趙碧蓮，霍晶晶，于世家

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110000

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是一種由糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）導(dǎo)致的一種慢性腎臟疾病，它是在 DM 晚期時(shí)演化出來(lái)的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致DM 病人死亡的最主要原因之一[1]。在臨床中，DN 一般指的是由DM 引起的腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)張及胞外基質(zhì)增生，使腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)壓，從而導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀。它的診斷依據(jù)是將其他原因引起的慢性腎臟疾病排除在外，尿白蛋白/尿肌酐比值升高或預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率下降[2]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)DN 有了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，劉完素在《三消論》中提出”若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消”。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論體系中，DN病屬“臟腑虧虛”為本，“痰瘀毒”為標(biāo)，“痰瘀毒”為標(biāo)實(shí)的核心，是“消渴病”的繼發(fā)性“尿濁”“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇。有研究表明以標(biāo)實(shí)為主證的DN患者中，痰瘀為主證者出現(xiàn)的頻率最高，并且發(fā)現(xiàn)早期的DN 患者共有的特征就是痰瘀互結(jié)[3]?？梢娞叼龌ソY(jié)是DN 的病機(jī)關(guān)鍵，本文從”痰瘀互結(jié)”角度出發(fā)，探討DN 的病機(jī)及治法。

基于“痰瘀互結(jié)"分析DN 病機(jī)的根本原因

1 痰瘀互結(jié)的理論來(lái)源

痰、瘀是機(jī)體津、水代謝紊亂所致的一種病理性現(xiàn)象，也是多種疾病發(fā)生的重要原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了“痰”與“瘀”的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并提出了“津血同源”，認(rèn)為津液、血液均屬于陰精，為痰瘀同源、痰瘀互結(jié)提供了理論基礎(chǔ)?！鹅`樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提到：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，在這里，我們提出“津、血”都源于三焦之水、谷精，津、血同出一源?！鹅`樞百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，指出津液和瘀血之間可相互膠結(jié)成有形之積，明確闡述了痰瘀相因?yàn)椴〉挠^點(diǎn)。朱丹溪認(rèn)為“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”揭示了“痰瘀并存”“痰瘀同治”的本質(zhì)[4]，唐容川在《血證論》中云:“血瘀既久，亦能化為痰水”[5]，提出瘀血生痰生濕的觀點(diǎn)，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了痰瘀互結(jié)之理論。

2 脾腎虧虛是DN 痰瘀互結(jié)的根本原因

DN 大多是消渴病日久不愈，控制不佳，加之先后天多種病因所致，而脾腎虧虛則是造成DN 痰瘀互結(jié)的根本原因。脾臟為后天之本，屬土，主運(yùn)化，為人之血、血之生化之源；腎臟為先天之源，水屬性，主封藏，主氣運(yùn)?！拔迮K皆柔弱者，善病消癉”，DN 患者大多先天稟賦不足，五臟柔弱，再加之后天不予以養(yǎng)護(hù)，或饑飽無(wú)常，或過(guò)食肥甘，或房勞過(guò)度，或情志失調(diào)，肝木克脾土，中焦受損，腎失氣化，使水濕停滯，氣血不暢，積聚而內(nèi)生痰瘀，相互搏結(jié)致病[6]?？梢?，脾胃運(yùn)化失職，腎臟封藏失司，二者對(duì)水谷精微的運(yùn)化攝納出現(xiàn)異常，水液潴留，化液成痰，痰阻氣血，血?dú)庥艚Y(jié)，痰瘀互結(jié)是DN 病機(jī)的關(guān)鍵。沈欣教授[7]認(rèn)為內(nèi)生痰濁，痰濁壅肺，致肺氣不能通過(guò)宣發(fā)將津液上乘于口，出現(xiàn)口干口渴癥狀，而脾失健運(yùn)，精不能運(yùn)，痰濕郁結(jié)，腎虛則封藏不利，精則下泄，則為蛋白尿。故認(rèn)為，“脾腎虧虛”會(huì)導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，從而出現(xiàn)DN 的主要臨床癥狀。

基于“痰瘀互結(jié)”探析DN 的病因病機(jī)和疾病發(fā)展過(guò)程

1 “痰瘀互結(jié)”與DN 的病因病機(jī)

1.1 痰濁致DN 痰濁是津液的氣化失常所致，使得水液濕濁停聚于機(jī)體的某些部位，繼而出現(xiàn)病變[8]。劉越等[9]認(rèn)為人體內(nèi)出現(xiàn)痰濁的原因主要有體質(zhì)因素，飲食不節(jié)，情志失調(diào)等。病機(jī)則為脾胃損傷，釀濕生痰，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，熱灼津液，化生痰濁?！吨T病源候論》中有言“水病者，由腎脾俱虛故也故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。[10]”張景岳認(rèn)為“故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”?？梢娖⒛I虛損會(huì)導(dǎo)致水液代謝失常而生痰濁，同時(shí)，痰濁又會(huì)加重對(duì)脾腎血絡(luò)的損傷。中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)，微型癥瘕積聚，使腎體受損，腎用失司，故而出現(xiàn)水腫、蛋白尿等與DN 相近的臨床癥狀[11]。

1.2 瘀血致DN 血液停滯也就是屬于淤血，具體包含了離經(jīng)之血存于體內(nèi)、血運(yùn)不暢阻滯經(jīng)脈以及臟腑內(nèi)的積血，而氣滯、氣虛、痰濁、寒邪、熱邪、外力等原因都可以導(dǎo)致瘀[7]。對(duì)于DN 來(lái)說(shuō)，瘀血是主要致病因素，又是其病理產(chǎn)物[12]?！鹅`樞五變》載：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，提出了“氣滯生瘀，瘀則為熱”，“血瘀不化”的病機(jī)。瘀血內(nèi)生，津液不暢，輸布無(wú)章，瘀血會(huì)阻礙氣機(jī)，使津液停滯，不能輸布于口中，故致消渴，又名血渴。唐容川最早提出“血渴”，指出瘀血致渴，瘀血去除，則消渴得愈，提出“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴”[5]。

此外，瘀血還會(huì)導(dǎo)致水腫，《金匱要略》的“血不利則為水”及《血證論》中的“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，可見淤血阻塞了經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致了血液循環(huán)不暢，水液代謝的紊亂，從而導(dǎo)致了水腫?，F(xiàn)代血瘀學(xué)還認(rèn)為，如果血液循環(huán)不暢，特別是微循環(huán)不暢，就會(huì)引起水腫[13]。從西醫(yī)角度看，DM 的病理基礎(chǔ)是血流動(dòng)力學(xué)變化和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷使外周血中緩激肽水平降低，隨后激活內(nèi)源性凝血途徑，誘發(fā)充血狀態(tài)，這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋了DN 患者充血的高發(fā)率[14]。長(zhǎng)期的血液高凝狀態(tài)和腎臟微循環(huán)受損也會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化、腎功能障礙和水腫[15]。

1.3 痰瘀互結(jié)致DN 瘀血與痰濁可共同致病，又可相互轉(zhuǎn)化?！堆C論》曰：“血積既久，亦能化為痰水”，從這一點(diǎn)可以看出，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)阻塞，久之則會(huì)生痰；而痰濕內(nèi)生，久之則會(huì)生瘀。明代王綸《明醫(yī)雜著》曰：“津液者，血之余，行乎脈外”，故有說(shuō)法為“津液為血之余，其留滯于脈外，化為痰飲之邪”?！督饏T要略》曰：“血不利則為水”[16]。痰瘀結(jié)于中焦則困脾，阻于腎絡(luò)則傷腎。脾腎作為先后天之本，為人體精血陰陽(yáng)之根本，若久病入絡(luò)，損傷脾腎，運(yùn)化失職，氣化功能紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)，加重本虛證[17]。故疾病過(guò)程中痰濁與瘀血相互搏結(jié)致病，導(dǎo)致津液不能正常地輸布和代謝，從而出現(xiàn)水腫和口渴等DN 相似的癥狀。

2 痰瘀貫穿于DN 的整個(gè)發(fā)展過(guò)程

DN 是因?yàn)槟I臟先天不足，再加上飲食、情志、勞倦、外感等多種原因，導(dǎo)致了五臟虛損，導(dǎo)致了功能紊亂，氣血陰陽(yáng)均虧虛，并與由正虛而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁、水濕、郁熱等邪毒交互于腎體和腎絡(luò)，最終導(dǎo)致了DN 的發(fā)生[18]。在早期，消渴陰虛熱結(jié)日久，會(huì)導(dǎo)致氣陰兩損，使經(jīng)絡(luò)失去滋養(yǎng)，使經(jīng)絡(luò)不暢，使經(jīng)絡(luò)淤積，陰虛內(nèi)熱，使津液受累，使痰濕內(nèi)生。，且津血同源，津虧血少，內(nèi)生痰瘀。在中期，痰瘀互結(jié)使氣血逆流，血絡(luò)不活，久而久之，陰虛不化，氣陰兩虛更重;陰陽(yáng)同傷，陽(yáng)虛水泛，中焦脾胃受損，清氣不上，精氣不下，痰濁、瘀血，損害腎臟。到了晚期，由于氣血陰陽(yáng)兩虧，精微流失增加，就會(huì)出現(xiàn)小便渾濁，腎元虧虛，氣血逆行，痰、瘀血，淤積于絡(luò)，腎氣衰敗，三焦受阻，五臟受累，中焦失去了平衡[4]。

基于“痰瘀互結(jié)”剖析DN 的治法

DN 以“氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)”為基本病機(jī)，而后出現(xiàn)脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，腎絡(luò)損傷，甚則五臟虧虛，陰陽(yáng)兩虛。針對(duì)DN 的治療，陳雅燕等[19]總結(jié)了各家所長(zhǎng)，并提出在調(diào)補(bǔ)肝脾腎三臟的基礎(chǔ)上，化痰活血化瘀。故DN 的防治應(yīng)以“標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛泄實(shí)”為治療原則，在“培補(bǔ)脾腎，滋腎健脾”的基礎(chǔ)上，注重“活血通絡(luò)，祛痰除瘀”，從而達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果。

1 培補(bǔ)脾腎，滋腎健脾

由于DN 的根本病機(jī)為脾腎虧虛證，故以培補(bǔ)脾腎、標(biāo)本兼治為主。腎為先天之本，為人體精氣之根本，而脾是后天之本，故以腎為先。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫消渴論》曰：“故治消渴之法，無(wú)分上、中、下，先治腎為急”，提出補(bǔ)腎是正本求源之大法?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“消渴一證古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而及于上下”，強(qiáng)調(diào)中焦脾胃在該病發(fā)病中的作用。同時(shí)，“痰之所生，其所生在脾，其所生在腎”和“腎臟是‘痰’的根源，脾是‘痰’的源頭，肺是‘痰’的儲(chǔ)存器官”等闡明了痰濁內(nèi)生因脾腎虧虛的原理，故若脾腎虧虛內(nèi)生痰瘀，則應(yīng)標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。蘇秀海[20]根據(jù)他多年的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了經(jīng)驗(yàn)方“健脾固腎化瘀方”。蘇秀海認(rèn)為，DN 的主要病機(jī)是脾腎虧虛，并伴有痰、瘀血、熱毒，因此，對(duì)于這種疾病，必須要注重脾腎的共同滋養(yǎng)，這個(gè)方子是由參芪地黃湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、芡實(shí)合劑、水陸二仙丹等組成，根據(jù)尿蛋白的出現(xiàn)，需要用到黃芪，以增強(qiáng)脾胃的作用。芡實(shí)，金櫻子，有澀精之效，可與山楂，牡蠣，龍骨等相配，具有收斂之效。劉洪陸[21]指出，DN 為脾腎虧虛，腎虛為本，痰濁瘀血，痰瘀膠結(jié)，邪熱毒瘀為本，其病機(jī)演化可歸納為“虛、熱、瘀、痰”四個(gè)字，“虛”為基礎(chǔ)病機(jī)，腎氣虛為本，腎精虧為主要內(nèi)因。顧穎杰等[22]通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，將DN 的中醫(yī)辨證分為四種類型，即：氣陰兩虛證，痰瘀互阻證，肝腎陰虛證，陰陽(yáng)兩虛證，其中補(bǔ)虛占主導(dǎo)地位。

2 通絡(luò)化痰，活血化瘀

DN 的病性為虛實(shí)夾雜，痰濁和瘀血作為疾病的病理產(chǎn)物和疾病的病因，祛除痰瘀才是治療DN 的關(guān)鍵。前期的DN 若未及時(shí)診治，病情就會(huì)持續(xù)進(jìn)展，久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中，此時(shí)DN 的癥狀明顯加重，臨床診治應(yīng)痰瘀同治，運(yùn)用活血化瘀，祛痰通絡(luò)的方法祛除絡(luò)中之邪，以此來(lái)治療并延緩疾病的進(jìn)展。研究表明，在臨床上，活血化瘀藥物的應(yīng)用不僅能夠抑制患者血液中的高凝血會(huì)改善病人的癥狀，也會(huì)延遲腎臟功能的退化[13]。王哲[23]認(rèn)為“痰瘀互結(jié)”者，當(dāng)化痰通絡(luò)，根據(jù)血瘀的不同階段，辨證論治：如果在疾病的初期階段，這是一個(gè)絡(luò)氣郁滯的階段，可以使用越鞠丸來(lái)理氣化痰，并酌情添加一些理氣暢絡(luò)、辛香活血的藥物；在這個(gè)階段，則是一個(gè)瘀阻痰凝期。此期臨床常見水腫、眩暈等癥狀，治療上，以二陳湯、桃紅四物湯為主；當(dāng)病情發(fā)展到后期，也就是絡(luò)傷痰瘀解毒的時(shí)候，可以服用王清任的“逐瘀湯”，同時(shí)還可以適當(dāng)?shù)募尤胍恍┬?、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲等藥物。賈建營(yíng)等[24]認(rèn)為“痰瘀”與DN 有著密切的聯(lián)系，在DN 的發(fā)展中，痰濁、瘀血是DN 發(fā)展的必經(jīng)之路，而且會(huì)造成一種惡性循環(huán)，從而影響腎臟的血液、血液、津液輸布?；低ńj(luò)湯的組成成分是當(dāng)歸、川芎、赤芍、白術(shù)、土茯苓、制大黃健脾利濕泄?jié)?，再輔以瓦楞、僵蠶、海藻等消痰軟堅(jiān)散結(jié)，葫蘆巴溫陽(yáng)泄?jié)?，整體效果是活血通絡(luò)、化痰泄?jié)醄25]。有研究表明[26]，祛痰藥能降低DN 大鼠腎組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的表達(dá)，減少DN 大鼠腎組織中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，從而保護(hù)DN 的腎臟損害。劉貽如[27]研究化瘀解毒湯可以有效改善腎小球?yàn)V過(guò)率，減少尿液中的微量白蛋白，提高腎的微循環(huán)和保護(hù)腎的功能。李仁柱[28]課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，消渴腎病的發(fā)病機(jī)制為“濁毒內(nèi)生，毒瘀相交，損害腎脈”，提出“益氣化瘀，益腎解毒，利水溫陽(yáng)”。其認(rèn)為化瘀重在行氣，通絡(luò)重在化瘀，臨床多采用焦白術(shù)、山藥、菟絲子、桑椹子、山萸肉以健脾益腎，并運(yùn)用桂枝、黃芪來(lái)以溫陽(yáng)化氣，配伍丹參、桃仁、赤芍等藥以活血化瘀，配伍大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、白茅根、車前子等藥物以利水，而李仁柱教授則認(rèn)為，這幾種利水藥對(duì)延緩疾病進(jìn)程、控制或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展、改善腎臟功能、減輕蛋白尿都有一定的效果。

總結(jié)與展望

目前，對(duì)于DN 的臨床治療方法還不夠完善，有待進(jìn)一步研究，所以如何有效地防治仍是臨床亟需解決的問(wèn)題。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于DN 有豐富的辨證經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)四大經(jīng)典對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)，再到歷代醫(yī)家對(duì)該病的辨證論治逐漸系統(tǒng)和全面，無(wú)一不體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的魅力。本文從“痰瘀互結(jié)”的角度出發(fā)探討如何論治DN，總結(jié)了古今各醫(yī)家對(duì)DN 病機(jī)及治療的特點(diǎn)，且該病的病機(jī)可以歸納為脾腎虛、痰瘀互結(jié)，并采取脾腎同補(bǔ)，化痰祛瘀并用的方法。治療DN，重本治標(biāo)，標(biāo)本同調(diào)，以期為中醫(yī)治療和防治DN 起到指導(dǎo)作用。但仍存在不足之處，首先，DN 作為DM 的并發(fā)癥，其中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期、分型等均存在差異性，從而導(dǎo)致各文獻(xiàn)觀點(diǎn)不一，可比性不足；其次，DN 在文獻(xiàn)古籍中的記載也不夠充足和全面，不能系統(tǒng)地進(jìn)行研究。不過(guò)，在臨床中也多以痰瘀互結(jié)來(lái)論治DN，但必須以中醫(yī)辨證為中心進(jìn)行研究和運(yùn)用。