徐 玲 焦 錕△ 馬麗娜 王林東

張仲景《傷寒論》依三陰三陽分論,《傷寒論》中之少陰病,根據(jù)通行教材被劃分為少陰寒化證、少陰熱化證、少陰兼證及少陰類似證,該篇對少陰寒化證著墨最多,有六首處方,分別為:四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、附子湯。此文就少陰病寒化證提出幾點思考。

1 少陰寒化證證候及診斷

1.1 少陰寒化證證候分析

少陰寒化證為寒邪侵襲少陰,傷及少陰陽氣所產(chǎn)生的證候。少陰在臟腑經(jīng)絡中的體現(xiàn)為手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及其所屬的心腎二臟?！秱摗飞訇幉∑C展現(xiàn)的是寒傷足少陰腎經(jīng)的證候。少陰病篇所展現(xiàn)出的具體表現(xiàn)有下利清谷、四逆、小便清長、嘔吐、但欲寐、脈微細、脈沉等。郝萬山老師[1]將其總結為5個方面:①全身癥狀,寒傷腎陽不能溫煦導致四逆,亦可見畏寒蜷臥、四肢冷痛等表現(xiàn);②可見下利清谷、嘔吐等消化道系統(tǒng)表現(xiàn);③寒傷腎陽,不能助膀胱氣化而出現(xiàn)小便色白而清長,臨床亦可見小便少而下肢水腫;④可見但欲寐這一精神萎靡不振的癥狀;⑤可見脈沉、脈微細、脈微欲絕等少陰陽虛脈象。

少陰寒化證四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證、白通加豬膽汁湯證中均有陰寒內(nèi)盛、寒傷真陽的機制,均用到生附子來回陽救逆。真武湯、附子湯中均用炮附片,僅是寒傷腎陽,未嚴重到亡陽程度,用炮附片溫腎陽散寒,又分別配伍利水、除濕藥物,為少陰寒化傷腎陽而兼夾水邪、濕邪而設。至于吳茱萸湯、桃花湯兩方中并無溫腎陽之炮附片,亦未見回陽救逆之生附子。

1.2 少陰寒化證診斷要點

典型少陰寒化證可見諸如四肢厥逆、下利清谷、冷汗淋漓等表現(xiàn),此類癥狀一經(jīng)出現(xiàn)則不難診斷。此時雖然診斷明確,但病情較為兇險,治療上亦覺先機已失?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“上工治未病”,對醫(yī)者而言應考慮如何在少陰病寒化證尚未典型之時將其辨出,并遏止在萌芽階段。

張仲景于《傷寒論》少陰病篇第323條點明此意,且與提綱條文第281條一并提供線索。第281條“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”,第323條“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。分析條文并結合臨床可知,患者見脈微細、脈沉或但欲寐之一者,若有感寒病史及其他寒象,即可診斷少陰寒化證。治療上仲景已有明示,可據(jù)323條急用四逆湯。

2 少陰寒化證經(jīng)典方劑辨析

2.1 四逆湯是少陰寒化證之基礎方 通治方 非回陽救逆最強方四逆湯藥物組成為生附子、干姜、炙甘草。方為溫性,故治寒證。方中用生附子,陽亡者可回,寒盛者可溫,入心腎經(jīng),生附子干姜相配,取先后天相生之意,此方可贊為治少陰寒化證第一品方。此方為治少陰寒盛傷腎中先天之陽,且無其他病理產(chǎn)物、無陰液耗竭情況下,最適合之方。若僅是寒傷腎陽,可將生附子改為炮附片。由此可視本方為治療少陰寒化證之基礎方。曲夷[2]亦將四逆湯看作主治少陰寒化證之基本方。

在寒傷少陰陽氣基礎上,若夾水邪則用真武湯,夾濕邪則用附子湯,兩方可視為在四逆湯基礎上針對夾雜病邪進行藥物加減而成;若兼有陰液耗竭,則可考慮在四逆湯基礎上加減變化出白通湯加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯等方。概言之,四逆湯為宏觀把控,其他各方為精準調(diào)校。明白此點,于少陰寒化證兼夾其他病邪,病情危急之時,即便用四逆湯不夠精準,用之亦會有些療效,亦能為下一步搶救贏得時間。如此可稱之為治少陰寒化證之通治方。

依據(jù)少陰病第323條原文,在少陰病前提下,若有寒化證趨勢,不必見到四肢厥逆、下利清谷、冷汗淋漓等亡陽征兆,即可及早使用四逆湯截斷病勢,推知其非回陽救逆最強方。其主要藥物附子、干姜之用量約為通脈四逆湯用量之半。故若單論回陽救逆之力,最強者當為通脈四逆湯。故而四逆湯非是回陽救逆惟一方,亦非回陽救逆第一方。

2.2 白通湯證探討

2.2.1 白通湯非治戴陽證之所以認為白通湯主治戴陽證,源于通脈四逆湯條文方后注言“若其人面色赤者,加蔥九莖”。在少陰病陰寒內(nèi)盛下利清谷基礎上出現(xiàn)“面色赤”,一些注家和教材認為是陰盛格陽之戴陽證。又因仲景給出的治療方案為在通脈四逆湯大力回陽救逆的基礎上加蔥九莖,將此處蔥白作用解釋為通陽以助姜附破陰回陽,引陽下行。如此加減之后與白通湯在組成上均有附子、干姜、蔥白。故認為白通湯亦治戴陽證,又補充面色赤這一癥狀。

對此,筆者頗有疑問。若認定用蔥白即是治療戴陽證,此理不通。用人參一定元氣欲脫嗎?小柴胡湯、半夏瀉心湯等方中均有人參。用蔥白從癥狀上看是因“面色赤”,面色赤仍不一定是戴陽?！秱摗返?3條載:“面色反有熱色者”,第48條載:“設面色緣緣正赤者”均是表證的依據(jù),非戴陽證。假設通脈四逆湯方加蔥九莖可治戴陽證,又出白通湯一方治療戴陽證,這樣不顯得重復嗎?白通湯中附子、干姜、蔥白用量均小于通脈四逆湯加減法,治療戴陽證不顯得力量薄弱嗎?仲景為何要單立白通湯一方?觀其用藥用量,難道白通湯比通脈四逆湯加蔥后治療戴陽證效果還要好?試問若白通湯主治戴陽證,為何仲景不明言“面赤”?卻要讀者“慧眼識珠”?為何在其字數(shù)不多的條文中,癥狀僅有一個“下利”?

讀仲景之書,當體仲景之難。試想仲景若將自己診治傷寒之灼見傳于后世,在當時僅有著書一法最為穩(wěn)妥。文以載道,自身卻非道。文字與道必有間隔,著者自然深知,遣詞用句則必精雕細琢,竭盡全力以無限接近心中之道。古人恩澤后世之心,昭昭可見。讀者若明此理,必感念仲景之用心,不至于忽視仲景之原文。解決以上諸般問題之切入點即在于此——從原文出發(fā),忠實于原文。故緊握“少陰病,下利,白通湯主之”這一原文,原文之中緊握“下利”這惟一主癥,由此推測,白通湯主治證候為下利而非戴陽。

2.2.2 白通湯是少陰寒化證下利的主方縱觀少陰病篇中寒化證的治療用方,分別有四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、附子湯、吳茱萸湯、桃花湯等方,在條文描述中除四逆湯、附子湯外,均可治療下利,而對此兩方以方測證,治療少陰病下利亦未嘗不可。以上眾方均可治療少陰寒化證下利,仲景為何還要單刀直入地提出“少陰病,下利,白通湯主之”。這樣的條文呢?尊重原文所寫,當思如此強調(diào)必有深意。意即白通湯治療少陰病寒化證下利,定有其他各方不具備之優(yōu)勢。

順此追尋,久久有得。筆者認為,白通湯是治療少陰寒化證下利的主方,此中關鍵在于所用之藥。附子干姜為少陰病寒化證常用藥物,而特殊之處必在于蔥白。本方若不用蔥白,為干姜附子湯,仍可治療少陰寒化證下利,若加蔥白,治少陰寒化證下利其效更強。因下利為少陰寒化證,寒傷脾腎之陽,用附子干姜以治本;下利一癥病勢向下,若緩解急迫下利之癥,可用炙甘草以緩急,如此則成四逆湯、增其份量為通脈四逆湯;若下利急迫,擔心久則生變,求速效良效,則緩之不如逆病勢以升提之,故用蔥白之辛擔當此任。

由此可豁然明了,白通湯治療少陰病寒化證下利為標本兼治,妙用蔥白,逆下利病勢而治之。而其他方中皆無此典型辛散升提之藥,故筆者認為白通湯為治療少陰病寒化證下利之主方。辨證之時當辨病勢,用藥組方之時,勿忘亦需針對病勢而用藥,此舉一反三之例。

2.2.3 白通湯可治少陰陽虛兼外感白通湯中的蔥白辛溫,其最常用的功效為發(fā)汗解表,不可因教材或注家講其通陽作用而忽略其最基本的功效。因辛溫解表之蔥白與溫腎回陽之姜附相配,自然得出其可治少陰陽虛外感一證。此時很容易聯(lián)系到麻黃細辛附子湯與麻黃附子甘草湯,白通湯與之何鑒?要在鑒別蔥白與麻黃。麻黃發(fā)散風寒力強,用于風寒表邪盛者,而對于少陰陽虛兼表寒不重者,選麻黃發(fā)散則恐“發(fā)其陽”,此時選發(fā)散溫和之蔥白為佳。李賽賽等[3]撰寫論白通湯治療陽虛表證一文,將本方看作治療陽虛表證的重要方劑,對于陽虛外寒而又不耐麻黃發(fā)散的患者有明顯的療效。彭娟娟等[4]認為白通湯本為表里兩解法,不僅治下利,還可廣泛用于少陰有表證疾病。

3 診治少陰病應具備的思維

3.1 診治少陰病寒化證應當具備動態(tài)思維少陰病篇第282條記載:“五六日自利而渴者,屬少陰也……若小便色白者,少陰病形悉具”,以及第323條載:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”均體現(xiàn)出動態(tài)思維。因?qū)?23條已有論述,故此處討論第282條中兩處原文體現(xiàn)的動態(tài)思維?！拔辶兆岳收?屬少陰也”與太陰病篇第277條“自利不渴者,屬太陰”形成鮮明對比。在自利屬于寒邪導致的情況下,口不渴者為太陰脾寒,口渴者為少陰腎寒。從口不渴到口渴即是一個動態(tài)發(fā)展變化的過程,醫(yī)者當注意診察。“若小便色白者,少陰病形悉具”提醒醫(yī)者,少陰寒化證可以逐漸出現(xiàn)“小便色白”,說明病證是動態(tài)變化的。醫(yī)者具備動態(tài)思維可把握疾病走向,做好截斷病勢,提高治愈的幾率。

3.2 診治少陰病寒化證應當具備鑒別思維少陰病篇第304、305條原文為少陰寒濕身痛證,均用附子湯,細讀兩條原文會發(fā)現(xiàn)文中對表里寒熱的鑒別診斷。第305條所講“身體痛、骨節(jié)疼”與第304條所講“背惡寒”與太陽傷寒證極為一致,此時當如何鑒別?條文中指出其鑒別點可從脈象中探尋。太陽傷寒證為陽病表寒證,脈象浮緊,而少陰寒濕身痛證為陰病陽虛兼寒濕,脈象沉。此外,第304條“背惡寒”除需與太陽傷寒證鑒別外,亦需與陽明病白虎加人參湯證鑒別。白虎加人參湯證病機為陽明熱盛津氣兩傷,其背惡寒為熱盛耗氣,氣不溫煦所致。同時熱盛傷津,證見“口燥渴”“舌上干燥而煩,欲飲水數(shù)升”等津傷表現(xiàn)。而附子湯證第304條文中“口中和”這一陰性體征足以判斷病性將兩者鑒別開。

第315條講述,服用白通加豬膽汁湯救陽救陰后,患者的不同預后。所謂“脈暴出者死,微續(xù)者生”是用脈象來鑒別患者的預后情況。脈暴出者當為服用白通加豬膽汁湯后,陽回而陰未能回,陰不斂陽、陽無所依。此時極不樂觀,預后不良。脈微續(xù)為脈象一點點恢復,提示陽氣漸回,陰可斂陽,生機漸起,預后向好。

3.3 治療少陰病寒化證應具備內(nèi)外合治思維少陰病篇第325條內(nèi)容記:“少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數(shù)更衣,反少者,當溫其上,灸之”。《傷寒論》被譽為方書之祖,所載方劑被譽為經(jīng)方,流傳至今仍被廣泛推崇。而此條文因未出方藥而往往被學者忽視,又有學者因此處艾灸并不涉及處方中君臣佐使般巧妙構思而輕視外治法。亦有學者于此處細心鉆研,指出應與回陽救陰之白通加豬膽汁湯,此種思考相比于前兩者尚為積極。但實際上此條意義在于,仲景提示在少陰病寒化證時,亦可選用艾灸這一溫性的外治法。尤其是在少陰寒化證處于病情危急之時應爭分奪秒,而抓藥、泡藥、煎煮等一系列工作所耗的時間,均會對救治患者帶來不可估量的影響。當此少陰寒化證緊急之時,先用艾灸這一溫性外治法,既是救急,又是治療,更為后續(xù)服用湯藥等方法贏得時間,為患者贏得搶救成功的希望。此處當選何穴,仲景并未明言,段妍君[5]認為當以百會、神闕及足三里合灸方為善法。

第304條“當灸之,附子湯主之”具體講到內(nèi)外合治法。在少陰陽虛寒濕身痛之時,既用艾灸來溫散身體寒邪,又用附子湯口服來溫經(jīng)散寒除濕止痛。如此內(nèi)外合治之法可極大提高治療效果,不僅急證可用,慢性病證亦可用。

3.4 少陰寒化證治療有從標從本的不同細審少陰病寒化證諸方,有兩首方與眾不同,一為吳茱萸湯,一為桃花湯。兩方均治寒證,兩方條文均見于少陰病篇,條文之首均為“少陰病”,故被認作少陰病寒化證之方?！秱摗飞訇幒C,為外寒傷及少陰陽氣,溫少陰陽氣而驅(qū)寒之藥為必須之品,具此功效者,附子當仁不讓。因此可認為治少陰病寒化證之方若無附子,則非治療少陰寒化本證。王小龍[6]認為少陰病篇第309條的吳茱萸湯證屬于少陰寒化證,但其實質(zhì)為少陰寒邪上沖反克陽明胃土導致嘔吐為主的病證。筆者贊同此觀點,更提出此處用吳茱萸湯當屬借用、暫用,治療嘔吐標證而已。

第309條記載:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”。此條文所描述的癥狀中,吐利在第一位,說明此為最重之表現(xiàn)。吳茱萸湯在《傷寒論》中出現(xiàn)3次,《金匱要略》中出現(xiàn)2次,依據(jù)條文均可治療嘔逆,且以方測證,吳茱萸湯具有良好的散寒降逆止嘔功效,故推測此處吐利并作,重在于吐,且原文描述,吐又在利之前,亦示吐為重。正是緣此,少陰病吐利并作,重在于吐,此時即便用四逆湯、白通湯、通脈四逆湯之類治療少陰寒化證之方,也只恐服用又吐而無法發(fā)揮作用。當此之時,少陰病下利傷陽雖危,而患者之吐卻急。仲景用吳茱萸湯目的在于止嘔,而非治療此處少陰病。試問無附子之吳茱萸湯,如何完美治療少陰寒化證之危者?服用吳茱萸湯止嘔之后,必用白通湯、通脈四逆湯之類以治少陰,自可明矣?；騿柸粲脜擒镙菧喑霈F(xiàn)嘔吐,又當如何?此問甚好。臨床情況復雜、千變?nèi)f化,此種情況不可排除。果真如此,中醫(yī)可在服用方法上做文章,仿苦酒湯、半夏湯,用少少含咽之法?；蛴猛庵畏?如艾灸中脘,或用吳茱萸打粉醋調(diào)涌泉等,臨床治療時自可權宜。至于桃花湯,亦是治標之急,待下利滑脫得以緩解,則應積極治療少陰之本,讀者自可明辨。哈小博[7]撰文指出桃花湯全方共奏溫中澀腸止痢之效。但屬于急則治標之法,取效后即當轉(zhuǎn)以固本。仲景審時度勢,在治療少陰病寒化證之際,充分考慮到標本緩急。醫(yī)者于此處務必留心。

通過對《傷寒論》少陰病篇寒化證的梳理得出以上這些思考,既有涉及理論方面,又涉及思維方面,也關系到臨床診療。希望有益于學者理解少陰病寒化證,并且能夠?qū)︶t(yī)者臨床診治少陰病寒化證提供思路。