鮮雨岑，張紫娟，周衛(wèi)東

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院 湖南長沙 410100

3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱“甲亢”）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，主要表現(xiàn)為多個系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)、基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)和甲狀腺腫大[1]，主要癥狀包括心悸、頸腫、突眼、怕熱多汗、急躁易怒、失眠多夢、大便溏泄等[2]。近年來，隨著環(huán)境變化、人們面臨的壓力增大及生活方式的改變，甲亢的發(fā)病率呈不斷上升態(tài)勢，在我國，甲亢發(fā)病率約為3.7%，并保持0.2%～0.3%的增長率[3]。西醫(yī)治療甲亢主要采用抗甲狀腺藥物，必要時采用放射性碘治療或手術(shù)治療，但以上方法均可能帶來不同程度的不良反應(yīng)[4]。甲亢屬于中醫(yī)“癭病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為癭病發(fā)生受飲食、水土或情志因素影響，從而導(dǎo)致氣、痰、瘀等有形之邪的形成，最終發(fā)為本病。

《傷寒論》是東漢張仲景所著的中醫(yī)經(jīng)典著作，其創(chuàng)造性地確立了對于傷寒病的“六經(jīng)分類”辨證施治原則，雖其中對于甲亢沒有明確定義，但從甲亢的癥狀來看，《傷寒論》的諸條條文都有涉及，對于甲亢的臨床治療多有提示。文章將以柴胡類方為切入點(diǎn)，分析甲亢的病機(jī)及治法方藥，結(jié)合醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究，以期為甲亢治療提供新思路。

柴胡類方治療甲亢的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1 少陽經(jīng)脈不通是甲亢發(fā)生的病理基礎(chǔ)

甲狀腺位于頸前部，位于多條經(jīng)脈的必經(jīng)之處。《靈樞·經(jīng)脈》言：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前……其支者……下加頰車，下頸，合缺盆”，表明足少陽膽經(jīng)循甲狀腺之處；《靈樞·經(jīng)別第十一》亦提到足少陽經(jīng)別“以上挾咽，出頤頷中”；手少陽三焦經(jīng)胸部支脈亦“從膻中，上出缺盆，上項，系耳后”，其經(jīng)別“上肩走頸，合手太陽”。由此看出，足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)與甲狀腺關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》還提到，手少陽經(jīng)是“主氣之所生病者”，且手少陽經(jīng)所屬之三焦為決瀆之官，水道出焉，故三焦即可通行諸氣亦可通調(diào)水液。足少陽經(jīng)所屬之膽腑為中正之官，決斷出焉，主疏泄及調(diào)暢情志，若少陽兩經(jīng)經(jīng)行氣暢則頸前安和；若經(jīng)氣不利，所依賴經(jīng)氣以流行者皆不通也，則氣血津液運(yùn)行障礙，氣滯則水停，水濕則生痰，痰氣交阻于少陽經(jīng)脈，痰氣郁結(jié)日久甚而化火，至于血分煎熬血液則成瘀，氣、痰、瘀在頸前聚而不能散，成結(jié)成腫，從而導(dǎo)致甲亢的發(fā)生。

2 少陽樞機(jī)不利是甲亢發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵

《素問·陰陽離合論篇第六》言：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”。所謂樞者，“主轉(zhuǎn)動之微也”，張介賓[5]則謂：“謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞紐也”再次指出是人一身之陽氣的升降出入的樞紐。同時少陽位于半表半里，外可以涉及太陽之表，內(nèi)可以關(guān)乎陽明、太陰之里，故少陽不僅為氣機(jī)升降出入之樞，亦是表里之樞、陰陽之樞[6]。少陽樞機(jī)正常，膽與三焦疏泄正常，全身氣機(jī)調(diào)達(dá)通暢，開合有度，出入有常，太陽陽氣得以敷布，太陰、陽明之氣得以升降。若少陽樞機(jī)不利，則全身氣機(jī)升降失司，開合失度，表里失和，三焦水道失調(diào)。氣機(jī)不能正常升降則氣滯氣阻，氣郁日久則化熱化火，氣不行則津、血不能行，而生痰生瘀，水道失調(diào)亦可生痰生濕，氣、痰、瘀三者互為因果，最終氣滯、痰凝、血瘀搏結(jié)頸前，則導(dǎo)致甲亢的發(fā)生。

3 氣滯、痰凝、血瘀是甲亢發(fā)生的病理因素

陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》中指出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”。其明確提出了癭病是由氣、痰、瘀壅結(jié)而成。甲亢病程一般較長，往往是通過情志內(nèi)傷起病[7]，肝氣郁滯，氣郁化火則見自汗怕熱，煩躁易怒，目睛脹突等臨床表現(xiàn)，肝失疏泄，則脾不能升清，胃不能降濁，日久則脾氣受傷，脾虛不能化水，成為生痰之源，加之少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失常，則氣滯而津停，深入血分，則致血瘀，氣滯、痰凝、血瘀搏結(jié)頸前。病程日久，無形之氣滯則導(dǎo)致有形之痰瘀腫塊，而出現(xiàn)頸腫，痰瘀不散則氣機(jī)不利，氣機(jī)不利則痰瘀難化，到病程后期，往往因?qū)嵵绿?，有形之邪長期壅阻于經(jīng)脈，致使全身氣機(jī)逆亂，脾不能運(yùn)化水谷之氣，后天乏源，后天不能充養(yǎng)先天，終使脾腎兩虛，亦可見氣火內(nèi)結(jié)日久，則氣陰或心肝滯陰耗傷，出現(xiàn)氣陰兩虛或心肝陰虛?？v觀甲亢的病程，氣滯、痰凝、血瘀始終都是導(dǎo)致疾病不斷發(fā)展的重要因素。

柴胡類方治療甲亢的應(yīng)用

柴胡類方是指包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯等六首方劑，其中以小柴胡湯為代表，后五方皆是小柴胡湯通過藥味、藥量加減化裁而來。柴胡類方是《傷寒論》中和法的代表方劑，皆體現(xiàn)了和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)的治法。方中的柴胡辛，苦，微寒，氣質(zhì)輕清，入肝膽經(jīng)，升中有降，既可疏散少陽經(jīng)中之邪，又可調(diào)暢少陽氣郁。將以柴胡為代表的柴胡類方運(yùn)用于甲亢的治療中，則可以和樞機(jī)，達(dá)三焦，暢氣機(jī)，條達(dá)上下，調(diào)和表里陰陽，使少陽樞機(jī)氣機(jī)和暢，則頸前氣血得行，痰瘀能散，則癭病得治[8]。

1 少陽本證—小柴胡湯

小柴胡湯為《傷寒論》少陽本證主方。方中柴胡為君，其性辛，苦，微寒，《內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之”，用之以透散少陽之邪，疏暢經(jīng)氣之郁滯；黃芩苦，寒，氣味較重，以清少陽膽腑郁火。兩藥合用，經(jīng)腑同治，疏清并舉。半夏、生姜味辛，以其辛散，助柴胡疏暢少陽氣郁，能化郁滯之水津，祛有形之痰邪，助三焦水道之通調(diào)；人參、大棗、甘草味甘，以其甘補(bǔ)助生氣血，使氣旺則血充，使“血弱氣盡”復(fù)常，以達(dá)“扶正祛邪”之意，并防止邪氣內(nèi)傳?！秱摗返?7 條提到，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……”邪盛內(nèi)犯少陽，加之情志不遂，致氣滯、氣郁，氣機(jī)升降出入失常，引起少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，氣機(jī)愈遏則樞機(jī)愈不利，樞機(jī)愈阻則氣機(jī)愈滯，二者相因相循，見氣機(jī)壅塞日久，內(nèi)生郁火。少陽郁火上灼津液，則口干、咽干；郁火循經(jīng)上擾心神，見心煩、心悸；足少陽經(jīng)起于目銳眥，郁火循經(jīng)上犯精明，氣血逆亂而致突眼、目眩；郁火蒸灼肌表，則身熱、畏熱；煎熬津液從腠理而出，故見多汗。少陽經(jīng)腑稟受邪氣，致膽腑疏泄功能失司，膽腑郁熱，蒸迫津液上溢，見口苦之癥。膽腑本為“清凈之府”、“中正之官”，膽腑郁熱則決策不能出，精神急躁易怒。故甲亢患者不僅可見“口苦，咽干，目?！?、“心煩喜嘔”等柴胡主癥，亦有“或胸中煩而不嘔，或渴……或不渴，身有微熱”等或然癥。少陽樞機(jī)不利作為本病發(fā)病的關(guān)鍵，以小柴胡湯用之，達(dá)和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)之功。

徐健眾[9]將小柴胡湯加減應(yīng)用于甲亢中，取得良好療效。崔書克等[10]運(yùn)用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療氣郁痰阻型甲亢，發(fā)現(xiàn)其有效改善臨床癥狀和體征。溫智峰[11]發(fā)現(xiàn)用加味小柴胡湯治療甲亢突眼，治療有效率達(dá)88.60%。有研究表明[12]，運(yùn)用小柴胡湯合旋覆花湯聯(lián)合小劑量甲巰咪唑治療甲亢總有效率87%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)劑量甲巰咪唑?qū)φ战M，且安全性高。結(jié)合各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，甲亢凡有辨證為小柴胡湯證者均可運(yùn)用小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)。由于甲亢病程較長，日久易形成痰火、瘀血夾雜，故臨床運(yùn)用時，往往在小柴胡湯基礎(chǔ)上加入清熱降火、化痰散結(jié)、活血化瘀之藥，使有形實(shí)邪得去，助少陽樞機(jī)暢達(dá)。

2 少陽陽明之證—大柴胡湯

大柴胡湯為治療少陽陽明合病的代表方劑，本方是由小柴胡湯去人參、炙甘草加芍藥、枳實(shí)、大黃而成。方中仍用柴胡散少陽經(jīng)熱，黃芩清少陽腑熱。人參、炙甘草味甘，甘味能補(bǔ)能和能緩，由于該證兼少陽膽腑熱實(shí)證，郁熱較小柴胡湯更重，故去人參、炙甘草以防其助邪增熱，更加大黃瀉熱下行，《藥品化義》言：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號將軍”，其下行之力強(qiáng)，更能滌蕩少陽膽腑郁熱。芍藥滋陰養(yǎng)血除煩，并助大黃以瀉熱。枳實(shí)既可助大黃瀉熱，亦可利氣，使氣通則痰滿消[13]。全方在和解少陽的基礎(chǔ)下，更能通泄少陽膽腑熱實(shí)邪氣?！秱摗?03 條所說“心下急，郁郁微煩者”，郝萬山教授[6]謂本證為“少陽腑實(shí)證”，認(rèn)為邪入少陽膽腑化熱，膽熱耗傷津液，邪熱與精汁相結(jié)，使膽腑精汁濃縮成實(shí)發(fā)為本證。情志不遂，氣機(jī)壅遏，郁而化熱，致使少陽實(shí)熱壅阻，樞機(jī)不利，疏泄失常，邪熱與膽腑精汁相合，其熱更郁其內(nèi)，實(shí)熱結(jié)于膽腑，氣血壅遏，則心下急，郁熱較少陽本證更甚，情志因而不爽，故見微煩、急躁易怒。若甲亢患者見心下急，郁郁微煩，急躁易怒屬大柴胡湯證，不但有少陽樞機(jī)不利，更有少陽膽腑熱實(shí)，可大柴胡湯和解少陽，通泄膽熱，暢達(dá)樞機(jī)。

3 少陽太陰之證—柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯減去半夏、人參、大棗、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、栝樓根而成。方中仍以柴胡、黃芩散少陽經(jīng)邪，清少陽腑熱，暢少陽樞機(jī)。棄生姜而用干姜，溫中散寒里更強(qiáng)，與甘草相配，辛甘化陽以溫補(bǔ)脾陽，溫藥合用，亦使痰濁能化能散；與桂枝相配，通陽化陰以暢三焦[6]。栝樓根，甘，微苦，微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主消渴，身熱，煩滿大熱，補(bǔ)虛，安中”，《本草匯言》則云其：“能開郁結(jié)，降痰火”，故方中用栝樓根祛痰散結(jié)，生津勝熱，除煩補(bǔ)虛。牡蠣，軟堅散結(jié)，助栝樓根開氣機(jī)之凝結(jié)。該方出自《傷寒論》147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”郝萬山教授[6]認(rèn)為，以方測證，本證還當(dāng)有脾虛便溏等臨床表現(xiàn)。情志不遂仍是本證變化基礎(chǔ)，情志與肝主疏泄密切相關(guān)，情志不遂亦導(dǎo)致肝郁氣滯，《金匱要略》中提到：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水液停聚，成濕成痰；少陽樞機(jī)不利仍是本證變化關(guān)鍵，因情志不遂，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失調(diào)，致少陽郁火上攻，蒸灼津液從上而出，見但頭汗出；郁火亦可循經(jīng)上擾心神，故急躁易怒；同時陽氣不能下達(dá)，而見上熱下寒[14]。三焦水道失司，水郁亦成痰，痰濕在內(nèi)日久不化，則脾陽受損，虛寒內(nèi)生，而見大便溏泄?！督饏T要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故以干姜、桂枝、甘草辛甘化陽以溫化痰濁。若甲亢患者見但頭汗出，心煩，急躁易怒，大便溏泄等柴胡桂枝干姜湯證，既有少陽氣郁又有脾陽不足，則用以柴胡桂枝干姜湯和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)，溫補(bǔ)脾陽。

黃平等[15]臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯能有效改善患者癥狀，使促甲狀腺激素（TSH）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）等指標(biāo)恢復(fù)正常。顧植山等[16]臨床常用柴胡桂枝干姜湯治療甲亢，驗(yàn)之得效。陳舒婉[14]則提出柴胡桂枝干姜湯治療肝脾失調(diào)型甲亢。朱章志教授[17]認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用于治療甲亢的少陽寒熱錯雜證，暢達(dá)少陽，樞機(jī)得運(yùn)，寒熱得調(diào)。在臨床運(yùn)用中，諸醫(yī)家在臨床上辨甲亢有肝郁脾虛、虛實(shí)夾雜證，則多用柴胡桂枝干姜湯，顧老更抓“大便稀溏、脈弦”等主癥來運(yùn)用，但總不離少陽樞機(jī)不利，脾陽不足的病機(jī)，通過本方以達(dá)和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)，溫脾生津，調(diào)和陰陽之功。本方的運(yùn)用說明諸癭之病并非均使用清熱解毒、軟堅散結(jié)之藥以強(qiáng)攻之，溫脾陽以助運(yùn)化亦不失為一施治之法。

4 少陽兼表里三焦俱病—柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯在小柴胡湯基礎(chǔ)上去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成方。本方蘊(yùn)小柴胡湯方義，以和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)，因甘草味甘，能補(bǔ)能和能緩，去甘草以避其和緩之性，使痰火之邪能被一力清之。運(yùn)用桂枝、茯苓溫陽化氣行水，啟三焦水道之通利，并能通心機(jī)。大黃，苦，寒，瀉三焦之實(shí)熱。鉛丹，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“除熱下氣”，龍骨、牡蠣有情之品，入陰攝神，三藥合用，以重鎮(zhèn)理怯，除熱安神。《古方選注》言：“至于心經(jīng)浮越之邪，借少陽樞轉(zhuǎn)出于太陽，即從茲收安內(nèi)攘外之功矣”，全方以和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)為關(guān)鍵，瀉熱下痰，使樞機(jī)得轉(zhuǎn)，心神得安，精神乃治。少陽樞機(jī)不利是本證病機(jī)關(guān)鍵，少陽膽腑郁火是重要因素，亦因情志不遂，氣機(jī)郁滯，而致少陽樞機(jī)不利，氣郁而不得通達(dá)，入少陽膽腑郁而化火，結(jié)成膽腑郁火，膽腑不復(fù)清凈，決策失職，同時膽腑郁火彌漫三焦，向上擾心而心煩，致使心膽不寧，精神不爽，見心悸、急躁易怒。又因少陽樞機(jī)不利，三焦水道不得通調(diào)，生痰生濕，痰火搏結(jié)，上擾心神，神不能守；同時陽熱太盛而不能入于陰，陰陽失交，二因加之，故見失眠多夢。若甲亢患者因興奮性增高而出現(xiàn)失眠，心煩，心悸，急躁易怒等辨證為柴胡加龍骨牡蠣湯證者，則用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)，鎮(zhèn)驚安神。

名醫(yī)柳吉忱[18]曾運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，能有效改善患者癥狀。鄭文軍[19]采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療甲亢引起的失眠焦慮癥，治愈率為95.55%，顯著高于對照組。柴胡加龍骨牡蠣湯證仍是因少陽樞機(jī)不利，郁火彌漫三焦，上擾心神，心膽不寧，而見“煩驚”，故以柴胡、黃芩開樞機(jī)，方中的龍骨、牡蠣、鉛丹，重鎮(zhèn)安神力強(qiáng)，臨床上常用其治療甲亢并發(fā)失眠癥。

小 結(jié)

甲亢的治療要點(diǎn)在于調(diào)暢樞機(jī)。氣血流利，則痰瘀無處附生。而柴胡類方是和解劑的代表方劑，以其寒熱并用，表里雙解，升降互用的特點(diǎn)，來達(dá)到和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)，正如劉渡舟[20]所謂：“縱橫開闔，升降出入，無所不包”，柴胡類方可為廣泛用于治療甲亢的一類方劑，臨證時應(yīng)根據(jù)《傷寒論》所提出的辨證原則：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。再辨是否有兼癥，根據(jù)兼癥的不同選用大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等進(jìn)行加減配伍應(yīng)用。《傷寒論》全書中并未出現(xiàn)“癭病”的治療方法，本文從《傷寒論》方證角度探討柴胡類方對甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療，以期不斷探索拓展經(jīng)方在臨床上的應(yīng)用范圍，為中醫(yī)治療甲亢提供新的思路。