欒金水，黃斌

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北武漢 430065

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬十堰市中醫(yī)醫(yī)院 湖北十堰 442012

慢性心力衰竭（CHF）是指在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，是緩慢進(jìn)展的過(guò)程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他心臟代償機(jī)制參與[1]。而液體潴留?？墒剐乃ミM(jìn)一步加重，故利尿在臨床治療CHF 上有著重大意義，《傷寒論》中雖無(wú)針對(duì)CHF 的治法，但其記載的利水法多種多樣，針對(duì)《傷寒論》部分利水法在CHF 治療中的應(yīng)用淺述如下。

溫肺化飲利水

《傷寒論》第40 條：“傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之”，主治太陽(yáng)傷寒兼水飲內(nèi)停的證候，小青龍湯由麻黃湯去杏仁加芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子、半夏而成，為外散風(fēng)寒、內(nèi)消水飲的良方，方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺止咳平喘，且有利水之功，配桂枝增強(qiáng)宣散寒邪的作用；芍藥活血利水；干姜、細(xì)辛、半夏溫散寒飲；五味子斂肺止咳平喘、甘草守中，調(diào)和諸藥。從方中藥物性味及功效來(lái)看，小青龍湯重點(diǎn)在于溫散寒飲、止咳平喘，現(xiàn)代醫(yī)家也多小青龍湯運(yùn)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，如：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎等[2-4]，而臨床上肺與心關(guān)系密切，許多肺系疾病遷延不愈都會(huì)導(dǎo)致肺心病的發(fā)生，CHF 患者也常因肺循環(huán)淤血出現(xiàn)咳喘等癥，小青龍湯作為溫肺化飲代表方，其功效既符合CHF 患者基本病機(jī)，又能改善其臨床癥狀，對(duì)于以“咳喘”為主癥的（寒飲伏肺型）CHF 患者尤為適用。臨床上亦有運(yùn)用小青龍湯治療CHF 的報(bào)道，李兆鈺等[5]將87 例寒痰阻肺型CHF 患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2 組均接受常規(guī)西藥治療，觀察組予以小青龍湯加減治療，對(duì)照組給予同等劑量安慰劑治療，治療4 周后發(fā)現(xiàn)觀察組在左室射血分?jǐn)?shù)、心率變異性中正常竇性心搏RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差、全程相鄰竇性心搏RR 間期差值均方根、高頻功率和低頻功率較對(duì)照組提高顯著；而NT-proBNP、白細(xì)胞介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白較對(duì)照組降低顯著，說(shuō)明小青龍湯在治療寒痰阻肺型CHF 患者時(shí)，能夠調(diào)節(jié)其自主神經(jīng)平衡，抑制炎癥因子。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)小青龍湯能夠有效調(diào)節(jié)血漿中血管緊張素mRNA 的表達(dá)、影響醛固酮的含量、緩解血流速度、降低血管壓力，其所含干姜具有強(qiáng)心，保護(hù)心肌作用。因而具有強(qiáng)心宣肺的作用[6]。

溫脾利水

《傷寒論》第67 條：“傷寒。若吐若下后，心下逆滿……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，傷寒誤吐誤下后，中陽(yáng)受損，水飲停聚，濁陰上逆，故出現(xiàn)氣上沖胸、頭暈?zāi)垦５劝Y，由脈沉緊可知病在里不在表，為寒飲內(nèi)停所致。本方為《傷寒》治療痰飲病代表方，方中桂枝甘草合用可溫補(bǔ)心脾之陽(yáng)，以化水氣；白術(shù)健脾祛濕，現(xiàn)代部分學(xué)者認(rèn)為此處應(yīng)當(dāng)為生白術(shù)，因生白術(shù)利水之功較炒白術(shù)更甚；茯苓（四兩）用量最大，約55g（東漢1 兩約13.8g），蘭雨澤等[7]通過(guò)搜集古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出茯苓的量效關(guān)系為：小劑量（3 ～30g）：健脾滲濕、化痰止瀉；中劑量（10 ～90g）：行氣利水、寧心安神；大劑量（10 ～150g）利水消腫、和胃止嘔，故此處茯苓當(dāng)取“利水”之功，而非健脾滲濕之用。劉渡舟等[8]先生認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯有兩大作用：一是溫陽(yáng)下氣而治心悸、胸滿；二是利小便以消水陰而治痰飲咳逆。CHF 患者基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，以氣虛為主；標(biāo)實(shí)為痰、飲、血瘀，以血瘀為主[9]。心陽(yáng)虧虛，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣上沖而出現(xiàn)氣上沖心、心悸、短氣等癥，這與苓桂術(shù)甘湯的主治癥候非常相符?，F(xiàn)代臨床亦有運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療CHF 的相關(guān)報(bào)道。史珍珍等[10]研究發(fā)現(xiàn)加味苓桂術(shù)甘湯治療CHF 可有效緩解患者臨床癥狀，降低血清中可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)因子-2（sST2）、氨基末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，改善心功能。孫騰飛等[11]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療CHF 可以有效抑制炎癥反應(yīng)，寇林利等人[12]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可改善GHF 大鼠心肌功能及心室重構(gòu)，且與血清學(xué)指標(biāo)相符。對(duì)于苓桂術(shù)甘湯治療CHF 的作用機(jī)制，多項(xiàng)研究顯示，苓桂術(shù)甘湯治療GHF 的作用機(jī)制與改善心肌細(xì)胞及抑制核因子-κB（ nuclear factor-κB，NFκB） 信號(hào)通路有關(guān)。施慧等[13]認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯改善心肌細(xì)胞、抑制心室重塑的作用是通過(guò)抑制心肌組織中 NF-κB 信號(hào)通路的過(guò)度激活實(shí)現(xiàn)的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)苓桂術(shù)甘湯具有抗炎、調(diào)控糖脂代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)水液代謝、抗氧化應(yīng)激等作用[14]。

溫腎利水

《傷寒論》第82 條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭?！嫖錅髦奔暗?16 條：“少陰病，二三日不已，至四五日……真武湯主之”此兩條均論述太陽(yáng)過(guò)汗傷陽(yáng)或少陰陽(yáng)虛導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛的證候：太陽(yáng)病過(guò)汗致腎陽(yáng)虛損，陽(yáng)虛水泛，水氣凌心則心悸，清陽(yáng)不升則頭目暈眩，水氣泛濫，陽(yáng)氣不達(dá)四肢則身瞤動(dòng)，嚴(yán)重者振振欲僻地；少陰陽(yáng)虛，水氣不化，泛溢四肢，則感沉重疼痛，水氣上逆犯肺則咳，犯胃則嘔，下趨大腸則下利，膀胱氣化失司則小便不利。此兩條雖癥狀不同，但均為腎陽(yáng)虛水泛的證候，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣利水。方用真武湯。真武湯為溫陽(yáng)利水代表方，方中炮附子溫腎陽(yáng)，化水氣；白術(shù)，茯苓健脾運(yùn)水；生姜溫胃陽(yáng)，散水氣；芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“止痛，利小便”，五藥合用，為“溫腎行氣化水”之劑?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“真武者，北方司水之神，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也”?，F(xiàn)代醫(yī)家也多將真武湯運(yùn)用于水腫病的治療，如：各種急慢性心力衰竭、慢性肺源性心臟病、各種慢性腎病等[15-18]。真武湯無(wú)論是功效還是主治癥候上，都可以說(shuō)是苓桂術(shù)甘湯的升級(jí)版。功效上，苓桂術(shù)甘湯以桂枝、甘草、白術(shù)等溫補(bǔ)心脾之陽(yáng)，平?jīng)_降逆。而真武湯則是運(yùn)用溫陽(yáng)力量更強(qiáng)的附子、干姜來(lái)溫補(bǔ)脾腎；主治癥候上“振振欲僻地者”實(shí)則是“身為振振搖者”的進(jìn)一步加重，臨床亦可看到有將真武湯用于治療重度CHF 患者的相關(guān)報(bào)道[19]。對(duì)于原文中的“振振欲僻地者”，現(xiàn)代教材及相關(guān)權(quán)威著作上寫的是水飲上犯清陽(yáng)而出現(xiàn)身體震顫，不能站立而跌倒，而太陽(yáng)病發(fā)汗之后為何會(huì)出現(xiàn)水飲？發(fā)汗過(guò)多應(yīng)表現(xiàn)為“叉手自冒心”等心陽(yáng)虛表現(xiàn)，熊興江[20]則認(rèn)為“振振欲僻地”是心衰兼肺部感染患者就醫(yī)時(shí)經(jīng)大劑量麻黃發(fā)汗誤治后，進(jìn)一步加重心衰，出現(xiàn)端坐呼吸，喘憋不能平臥，久久不能熟睡，進(jìn)而出現(xiàn)精神萎靡，頭暈?zāi)垦?，欲寐不能寐，打盹后頭身動(dòng)搖，移時(shí)自行清醒等癥狀，如此來(lái)看真武湯實(shí)則是治療心衰的專用方?，F(xiàn)代藥理學(xué)亦證實(shí)真武湯可通過(guò)拮抗RAAS系統(tǒng)、增加水通道蛋白（AQP2）的表達(dá)量、降低炎性細(xì)胞因子起到強(qiáng)心、利尿、改善腎功能等作用[21]。

化氣利水

關(guān)于五苓散的記載，《傷寒論》總記有8 條，其中太陽(yáng)病篇6 條，陽(yáng)明病篇1 條，霍亂病篇1 條。在《金匱要略》中有3 條，其中痰飲咳嗽病篇1 條，消渴小便不利淋病篇2 條。足可見(jiàn)五苓散應(yīng)用之廣泛及仲景對(duì)其重視程度。五苓散為化氣利水之劑，方中豬苓、茯苓甘淡，主利水道，為利水除濕之要藥；澤瀉甘寒，利水滲濕泄熱；白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾燥濕，《唐本草》謂其“利小便”；桂枝辛溫通陽(yáng)，化氣行水。關(guān)于五苓散，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主治“膀胱蓄水證”，張隱庵則提出“津液不得輸布”觀點(diǎn)，認(rèn)為“大汗出而渴者，乃津液之不能上輸”；“蓋發(fā)汗而渴，津液竭于胃，必藉脾氣之轉(zhuǎn)輸而后能四布也”指出“小便不利”與“口渴”為脾不能轉(zhuǎn)輸津液所致，陳修園繼承其觀點(diǎn)認(rèn)為五苓散證的病機(jī)是“脾不轉(zhuǎn)輸而水津不能布散也”，且五苓散具有“降而能升”的特點(diǎn)。李克紹在繼承前人觀點(diǎn)并融合了柯韻伯思想后提出五苓散的病機(jī)為“三焦不利”[22]，由此可見(jiàn)五苓散實(shí)為通利三焦之劑。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，說(shuō)明三焦為水飲運(yùn)行之通道，CHF 雖病位在心，但咳喘、水腫、不得臥等諸多臨床表現(xiàn)與水飲內(nèi)停密切相關(guān)，正如《素問(wèn)》云：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。臨床亦有運(yùn)用五苓散治療CHF 的相關(guān)研究報(bào)道，高聰?shù)萚23]將80 例CHF 患者（氣虛血瘀型）隨機(jī)分為對(duì)照組和五苓散組，對(duì)照組接受常規(guī)治療，五苓散組在其基礎(chǔ)上予以加減五苓散治療，治療4 周后發(fā)現(xiàn)五苓散組患者的外周阻力水平、外周血NT-proBNP和cTnI 水平、心衰積分和MLHFQ、LVEDD 和LVESD相較于對(duì)照組顯著下調(diào)；而心排出量和SV、6MWT、LVEF 水平則顯著上調(diào)，五苓散組患者的NYHA 心功能分級(jí)較于對(duì)照組也顯著改善，說(shuō)明加減五苓散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)用藥治療氣虛血瘀型心力衰竭能夠顯著提高臨床療效，改善患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)以及心衰血清學(xué)指標(biāo)?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理研究亦證實(shí)五苓散具有利尿、降壓、調(diào)節(jié)代謝、保護(hù)腎臟作用[24]。

育陰利水

《傷寒論》第233 條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之?！奔?19 條：“少陰病，下利六七日……豬苓湯主之”，兩者雖癥狀不同，或陽(yáng)明津傷，或少陰有熱，但病機(jī)都為熱盛津傷，水熱互結(jié)，陽(yáng)明熱證誤下之后，正氣及津液損傷，熱邪深入下焦，出現(xiàn)陰液損傷及水熱互結(jié)的證候，熱為陽(yáng)邪，氣騰于外，故出現(xiàn)脈浮發(fā)熱；少陰下利，耗氣傷津，但見(jiàn)咳而嘔渴，心煩不得眠，可知為少陰熱化、水氣不利之證候。水氣不利，偏滲大腸，故見(jiàn)下利；水氣上逆；犯肺則咳，犯胃則嘔；水熱互結(jié)，津不上承，故見(jiàn)口渴；陰虛內(nèi)熱，上擾心神，故見(jiàn)虛煩不得眠；水熱互結(jié)，水氣不化，故見(jiàn)小便不利。證屬陰虛水熱互結(jié)，治當(dāng)清熱育陰利水，方用豬苓湯加減。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，茯苓兼以安神；滑石清熱利水，導(dǎo)熱下行；阿膠為血肉有情之品，填補(bǔ)真陰，六藥合用共奏養(yǎng)陰清熱利水之功。從方中藥物組成及用量來(lái)看，豬苓湯利水作用較強(qiáng)，現(xiàn)代醫(yī)家也多將豬苓湯用于泌尿系統(tǒng)疾病的治療，如：尿潴留、腎結(jié)石、尿路感染、慢性腎小球腎炎等[25-28]。然臨床亦有運(yùn)用豬苓湯治療CHF 的相關(guān)研究[29]，充分展現(xiàn)了“有是證，用是方”的中醫(yī)治病特點(diǎn)，CHF 發(fā)病多見(jiàn)于年老體邁之人，故正氣不足為其根本，累及本源而發(fā)之，其心脾腎陽(yáng)不足，溫運(yùn)無(wú)力，水濕內(nèi)聚，根本上為陽(yáng)氣漸微，心腎陽(yáng)氣虛衰，同時(shí)天地之道，陰陽(yáng)相隨，互根互用，陽(yáng)損及陰，陽(yáng)虛日久而陰精不足，而致本源腎臟陰陽(yáng)俱衰。此類病人，臨證除見(jiàn)喘促日久，還可見(jiàn)畏冷，腰酸乏力，心悸，舌體胖大等一派陽(yáng)虛水停之證候，同時(shí)可見(jiàn)形瘦神憊，口干，舌紅無(wú)苔等一派陰損之征象，故病性虛實(shí)夾雜、陰陽(yáng)同虛，臨床治以育陰利水、補(bǔ)氣溫陽(yáng)為治則，故臨床運(yùn)用豬苓湯治療CHF 往往需要加入溫陽(yáng)益氣藥提高療效，臨床亦有運(yùn)用豬苓湯聯(lián)合常規(guī)療法治療心衰兼利尿劑抵抗的研究，陳云虎等[30]通過(guò)將96 名心衰兼利尿劑抵抗患者隨機(jī)分為2 組：觀察組和對(duì)照組，2 組均接受常規(guī)治療，觀察組加用豬苓湯治療，比較2 組治療后第1天和第7 天的尿量差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組在第7 天尿量均有明顯改善，兩組尿量差異為1325mL 和1045 mL（P=0.018）。可見(jiàn)豬苓湯在利尿劑抵抗中也有其用武之地?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理研究證實(shí)豬苓湯具有利尿、抗菌、改善腎臟局部炎癥、改善腎功能、抑制腎結(jié)石形成等作用[31]。

討 論

水腫作為CHF 常見(jiàn)臨床癥狀，利尿在整個(gè)對(duì)CHF治療過(guò)程中占據(jù)重要地位，《傷寒論》中的利水法多種多樣，通過(guò)對(duì)于條文的淺要分析結(jié)合古今醫(yī)家的研究及經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)《傷寒論》部分利水法在GHF 治療中應(yīng)用的特點(diǎn)，以期在治療CHF 時(shí)有更廣闊的思路。