDSD 尤為多見。徐春甫《醫(yī)統(tǒng)》曰：“痰火擾亂，心神不寧，火熾痰瘀，而致失眠者多矣?！睆埲a《醫(yī)學(xué)六要》亦云：“脈數(shù)實(shí)滑有力而不眠者，中有宿滯痰火，所謂胃不和則臥不安也?！薄恶T氏錦囊秘錄》云“痰之為物，隨氣升降，無處不到……所以為病之多矣?！备物L(fēng)挾痰，郁而化熱，此葉天士所謂痰之“因郁則氣火不舒而蒸變者”，痰熱內(nèi)擾，既可引動肝風(fēng)導(dǎo)致顫證，又可因陽盛不入陰心神被擾，而致不寐，癥見肢體強(qiáng)直，動作遲緩，徹夜難眠，夜間多夢，夜臥不安，肢體不安，舌苔黃而厚膩，治以清熱息風(fēng)，化痰安神。楊師在臨床上常用自擬方清化安神湯，藥用黃連、膽南星、竹茹、鉤藤、僵蠶、茯神、珍珠母、石菖蒲、遠(yuǎn)志、生甘草。此方由新安醫(yī)家孫一奎《赤水玄珠·顫振門》所載摧肝丸化裁而來。治療痰熱動風(fēng)PDSD 患者，有清熱化痰，息風(fēng)定顫之功。方中黃連、膽南星、僵蠶化痰熱、息肝風(fēng)，竹茹、鉤藤清熱化痰、息風(fēng)定驚，茯神、珍珠母安神定顫，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅豁痰、安神益智，生甘草調(diào)和諸藥。失眠較重者可應(yīng)用生龍骨、生牡蠣等以重鎮(zhèn)安神。神疲肢重者，加茯苓、澤瀉利濕。手足顫動甚者，加用全蝎、蜈蚣以息風(fēng)止痙；若痰火上擾心神徹夜不眠，大便秘結(jié)不通者，加炒大黃、厚樸通腑泄熱。

4 從瘀血論治

大量的研究表明，瘀血在本病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，PD 多為慢性久病，漸進(jìn)發(fā)展，“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”?！峨y經(jīng)》曰：“老人血?dú)馑ィ∪獠换?，榮衛(wèi)之道澀，故晝不能精，夜不能寐也”。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中曰：“其病有因挾瘀血者，必見煩躁少睡”。瘀血內(nèi)生，使血不榮筋，而致風(fēng)氣內(nèi)動，同時，血絡(luò)瘀滯，心脈受阻，心神失養(yǎng)，神不守舍，而致入睡困難，多夢易醒。PDSD 患者，常有情志不舒，氣機(jī)郁滯，氣結(jié)不散，氣滯血瘀，造成血瘀生風(fēng)，引發(fā)本病或加重原有病情。瘀血內(nèi)阻患者臨床多見震顫劇烈，昏沉不寐，或入睡后噩夢紛紜，夜間覺醒次數(shù)多，頭痛，痛處較固定，面色晦黯，口唇紫黯，口淡不渴，舌質(zhì)黯，舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)澀。治以活血化瘀、寧心安神為法。楊師采用自擬方化瘀寧心湯，藥物組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、郁金、茯苓、柏子仁、酸棗仁，此方以新安醫(yī)家吳謙《醫(yī)宗金鑒》中桃紅四物湯為基礎(chǔ)，加寧心安神之品化裁而來。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀、祛瘀生新；熟地補(bǔ)腎益精填髓；郁金行氣活血，又清心涼血，茯苓、柏子仁、酸棗仁寧心安神。瘀血較重，可加蟲類藥僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣等，不僅能破血化瘀，還能息風(fēng)止痙， “借蟲蟻入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪”。臨證之時，注意蟲類藥性多偏咸寒，易傷脾胃，息風(fēng)同時要兼顧脾胃，投之以健脾養(yǎng)胃之品。

臨證心得

1 固本強(qiáng)根，培元安神

楊師十分重視新安醫(yī)學(xué)固本培元學(xué)術(shù)思想的傳承，并在PDSD 治療過程中靈活運(yùn)用，收效顯著。固本培元理論[23]源于黃帝內(nèi)經(jīng)中“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理念，此理論的影響在兩晉隋唐時期初見端倪，宋金元時期，時醫(yī)受丹溪、河間學(xué)派影響，概投滋陰降火之劑，以致脾胃損傷，累及根本腎元，百病云涌。新安固本培元派醫(yī)家遂提出溫養(yǎng)脾胃以扶正祛邪。汪機(jī)以“營衛(wèi)一氣”、“參芪雙補(bǔ)”掀開了固本培元治法的序幕，此后，孫一奎提出“動氣命門說”，從培護(hù)脾胃發(fā)展到注重命門，使固本培元理論更趨于系統(tǒng)化。徐春甫培“脾胃元?dú)狻?、羅周彥的“元陰元陽論”等，皆使固本培元學(xué)說得以完善并趨向成熟。后世在固本培元流派學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下用藥調(diào)治顫證、風(fēng)寒濕痹、鼓脹等各種內(nèi)傷雜病及外科疾患均取得了顯著的療效。楊師認(rèn)為，PDSD 的發(fā)病基礎(chǔ)是本虛，責(zé)之臟腑肝脾腎虧虛。PDSD 臨床多發(fā)于中老年人，因年老體虛，情志失調(diào)，內(nèi)傷肝脾，或飲食不慎，影響脾胃運(yùn)化功能，氣血生化乏源。腎精虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，則心煩不寐。肝血虧虛，肝體失用，肝氣郁滯，日久化火，則多醒早醒、急躁易怒。腎虛腎陰不足，水不涵木，則肝陰虛陽亢，內(nèi)生虛火、風(fēng)陽上擾；腎屬水，為生痰之根，腎虛則水不歸源，腎水上泛而生痰濕，日久化熱；腎氣不足，不能發(fā)揮正常五臟六腑的溫煦作用，氣血津液代謝障礙，則痰瘀內(nèi)生。脾胃主運(yùn)化水濕，居中焦，為上下之樞機(jī)。脾氣虛則無力推動氣血津液的運(yùn)行，津聚而生痰，血滯而成瘀，因而病理因素為風(fēng)火、痰熱、血瘀雜合，共成“毒邪”痹阻經(jīng)脈，戧伐人體正氣、破壞陰陽平衡，致“顫證”“不寐”。因此楊師強(qiáng)調(diào)，治療時要重視本虛，固本培元，以黃芪、白術(shù)、黨參、枸杞子、白芍、熟地等補(bǔ)益脾腎、滋陰益元，同時以茯苓、柏子仁、酸棗仁、龍骨、牡蠣寧心或重鎮(zhèn)安神，并將固本強(qiáng)根、培元安神作為治療PDSD 的主要治則治法，使得正虛得補(bǔ)，元?dú)獾迷?，心神得安，此外，固護(hù)根本的同時也可起到正本清源的臨床效果，扶助正氣的同時也可達(dá)到扶正達(dá)邪的目的。臨證時在固本的同時也兼標(biāo)實(shí)，運(yùn)用鉤藤、僵蠶、全蝎、地龍息內(nèi)風(fēng)，黃連、膽南星、竹茹化痰熱，桃仁、紅花、川芎祛血瘀，針對不同患者各有側(cè)重，辨證施治，方能奏效。

2 把握特點(diǎn)，知常達(dá)變

睡眠障礙是PD 最為常見的非運(yùn)動癥狀，PD 患者高達(dá)90%會出現(xiàn)睡眠障礙，甚至在明顯運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前即存在，是PD 早期癥狀和早期診斷的指標(biāo)之一。若睡眠障礙未能得當(dāng)治療而長期存在，會加重PD 患者的焦慮情緒、認(rèn)知障礙等癥狀，進(jìn)一步加劇患者病情。在PDSD 中，最常見的睡眠障礙類型是失眠，主要表現(xiàn)為睡眠維持困難，還有入睡困難、早醒、總睡眠時間較短等。還有一些特殊類型的睡眠障礙，如日間過度嗜睡（EDS）、不寧腿綜合征（RLS）、REM 睡眠行為障礙（RBD）、睡眠周期性肢體運(yùn)動（ PLMS）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）等，它們或與PD 病理學(xué)關(guān)系密切，或繼發(fā)于抗PD 藥物的副作用等，臨床上必須明確診斷，并采取不同于常見失眠癥的具體處理方式。其中RBD 是REM 期出現(xiàn)的表現(xiàn)為肌張力障礙的睡眠障礙類型，多伴有發(fā)作性的肢體行為及與夢境相關(guān)的怪異語言，比如深睡時常出現(xiàn)夢游、說夢話等行為，常伴多夢、噩夢，夢境中有真切的不快感或驚嚇感，或出現(xiàn)驚叫、伸腿、踢腿等，導(dǎo)致墜床或傷害他人。EDS 是以不經(jīng)意間入睡及需要時無法維持正常清醒和警覺狀態(tài)為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者日常生活增加安全隱患，20%～60%的PD 患者伴有EDS[24]。研究表明，伴有EDS 的PD 患者各種臨床癥狀尤其認(rèn)知功能往往更差，跌倒風(fēng)險顯著增高。RLS 和PLMS 等常在PD患者中合并存在，RLS 是常發(fā)生在靜息狀態(tài)下、比如將入眠或夜間休息時，腿部出現(xiàn)感覺異常且難以遏制的強(qiáng)烈抖腿欲望，約30%的PD 患者合并有不同程度的RLS[25]。PLMS 是一種足背屈、部分髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)周期性、發(fā)作性、刻板性的肢體運(yùn)動，在RLS 患者中其發(fā)生率高達(dá)87%[26]。OSA 是PD 患者睡眠中咽部反復(fù)塌陷，導(dǎo)致呼吸受限，血氧飽和度下降，夜間反復(fù)憋醒，從而喪失深睡眠，引起EDS。PD 伴OSA 患者常表現(xiàn)為更嚴(yán)重的認(rèn)知和運(yùn)動癥狀。這些特殊類型的睡眠障礙與PD 的不同時期和階段嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和社會生活狀態(tài)。因此，楊師強(qiáng)調(diào)，對PDSD 患者，臨證之時，應(yīng)把握病之常，重視對常見類型失眠癥的治療，同時對PDSD 的其他類型也應(yīng)高度關(guān)注，在明確診斷的前提出，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，遣方用藥，必要時采用中西醫(yī)結(jié)合的方法和手段，控制病情，改善臨床癥狀，提高患者睡眠和生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，PD 的睡眠障礙統(tǒng)屬“不寐”范疇，陰陽平和，則睡熟而長，陰氣衰弱，陽不入陰，則睡短而輕。PDSD 的治療，除倡從氣血、從肝腎、從痰熱和從瘀血論治的一般論治規(guī)律外，對其特殊表現(xiàn)類型須仔細(xì)辨別，把握病機(jī)，審因論治，對PD 兼RBD 患者，臨證以氣血虧虛、肝腎陰虛型多見。氣血虧虛者，治療以益氣養(yǎng)血安神湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁，方中去山藥，加熟地、川芎、雞血藤益陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)，氣虛自汗，動則尤甚者，重用黃芪60 ～90 克，黨參20 克益氣健脾，并加浮小麥、山茱萸、糯稻根收斂止汗；面色蒼白、心悸失眠等血虛明顯者，重用當(dāng)歸20 克、白芍20 克，并加柏子仁以養(yǎng)血安神，配伍桃仁、赤芍活血化瘀，使“補(bǔ)虛而不留瘀”。肝腎陰虛者，治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎、引陰入陽，以芍地寧心湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，方中去梔子，加黃精、懷牛膝、玄參、麥冬、滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔筋；若夜間驚叫、盜汗明顯，加龍骨、牡蠣、浮小麥以重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心斂汗；多夢噩夢者，加茯神，合歡花，琥珀以安神寧心；若肢體扭動，沖拳踢腿明顯者，可加用生鐵落、龍骨、辰砂、茯神等平肝息風(fēng)、寧心安神；夾有瘀血者，可加桃仁、紅花、丹參活血祛瘀，伴痰熱上擾者可加膽南星、貝母、石菖蒲豁痰開竅。日間過度嗜睡，睡眠呼吸紊亂多見于痰熱擾神，加用膽南星、竹茹、郁金、石菖蒲、冰片清熱化痰開竅；對PD 兼RLS 患者，臨證除氣血虧虛、肝腎陰虛型外，還可見濕熱下注，瘀血阻絡(luò)等證，應(yīng)引起高度重視。一般而言，氣血兩虛型常見兩腿無力，屈而欲伸，伸而欲屈，喜抬高下肢而臥，并伴有神疲自汗，頭暈心悸等氣血不足的癥狀，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。方用補(bǔ)氣養(yǎng)血安神湯加木瓜、伸筋草、川芎舒筋活血。頭暈者加葛根、天麻、鉤藤；自汗甚者，另浮小麥、炙黃芪，心悸加桂枝、柏子仁。肝腎陰虛型患者可見腰膝酸軟，虛煩不眠，心煩咽干，兩腿躁動不安，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此乃陰虛筋脈失于濡養(yǎng)所致，治以滋養(yǎng)肝腎、舒筋緩急。采用芍地寧心湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁，重用白芍30 克，加桑寄生、伸筋草、宣木瓜以補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)。五心煩熱加鱉甲、知母、地骨皮滋陰清熱除煩；健忘者加郁金、益智仁開竅益智。濕熱下注可致下肢躁熱困脹，小腿躁動不止，足脛浮腫，常伴口苦而粘，小便短赤等癥，治當(dāng)清熱利濕、舒筋活絡(luò)，方選四妙丸合藿樸夏苓湯加減，藥用：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、藿香、厚樸、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、木瓜、甘草等。足脛浮腫加川牛膝、白茅根、益母草；小便短赤者加淡竹葉、豬苓。瘀血阻絡(luò)者多見雙下肢無可名狀的不適感、青筋暴露、刺痛明顯，入暮尤甚，或酸麻、腿動不安等癥狀，既可單獨(dú)發(fā)生，也可由其他類型遷延不愈而致。采用活血化瘀，寧心安神之劑，方用化瘀寧心湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，方中去茯苓，加木瓜、伸筋草、丹參、雞血藤。惡夢紛紜兼下肢青筋暴露者，加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、地龍。雙腿疼痛明顯者，加延胡索、細(xì)辛、全蝎。癥狀久存，短期難以緩解者加水蛭、僵蠶、蜈蚣以息風(fēng)止痛、通絡(luò)解毒。楊師在治療PDSD 過程中，以常達(dá)變，兼顧患者發(fā)病的各種癥狀，歸納證型，靈活用藥，收效顯著。并常囑患者規(guī)律作息、白天增加光照時間、夜間減少聲光刺激、避免使用含咖啡因和尼古丁等興奮性物質(zhì)，睡醒后盡量減少賴床時間等。

3 關(guān)注局部，重視整體

PD 的發(fā)展在早、中、晚期不同階段，病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)側(cè)重點(diǎn)均有不同，治療上必須認(rèn)清無論病情是長是短，病情是輕是重，均必須把握人身是一有機(jī)的整體這一主線，在整體調(diào)治的基礎(chǔ)上，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面進(jìn)行論治。PD 早期病情尚輕，運(yùn)動癥狀不明顯，患者生活尚能自理，工作、生活等一般不受影響，屬于Hoehn-Yahr 1 ～2.5 級[27]，此時延緩病情進(jìn)展是主要矛盾，是中醫(yī)藥干預(yù)的最佳時機(jī)。吳娜等[25]研究發(fā)現(xiàn)肝腎不足型是早期PD 患者最為常見的中醫(yī)證型，因而滋補(bǔ)肝腎、平肝息風(fēng)，固本培元，延緩疾病進(jìn)展是早期治療PD 的關(guān)鍵所在。PD 中期患者癥狀逐漸加重，運(yùn)動癥狀更加明顯，患者社交、工作受到一定影響，屬于Hoehn-Yahr 3 ～4 級[28]。內(nèi)風(fēng)、痰熱、瘀血及西藥長期應(yīng)用，久積成“毒”。大多需要中西醫(yī)結(jié)合治療，在固本培元的同時應(yīng)注重祛邪，活血化痰，通絡(luò)解毒，才能有效改善患者運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀，降低西藥的用量和不良反應(yīng)。PD 患者晚期的藥物副作用和運(yùn)動并發(fā)癥致使患者日?；顒訃?yán)重受限，照料者負(fù)擔(dān)沉重，非運(yùn)動癥狀和各種并發(fā)癥的患病率和嚴(yán)重程度也會隨著PD 病程的進(jìn)展而增加，嚴(yán)重威脅其生命，屬于Hoehn-Yahr 5 級[29]。疾病晚期陰損及陽，氣血陰陽俱損，臟腑衰敗，因而治療時要陰陽雙補(bǔ)，在改善患者癥狀的同時，扶助機(jī)體正氣，增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥。此期調(diào)整患者整體狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，減輕照料者負(fù)擔(dān)成為治療的主要目標(biāo)。

總之，PD 表現(xiàn)既有運(yùn)動癥狀又有非運(yùn)動癥狀兩個方面，兩者缺一不可，不能只注重運(yùn)動癥狀的治療而忽視非運(yùn)動癥狀，非運(yùn)動癥狀往往更能造成患者生活質(zhì)量的下降。中醫(yī)藥對非運(yùn)動癥狀治療具有較大優(yōu)勢，對認(rèn)知障礙、焦慮抑郁、便秘、疼痛等非運(yùn)動癥狀的改善有明顯的效果。如認(rèn)知障礙，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)多為陰血漸枯，腎水漸虧， 髓海失養(yǎng)或毒入腦絡(luò)，蒙蔽清竅，神明被擾以致諸竅不靈， 神機(jī)失用， 出現(xiàn)智力下降、反應(yīng)遲鈍， 可用龜甲膠、鱉甲、熟地、山茱萸、石菖蒲等補(bǔ)精填髓、開竅醒神；肝郁血虛，肝體失用，肝氣失于條達(dá)者出現(xiàn)情緒郁結(jié)不解者，予以柴胡、白芍、香附、玫瑰花疏肝理氣解郁；精血虧虛，腸道失于濡養(yǎng)而便秘者，加用火麻仁、杏仁、當(dāng)歸等潤腸通便；周身疼痛者，多為氣滯血瘀、不通則痛，可在基本辨證治療的基礎(chǔ)上加用川芎、郁金、姜黃、雞血藤、延胡索等活血通絡(luò)，通則不痛。因此PDSD 的治療應(yīng)以整體觀念的核心思想為指導(dǎo)，進(jìn)行臨床決策，楊師認(rèn)為PDSD 患者非運(yùn)動癥狀的治療必須在PD 整體治療的框架下進(jìn)行，采用辨病與辨證相結(jié)合的原則進(jìn)行針對性治療，效果方能滿意而持久。也就是說，在PDSD 治療時，必須同時關(guān)注PD 和SD，兩者兼顧，在改善PD癥狀的同時改善睡眠障礙，不可偏廢。目前自主神經(jīng)功能障礙和改善運(yùn)動癥狀的西藥不良反應(yīng)是公認(rèn)的引起PD 睡眠障礙的主要原因[30]，應(yīng)引起高度重視。帕金森病中經(jīng)常出現(xiàn)的情緒障礙，如抑郁和焦慮，會導(dǎo)致難以入睡、早醒或睡眠過度破碎，降低患者的睡眠質(zhì)量。其他如不安腿綜合征、靜坐不能、非運(yùn)動波動以及某些藥物如司來吉蘭、金剛烷胺或其他興奮劑（如咖啡因）皆是誘發(fā)PDSD 的危險因素[31]。西醫(yī)治療PDSD 的藥物主要包括鎮(zhèn)靜催眠類、多巴受體激動劑、抗膽堿能、神經(jīng)保護(hù)劑等，也有其他如經(jīng)顱直流電刺激[32]、腦電治療[33]等方法可明顯提升PD 患者睡眠質(zhì)量，且較為安全。中醫(yī)中藥、針灸、耳穴壓豆、熏蒸療法等治療PDSD 也取得了明顯的臨床療效，并被廣泛認(rèn)可推廣應(yīng)用。如霍綺雯等[34]對于肝腎虧虛、腦竅失養(yǎng)證型者采用龜鹿二仙湯加減，結(jié)合針刺治療，可加快患者的睡眠進(jìn)程，優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)；王翌[35]采用自擬補(bǔ)疏通定湯滋補(bǔ)肝腎、疏肝通絡(luò)、息風(fēng)定顫，可明顯提高PDSD 患者睡眠質(zhì)量；莊禮興[10]運(yùn)用調(diào)神通蹺法針刺分期治療帕金森病睡眠障礙，有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，能有效改善睡眠障礙，提高治療效果。楊師認(rèn)為，治療PDSD 除藥物等方法手段外，還必須建立良好的睡眠習(xí)慣，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。同時對患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其了解病情，正確對待疾病，解除消極、悲觀、抑郁、不安情緒，注重情緒調(diào)節(jié)，保持心情舒暢。此外，晚餐進(jìn)食不能過飽，忌香煙、酒、濃茶、咖啡等，不食肥甘厚膩之品及生姜、蒜等刺激性食物，可有助于進(jìn)一步臨床療效的進(jìn)一步提高。

驗(yàn)案舉隅

邢某，男，65 歲，退休教師。2022 年4 月6 日初診。主訴：漸進(jìn)性四肢抖動，行動緩慢2 年余，睡眠差半年?；颊? 年前出現(xiàn)左上肢震顫，漸發(fā)展至左下肢和對側(cè)上下肢，同時出現(xiàn)行動緩慢，起身、轉(zhuǎn)側(cè)困難，肢體僵硬，吃飯、系紐扣等精細(xì)動作差，近半年來癥狀加重并伴有入睡困難，易醒，每夜睡眠時間約2h，病程中心煩口渴，腰酸耳鳴，兩目干澀，視物昏花，易激易怒，飲食尚可，二便調(diào)。顱腦MRI 示：老年腦改變。刻下癥見：肢體震顫，幅度較大，行動困難，神情淡漠，面色少華，心煩口渴，夜難入眠，伴頭暈?zāi)垦＃睙岜I汗，腰酸耳鳴，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈弦細(xì)。診斷為帕金森病睡眠障礙（肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動型）。治以芍地寧心湯：白芍20 g，熟地12 g，枸杞子10 g，雞血藤20 g，牡丹皮12 g，炒梔子10 g，香附12 g，酸棗仁30 g，百合30 g。14 劑，水煎取汁200mL，分早晚2 次服。二診：2022 年4 月19 日，患者服用上方14 劑后患者入睡困難、視物昏花、耳鳴、情緒改善，仍多夢易醒，肢體僵硬，頭頸部尤甚。守上方去雞血藤，另加夜交藤15g，合歡花15 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g 以增安神益智、逐瘀通絡(luò)之功。繼續(xù)服用14 劑，并囑患者適量運(yùn)動，保持心情舒暢，正確對待此病，加強(qiáng)人際交流。三診：2022 年5 月8 日，服藥1 個月后患者諸癥減輕，精神狀態(tài)較前明顯改善，肢體活動較前靈活，繼續(xù)上方再進(jìn)半月，以鞏固療效。

按：患者年老，正氣虧虛，久病耗傷陰血，肝腎陰虛，陰不制陽，風(fēng)陽內(nèi)動，則出現(xiàn)肢體震顫、行動困難、潮熱盜汗、腰酸耳鳴等癥，肝氣郁結(jié)，肝火偏旺，患者易激易怒，情緒不佳，虛火上擾神明，則頭暈?zāi)垦＃柌蝗腙巹t夜不能寐。楊師治療時，立足肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動這一核心病機(jī)，補(bǔ)益肝腎，滋陰降火，重用白芍、熟地為君藥，補(bǔ)益肝腎，滋水涵木，柔肝濡筋。枸杞子增強(qiáng)補(bǔ)腎益精之效，雞血藤補(bǔ)血活血，舒筋活絡(luò)，用為臣藥，君臣相伍，固本強(qiáng)根，扶助正氣，緩解腰膝酸軟、頭搖肢顫、肢體強(qiáng)急等運(yùn)動癥狀。牡丹皮、炒梔子清瀉肝火，香附、酸棗仁、百合行氣解郁、養(yǎng)心安神，使神有所歸。此方陰陽相合，動靜平衡，內(nèi)外互補(bǔ)，剛?cè)岵?jì)，圍繞肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動這一病機(jī)，擬定治法，并創(chuàng)制新的中藥組方，驗(yàn)之臨床，收效較佳。

結(jié) 語

睡眠障礙作為帕金森病常見的臨床征象，常常早于運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)，且貫穿疾病的始終。楊文明教授在傳承新安醫(yī)家學(xué)術(shù)思想并結(jié)合大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出從氣血、肝腎、痰熱、血瘀四個方面進(jìn)行診治，并根據(jù)不同臨床證型靈活運(yùn)用自擬方益氣養(yǎng)血安神湯、芍地寧心湯、清化安神湯、化瘀寧心湯四方，根據(jù)不同病情變化進(jìn)行藥物加減，收效頗佳。今將此臨證經(jīng)驗(yàn)分享同儕，以期為中醫(yī)藥治療PDSD 提供借鑒。