韓文舫，李凡娥，王華峰，田魏巍，邵常力，張闖

1 山東省魚臺縣人民醫(yī)院 山東濟(jì)寧 272301

2 四川省儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院 四川南充 637600

徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中云：“婦女崩漏，最為大病”。自古以來都是困擾婦女健康的疑難雜癥之一，受到歷代醫(yī)家重視，相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)豐富，論述良多?！吨嗅t(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》亦談到“崩漏屬婦科疑難病證，亦是急重病證”。歷代醫(yī)家在治療崩漏方面，總結(jié)出了豐富的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承的重要載體，而醫(yī)案類書可以為整合研究歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)提供素材。因此研究古代醫(yī)案，總結(jié)繼承前賢學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)新理論認(rèn)識，為現(xiàn)代中醫(yī)治療崩漏提供臨床借鑒大有裨益。

《名醫(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯治療崩漏的總體情況

《名醫(yī)類案》成書于明萬歷十九年（公元1552 年），是明朝醫(yī)家江瓘及其子江應(yīng)元、江應(yīng)宿編輯，收錄病案2400 余例，共12 卷，分205 門。其中婦科癥在第十一卷，涉及月經(jīng)病、崩漏、帶下病、產(chǎn)后病等?！睹t(yī)類案》作為我國第一部中醫(yī)全科醫(yī)案專著，它不僅僅是對明以前古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，更是中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐密切結(jié)合的深刻體現(xiàn)。所以《名醫(yī)類案》具有較高的學(xué)術(shù)水平和實(shí)用價(jià)值，頗受歷代醫(yī)家的推崇[1]。

補(bǔ)中益氣湯首見于金代名醫(yī)李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，有黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)8 味藥物組成，宗《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者溫之”的理論，李氏曰“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯”。后世依“補(bǔ)中益氣、升陽舉陷”的功用，廣泛應(yīng)用于各科疾病。在《名醫(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯運(yùn)用廣泛，幾乎囊括了各科醫(yī)案，尤其在婦科病運(yùn)用廣泛，在治療月經(jīng)病、崩漏、帶下病中都有醫(yī)案記載?！睹t(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯的第二大病種為婦科疾病，如肝脾不和，沖任失調(diào)導(dǎo)致的經(jīng)水帶下疾病；如產(chǎn)后元?dú)獯髠?，氣虛發(fā)熱，亡血傷津氣陷而致的產(chǎn)后?。蝗鐨馓摬荒軘z血得崩漏，氣虛不能升提的陰挺等[2]。尤其在崩漏醫(yī)案中，補(bǔ)中益氣湯運(yùn)用靈活，化裁有度療效肯定為后世應(yīng)用該方治療崩漏提供了規(guī)范和準(zhǔn)繩。

《名醫(yī)類案》崩漏篇涉及19 例醫(yī)案，所載醫(yī)案多為急危癥，其中尤以補(bǔ)中益氣湯治療的醫(yī)案最為典型，這些醫(yī)案真實(shí)可靠、診療思路清晰、處方用藥精當(dāng)，醫(yī)案理、法、方、藥、效完備，極具探究價(jià)值。因此對相關(guān)采用補(bǔ)中益氣湯及其類方治療的崩漏醫(yī)案進(jìn)行解讀，挖掘繼承古人治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新理論認(rèn)識，對于現(xiàn)代中醫(yī)更好的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療崩漏具有借鑒意義。

《名醫(yī)類案》崩漏醫(yī)案中涉及到的治療方藥，排除針對兼癥及善后調(diào)理的方藥，納入復(fù)診方藥，按照重復(fù)出現(xiàn)的方藥計(jì)入一次的統(tǒng)計(jì)方法，共計(jì)有14 首治療崩漏的方藥。其中在醫(yī)案中未涉及到具體方劑名稱，但有具體藥物的醫(yī)案，依據(jù)方劑分類原則，參考方劑學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合方劑組成要素至少有君、臣藥相同的原則將其中兩則醫(yī)案方藥列為補(bǔ)中益氣湯類方。補(bǔ)中益氣湯及其類方治療的崩漏醫(yī)案共計(jì)5 案，占全部方劑約36%；排除一例有案無藥的醫(yī)案，占全部醫(yī)案的28%，相較于其他治療崩漏的方藥補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案占比最高?，F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為這一現(xiàn)象與醫(yī)案編撰者劉氏父子重視溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想相關(guān)，但考慮《名醫(yī)類案》作為古代醫(yī)案編撰的代表性著作，其醫(yī)案的選取即受到編撰者個人喜好的影響。但也不可否定其選取醫(yī)案的代表性、示范性作用，在一定程度上可以反應(yīng)古代醫(yī)家真實(shí)的治療經(jīng)驗(yàn)和崩漏發(fā)生的病因病機(jī)。

《名醫(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯治療崩漏醫(yī)案分類探討

現(xiàn)代臨床采用補(bǔ)中益氣湯治療崩漏的報(bào)道，不乏其人，然而多數(shù)學(xué)者化裁較多加減繁雜，據(jù)古方本意相去甚遠(yuǎn)。而《名醫(yī)類案》中應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯不拘泥于原方的照搬照用，巧思善變，學(xué)習(xí)古人的思辨，領(lǐng)悟古方化裁的辨證規(guī)范，指導(dǎo)當(dāng)今的應(yīng)用具有實(shí)際意義。

1 中氣虧虛、氣虛不攝崩漏案

案：“汪石三治一婦，年逾四十，形色蒼紫，忽病血崩。醫(yī)者或用涼血，或用止?jié)阖栊?。證其六脈，皆沉濡而緩，按之無力。以脈論之，乃氣病，非血病也。當(dāng)用甘溫之劑健脾和胃，庶幾胃氣上騰，血循經(jīng)絡(luò)，無復(fù)崩矣。遂用補(bǔ)中益氣湯，多加參、芪，兼服參苓白術(shù)散，崩果愈”。

按：此案明確記載應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療，患者年逾四十，正如《素問·上古天真論篇》曰“女子，六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，說明患者脾胃功能虛入，中氣不足，氣虛不能固澀，根本病機(jī)在于“中氣虛”。針對病機(jī)施治，依據(jù)“氣為血之母”，的理論健脾生氣達(dá)到氣旺統(tǒng)血的治療目的。結(jié)合醫(yī)案中“忽病血崩”、“以脈論之，乃氣病，非血病”的記載，可見該案病機(jī)以患者素體氣虛，中氣不足，氣虛無以固攝，導(dǎo)致血液不循常道，忽發(fā)崩漏病勢急迫，經(jīng)過涼血止血、收澀止血等誤治無效，后以補(bǔ)中益氣健脾益氣攝血起效。兼服參苓白術(shù)散健脾、運(yùn)脾以資生中氣從本論治，符合“脾胃為氣血生化之源”的理論認(rèn)識。正如刁玉芳等[3]指出，“血液正常循行離不開氣的固攝，氣的攝血作用主要體現(xiàn)在脾氣統(tǒng)血的生理功能。脾氣充足，發(fā)揮統(tǒng)攝作用使血行脈中而不至于逸出脈外。若脾氣虛失于統(tǒng)攝，往往導(dǎo)致各種出血病變，在婦科則表現(xiàn)為月經(jīng)量多、經(jīng)期延長甚至崩漏、胎漏、墮胎等?！?/p>

2 脾氣、脾陽虛崩漏案

總體而言補(bǔ)中益氣湯加味方在《名醫(yī)類案》中的治療醫(yī)案，可分為兩類，一者是醫(yī)案中明確記載補(bǔ)中益氣湯加味治療方，二者是補(bǔ)中益氣湯類方的加味治療方，兩類方都具有在準(zhǔn)確辨證施治前提下的靈活應(yīng)用，都對崩漏的治療在理論及臨床實(shí)踐起到了指示性作用，更對后世準(zhǔn)確的應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯及其類方治療崩漏起到提綱挈領(lǐng)的作用。相對而言在《名醫(yī)類案》涉及的5 例采用補(bǔ)中益氣湯治療崩漏的醫(yī)案中，僅一則醫(yī)案為原方治療的醫(yī)案，其余4 則醫(yī)案為原方加味方或是類方，因此說明原方的應(yīng)用少于加味方應(yīng)用的機(jī)會。

案：“歸大化之內(nèi)患月事不期，崩血昏聵，發(fā)熱不寐?；蛑^血熱妄行，投以寒劑，益甚；或謂胎成受傷，投以止血，亦不效。乃延薛證診之，曰：此脾虛氣弱，無以統(tǒng)攝故而。法當(dāng)補(bǔ)脾而血自止矣。用補(bǔ)中益氣湯加炮姜，不數(shù)劑而效”。

按：醫(yī)案中雖然沒有記錄患者的確切年齡，但通過醫(yī)案內(nèi)容及前后互文，可以明確的得知患者為育齡期。患者病因?yàn)槠⑽柑撊?，氣血乏源，故月?jīng)當(dāng)為后期而至，氣虛無以統(tǒng)血，以至于成崩，失血較多血不養(yǎng)心，導(dǎo)致不寐，失血導(dǎo)致氣隨血脫，氣虛發(fā)熱適合補(bǔ)中益氣湯“甘溫除大熱”的治療病機(jī)。醫(yī)案中應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加炮姜，其治療意義當(dāng)有三，一是炮姜辛溫，伍在補(bǔ)中益氣湯中有助鼓舞脾胃助氣生長；二是前醫(yī)誤診誤治，過用寒涼藥物戕害脾陽，暗含糾偏祛除內(nèi)生寒邪之意。三是，患者自身體質(zhì)稟賦薄弱，氣虛的同時兼有脾胃陽虛；總之通過本案的治療過程看，脾乃后天之本，氣血生化之源，為統(tǒng)血攝血之臟，脾氣健旺運(yùn)化輸布功能正常其統(tǒng)血功能才能得以正常發(fā)揮。而崩漏虛多實(shí)少，況女子以氣為本，以血為用。故治當(dāng)以益氣健脾為根本，脾氣得升、沖任得固、氣旺血寧、漏下自止[4]。因此在采用補(bǔ)中益氣湯治療崩漏時，確有部分患者因自身因素，或是疾病誤治失治，有補(bǔ)中益氣湯合用溫?zé)峤∑⑽杆幬镏委煴缆┑臋C(jī)會。

3 脾氣虛兼夾濕熱崩漏案

案：“一婦人面黃而赤，時覺腰間或臍下作痛，四肢困倦，煩熱不安，其經(jīng)若行，先發(fā)寒熱，兩肋如束，其血如崩。此脾胃虧損，元?dú)庀孪?，與相火濕熱所致。元?dú)庀孪?，人間有知之者。相火濕熱知之者寡矣。用補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)、芍藥、炒黑黃柏，兼以歸脾湯調(diào)補(bǔ)化源，血自歸經(jīng)矣”。

按：此案為中氣虧虛兼有濕熱為患導(dǎo)致的崩漏，氣虛與濕熱夾雜，虛實(shí)互見病勢急迫，正如案中所言“其血如崩”。健脾生氣，大補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r，運(yùn)用風(fēng)藥防風(fēng)，取“風(fēng)勝濕”“濕非風(fēng)不除”之意。芍藥養(yǎng)肝血，肝血充“肝主藏血”功能得以恢復(fù)，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)水出諸腎”“乙癸同源”的理論，白芍柔肝木，補(bǔ)肝血以防母病及子?，F(xiàn)代學(xué)者[5]研究認(rèn)為白芍、當(dāng)歸為治療崩漏的最為常用藥對，當(dāng)歸-芍藥的藥對方見于《石室秘錄》卷三之心肝雙解飲及《衛(wèi)生總微》卷十四之當(dāng)歸丸，主要功效為：補(bǔ)血養(yǎng)心柔肝，用于治療心肝血虛證?！妒颐劁洝吩疲骸胺街猩炙幤礁危帜苌沃?，與當(dāng)歸同用，更有奇功……肝氣既平，則心氣亦定，子母有關(guān)切之誼，母安而子未有不安者，此心肝兩治之妙法也”。白芍、當(dāng)歸也見于多個歷代名方，如當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、膠艾湯以及逍遙散、芍藥湯等?！侗静輩R言》引沈則施語：“歸芍同用，可以養(yǎng)血而斂血”，可見歸芍藥對，正對此癥。黃柏燥濕、清腎經(jīng)虛火，炒黑有助于止血，契合“紅見黑”則止的理論，正如清代徐靈胎主張“治崩漏必用補(bǔ)血大劑，而兼黑色之藥”。黃柏集清實(shí)熱，退虛熱，燥濕于一體，凡實(shí)熱火毒、虛熱、濕熱用之最宜，《神農(nóng)本草經(jīng)》中有：“主五臟腸胃中結(jié)熱，黃疸，腸痔，止瀉利，婦女漏下赤白，陰陽傷蝕瘡”的記載，李東垣在補(bǔ)中益氣湯立方本指中指出“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火”。補(bǔ)中益氣湯加用上述三藥，可起到濕熱清、相火熄、血得涼，標(biāo)本兼治緩急相繼的目的，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，為治療崩漏氣虛夾雜濕熱的治療開啟法門，是臨床辨證施治靈活化裁的范例。

4 元?dú)庀孪?，虛寒?nèi)生崩漏案

案：“龔水部宜人，年四十余，患崩漏泄瀉，發(fā)熱頭痛，盜汗自汗，倦怠羸瘦，已逾二年，醫(yī)藥無功。逆予診視，六脈浮滑弦數(shù)，重按豁然無力，此氣血俱虛，元?dú)庀孪荩⑻摬荒軘z血?dú)w源，內(nèi)虛寒而外假熱。投補(bǔ)中益氣，人參三錢，黃芪五錢蜜灸，加炮姜、蔓荊子、川芎、蒲黃、阿膠，數(shù)劑，汗與頭痛俱止，五十余劑良愈”。

按：此案病機(jī)為氣血俱虛，元?dú)庀孪萜⑻摬荒軘z血?dú)w源，內(nèi)虛寒而外假熱。補(bǔ)中益氣，人參三錢，黃芪五錢其意義有二，一是：藥味的變化運(yùn)用炙黃芪起到加大溫中補(bǔ)虛的力量，“有形之血不能自生，生于無形之氣”，灸黃芪分量的加大與當(dāng)歸相伍具有當(dāng)歸補(bǔ)血湯的用意。二是人參大補(bǔ)元?dú)庖鏆鈹z血，氣旺生血正如李東垣曰“仲景之法，血虛以人參補(bǔ)之，陽旺則能生陰血”。蔓荊子清利頭目，疏散風(fēng)熱為治療頭痛的要藥在《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯條下有“如頭痛，加蔓荊子二分或三分”的記載，蒲黃、阿膠在養(yǎng)血止血的同時，有養(yǎng)血，止血化瘀之功，攻補(bǔ)兼施起到止血不留瘀的作用。炮姜溫陽散寒，更有溫陽益氣，助氣血生長的作用。本案病機(jī)復(fù)雜，遷延日久，“已逾二年”，“五十余劑良愈”的記載足以啟迪后輩，治病在切中病機(jī)的基礎(chǔ)上，守方緩圖以期達(dá)到良好的治療效果，有守有變，知常達(dá)變才是中醫(yī)辨證施治的靈魂。脾虛清陽陷于下焦，郁惡不達(dá)則發(fā)熱。李東垣曰: 此熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱也。其實(shí)質(zhì)主要是脾胃元?dú)馓擆H，升降失常，清陽下陷，脾濕內(nèi)流，下焦陽氣郁而生熱上沖，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，則心血不足以養(yǎng)陰而致心火獨(dú)亢而出現(xiàn)的熱象[3]。

5 脾陽下陷崩漏案

案：“江汝潔治葉廷杰之內(nèi)，十月病眼，若合即麻痹，甚至不敢睡，屢易醫(yī)，漸成崩疾。江診得左手三部舉之略弦，按之略大而無力，右手三部舉按俱大而無力。經(jīng)曰:血虛，脈大如蔥。又曰:大而無力，為血虛。又曰:諸弦為飲。又曰:弦為勞。據(jù)脈觀癥，由氣血俱虛，以致氣不周運(yùn)而成麻痹。時醫(yī)不悟而作火治，藥用寒涼過多，損傷脾胃，陽氣失陷而成崩矣……經(jīng)日:甚則勝而不復(fù)也。其脾大虛，安得血不大下乎？且脾裹血，脾虛則血不歸經(jīng)而妄下矣。法當(dāng)大補(bǔ)脾經(jīng)為先，次宜補(bǔ)氣祛濕，可得漸愈矣。以人參三錢，黃芪二錢，甘草四分，防風(fēng)、荊芥、白術(shù)各一錢，陳皮八分，水煎，食遠(yuǎn)服，一劑分作三服，不數(shù)劑而安”。

按：此醫(yī)案中記載的藥物人參、黃芪、白術(shù)、甘草、陳皮均為補(bǔ)中益氣湯的主要組成藥物，可以將此方列為補(bǔ)中益氣湯的類方。此外，江汝潔[6]為明代醫(yī)家，其具體生卒年月不詳，據(jù)其醫(yī)案多收集在《名醫(yī)類案》及其善于運(yùn)用五運(yùn)六氣理論治療雜病的情況，可以推測江氏學(xué)術(shù)思想當(dāng)受到李東垣補(bǔ)土理論的影響。在此醫(yī)案中單從藥物劑量看人參三錢，黃芪二錢，甘草四分為明代相同醫(yī)案中藥物用量較大的醫(yī)案，突出的用量重點(diǎn)在于大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣固脫，升發(fā)脾陽。另外兼有健脾運(yùn)脾、顧護(hù)胃氣的用意，與李東垣重視胃氣，宗《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無胃氣則死”強(qiáng)調(diào)升騰胃氣，降陰火，恢復(fù)脾胃氣機(jī)的理論高度吻合。在大量補(bǔ)氣健脾、運(yùn)脾的君藥人參、黃芪、甘草的統(tǒng)領(lǐng)下，單刀直入直達(dá)病所，發(fā)揮補(bǔ)脾、醒脾、運(yùn)脾的功能。同時大量的黃芪、人參、甘草相伍在運(yùn)脾恢復(fù)脾胃氣機(jī)的同時有祛除脾濕的作用，正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》補(bǔ)中益氣湯條下云：“黃芪病甚，勞役熱者一錢甘草已上各五分，炙人參去蘆，三分，有嗽去之已上三味，除濕熱煩熱之圣藥也”的論述密切一致，也是古人醫(yī)案在理論及臨床實(shí)踐中對前賢的繼承，相關(guān)醫(yī)案的治療既施治靈活，又不離經(jīng)典理論的指導(dǎo)，這也是古人醫(yī)案藥簡效宏的保障。醫(yī)案中白術(shù)、防風(fēng)、荊芥各一錢用量遠(yuǎn)低于補(bǔ)氣的藥物，在起到輔助健脾的同時，又有燥濕的功效，同時防范風(fēng)藥量大耗損正氣。脾主升清、胃主降濁共同構(gòu)成氣機(jī)升降調(diào)達(dá)的樞紐，在本案中前醫(yī)誤診誤治，藥過寒涼損傷脾胃，導(dǎo)致脾陽虧虛，脾陽虛氣無所附脾氣脾陽具陷下，血無統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)致崩漏。從理論上闡述了脾陽隨脾氣下陷導(dǎo)致崩漏發(fā)生的病機(jī)，在治療上從大補(bǔ)脾氣入手，氣生陽旺，結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說兼疏肝祛濕，為崩漏的治療開啟了新的法門。此案中白術(shù)用量一錢，遠(yuǎn)超李東垣原方三分的用量，在健脾益氣的同時，白術(shù)有“活血散瘀之功”，如李東垣在《脾胃論》中曰“白術(shù)苦甘溫，除胃中熱、利腰臍間血”的記載?？傊湃酸t(yī)案用藥劑量恰當(dāng)，藥物化裁有度，既不脫離臨床實(shí)際，又有經(jīng)典理論的體現(xiàn)，對后世有較好的指導(dǎo)作用。

結(jié) 語

現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療崩漏的報(bào)道不乏其人，大多數(shù)集中在加味方治療方面，取得了較好的治療效果，為現(xiàn)代中醫(yī)更好的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯提供了一定指導(dǎo)。相關(guān)的報(bào)道進(jìn)一步深化了對該方的認(rèn)識，但也不可否定存在一定片面性。雖然在理論及實(shí)踐上有新的認(rèn)識，但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)性用藥，藥物加減繁雜，失去古方本意憑經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代對方藥的理解難免對后學(xué)有所誤導(dǎo)。相反對古代相關(guān)的經(jīng)典醫(yī)案總結(jié)探索較少，往往忽視了古代醫(yī)家化繁為簡，靈活化裁有度加減的示范作用?！睹t(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯治療的崩漏醫(yī)案，在重視溫補(bǔ)健脾益氣的基礎(chǔ)上，針對不同病因，或注意君藥分量的加重，在加味方中健脾與運(yùn)脾結(jié)合，補(bǔ)氣與祛濕相濟(jì)，升陽溫陽兼顧，治病求本分主次矛盾，為后世更好的掌握補(bǔ)中益氣湯治療崩漏提供了臨床借鑒。