仝光照 張建強△ 許志會 李 鶴 張博姝

下肢靜脈曲張是最重要的下肢靜脈性疾病,是周圍血管科臨床多發(fā)病、常見病。在中國,下肢靜脈疾病的發(fā)病率為8.89%,其中下肢靜脈性潰瘍發(fā)病率為1.5%,下肢靜脈曲張可引起下肢酸脹、乏力、瘙癢、濕疹、色素沉著及至潰瘍,不但影響美觀,也會極大地影響患者生活質(zhì)量[1]。目前西醫(yī)治療以七葉素類藥物、壓力治療及手術(shù)去除病變靜脈血管為主,七葉素類藥物能改善部分患者的水腫、沉重、乏力、疼痛等癥狀,但一般需要長期服用3個月以上,具有停藥后反復(fù)發(fā)作、胃腸道不良反應(yīng)、價格昂貴等缺點,限制了其大規(guī)模應(yīng)用。手術(shù)治療有見效快、時間短等優(yōu)點,但手術(shù)治療的適應(yīng)證是CEAP分期的C4～C6期[2],對于C0～C3期的患者無能為力,創(chuàng)傷對患者造成一定的心理壓力,術(shù)后復(fù)發(fā)高達(dá)20%～30%[3]等也是西醫(yī)治療揮之不去的陰影。張建強教授從事周圍血管病臨床研究治療30余年,為石家莊市首屆省市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),收獲頗多。張建強教授從中西醫(yī)理論出發(fā),認(rèn)為目前中、西醫(yī)治療下肢靜脈曲張及并發(fā)癥各有利弊,西醫(yī)的優(yōu)勢是手術(shù)治療,能直接去除淺表病變靜脈血管,但對于達(dá)不到手術(shù)指征而下肢沉重、水腫、乏力、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(CEAP分期 C0～C3期)等癥狀明顯的患者缺乏有效的治療方法,另外,下肢靜脈曲張并發(fā)癥如皮下脂質(zhì)硬化、色素沉著、潰瘍等無有效治療手段,手術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)問題等也困擾著廣大血管外科醫(yī)師。而中醫(yī)辨證論治、治病求本,對于無手術(shù)適應(yīng)證的輕癥下肢靜脈曲張療效顯著,對于皮下脂質(zhì)硬化、下肢潰瘍等,配合中醫(yī)火針、外敷、化腐清創(chuàng)換藥等外治法療效可觀,中醫(yī)可補西醫(yī)治療之不足,中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)互補,可大大提高該病的治愈率。張建強教授從“宗氣虛陷”學(xué)說立論,詳辨其病因病機,認(rèn)為該病以宗氣虛陷為本,血瘀水濕為標(biāo),總結(jié)出卓有效驗的經(jīng)驗方——升補宗氣湯,并結(jié)合火針、纏綁療法等中醫(yī)外治法,治療靜脈曲張及其并發(fā)癥取得顯著效果。

1 對下肢靜脈曲張病因病機 辨證特點及專病專方的認(rèn)識

1.1 病因病機

1.1.1 溯源于宗氣下陷下肢靜脈曲張以淺表靜脈迂曲、擴(kuò)張、色素沉著、潰瘍等局部癥狀表現(xiàn)為主,在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下,張教授認(rèn)為,下肢靜脈曲張及相關(guān)并發(fā)癥是全身狀態(tài)的局部反應(yīng)。從整體上來講,主要與宗氣虛陷相關(guān)。“宗氣”是中醫(yī)特有的概念之一,“宗氣理論”出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,至清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》進(jìn)一步發(fā)展,至張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》則更有發(fā)揮,現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的診療。

宗氣又稱大氣、動氣,《靈樞·邪客》云:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心肺,而行呼吸”。宗氣藏于胸中,主肺之呼吸與血脈之運行,肺居上焦,為陽中之陰,肺主氣又主治節(jié),一身之氣的升降全在肺之宣發(fā)與肅降,一身血脈之周流不休更賴宗氣之充足,正如清代喻嘉言《醫(yī)門法律》云: “五臟六腑、大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣斡旋其間,其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑經(jīng)絡(luò),而令充周無間,環(huán)流不息,通體節(jié)節(jié)皆靈者,全賴胸中大氣為之主持”。 張錫純更是直接指出:“宗氣為全身諸氣之綱領(lǐng),并可為全身血脈之綱領(lǐng)”。張建強教授認(rèn)為,下肢靜脈是血脈系統(tǒng)的一部分,靜脈回流向心同樣是宗氣的推動、升舉、溫熙,宗氣的強弱必然影響下肢靜脈之流通,下肢靜脈曲張之治療必然要升補宗氣,這是從本之治。

又肺朝百脈,“朝”字學(xué)者有2種解釋[4]:一是“朝會”之意,如清代高士宗云:“經(jīng)氣歸于肺者,經(jīng)液之氣,肺居其首,故歸于肺也。肺朝百脈者,肺受百脈之朝也”,指周身之血脈由四肢外周向中心肺部匯聚流注。二是同“潮”字,意為肺使百脈“潮汐”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已明確,胸腔負(fù)壓是靜脈回流最主要的勢能。這都說明,肺通過宗氣的呼吸運動和宣降作用,調(diào)節(jié)百脈中的氣血,對下肢靜脈回流通暢與否至關(guān)重要。宗氣虛則肺呼吸、宣降、朝百脈作用減弱,血液瘀滯于脈絡(luò),升降失常,清者不升,濁者不降,水液運行失常,則聚成濕濁痰飲,流注于下肢,形成靜脈瘀血、高壓,表現(xiàn)為水腫及靜脈曲張,壘壘青筋,甚者形成潰瘍,經(jīng)久不愈。

可以概括為,宗氣虛陷導(dǎo)致水濕、血瘀,流注于下而成靜脈曲張。

1.1.2 病多纏綿只因濕濁為患下肢靜脈曲張是肉眼可見的淺表靜脈迂曲、瘤樣改變,張建強教授認(rèn)為,淺靜脈位居皮下,部位表淺,非常容易受到外來之邪的侵襲,寒濕為陰邪,位卑居下,故最易傷及下肢皮部血脈,《素問·舉痛論》云:“寒氣客于經(jīng)脈之中,與炅氣相薄則脈滿,滿則痛而不可按也。寒氣稽留,炅氣從上,則脈充大”?！懊}滿、脈充大”即血管怒張、靜脈曲張的形態(tài)描述,提示寒濕之邪是下肢血脈病的重要病因?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“寒氣生濁”。“濁者,寒濕痰飲凝血瘀積之邪也”,主要是指一種稠厚黏膩瘀積的狀態(tài)[5]。下肢靜脈曲張日久,迂曲、擴(kuò)張之血管漸漸增粗,呈現(xiàn)為囊樣、瘤樣等改變,觸之呈軟囊性,壓之消退,抽取血液可見暗黑色、厚膩、濃稠樣改變,是一種“濁態(tài)”,可見下肢靜脈曲張是“寒氣生濁”的生動寫照。

張建強教授指出,由于濕濁的存在,濕性粘滯、纏綿,阻滯氣機,與熱或寒相合而膠結(jié),致使病情反復(fù)發(fā)作,難以速愈,濕濁血瘀日久可以化熱,熱又可以致瘀,這也是下肢靜脈曲張出現(xiàn)靜脈炎、色素沉著、淤積性皮炎、潰瘍等并發(fā)癥反復(fù)難愈的原因。臨床所見,凡遇天氣潮濕,或冒雨涉水或泡溫泉,下肢迂曲擴(kuò)張及水腫、酸沉、濕疹淤積性皮炎等癥狀明顯加重。

另外,下肢承受人體的重力,支撐軀體從事各種活動,活動量非常大,容易受到外傷磕碰,損傷脈絡(luò),血不循經(jīng),瘀積不行,形成靜脈瘀血,進(jìn)而發(fā)展為靜脈炎、靜脈曲張、下肢潰瘍等。

總之,張建強教授指出,下肢靜脈曲張證型以虛實夾雜復(fù)合證型最為常見,單純的虛證或?qū)嵶C極為少見,治療也要補瀉兼施,其中升補宗氣、化濁活血是中心環(huán)節(jié),升補宗氣意增強靜脈血管彈性、減輕靜脈內(nèi)血液壓力,從而促進(jìn)血脈朝肺(靜脈回流),化濁活血意在改善血流變、減輕血液黏稠度、改善微循環(huán)炎性滲出。

1.2 辨證特點

1.2.1 重視局部與整體相結(jié)合張建強教授認(rèn)為,診治疾病要以辨證唯物主義思想為指導(dǎo),兼顧整體與部分的關(guān)系,下肢局部病變需與人體的整體狀態(tài)相結(jié)合來辨證論治。整體處于主導(dǎo)地位,統(tǒng)率部分,部分在事物的發(fā)生發(fā)展過程中處于被支配的地位,部分服從、服務(wù)于整體。同時,部分依賴于整體,不能脫離整體而存在,這對于臨床實踐具有重要指導(dǎo)意義。下肢靜脈曲張局部有虛、寒、熱、濕的不同,《黃帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》提出:“經(jīng)脈者,常不可見也……脈之見者,皆絡(luò)脈也……凡診絡(luò)脈,脈色青,則寒且痛,赤則有熱……其暴黑者,留久痹也,其有赤、有黑、有青者,寒熱氣也,其青小短者,少氣也”。據(jù)其筋脈的形態(tài)、顏色、皮膚的溫度可進(jìn)行辨證,但當(dāng)局部癥狀與整體狀態(tài)相矛盾時,治療應(yīng)該顧及整體情況,局部治療應(yīng)在維持整體功能穩(wěn)定、正常運行的基礎(chǔ)上治療。如下肢靜脈曲張伴有靜脈炎的情況,局部存在紅腫熱痛等瘀、熱實證,而患者年老、體弱或合并有較重的呼吸、心臟等疾病的情況下,臨床用藥以扶正為主,祛邪為次。如不考慮整體,大劑量清熱活血祛邪藥物,徒傷正氣,邪必難祛。

1.2.2 重視火針治療火針治療應(yīng)用專用的火針針具,在火上燒,令通紅,迅速點刺局部曲張脈絡(luò)的一種治療,其作用有三:①放血逐瘀,直接排出瘀血,減輕靜脈瘀滯;②以熱引熱,祛散寒邪;③溫振陽氣,減輕靜脈的松懈弛張。下肢靜脈曲張屬中醫(yī)“筋瘤、脈痹”范疇,屬中醫(yī)外科疾病,以其淺在肌表也,外科之病,首重外治?；疳樦委熛轮o脈曲張在民間自古流傳,現(xiàn)代針灸學(xué)國醫(yī)大師賀普仁教授[7]擅長火針治療靜脈曲張,并有專篇論述。張建強教授通過多年的實踐總結(jié),認(rèn)為中醫(yī)火針的適應(yīng)證應(yīng)是淺表靜脈曲張病變范圍局限者,針具以細(xì)火針為佳,刺法以密刺點刺為主,這樣減少了出血量,安全性好,治療療效同樣顯著,這點與賀普仁教授[7]粗火針瀉血的方法不同。張老師特別強調(diào),火針治療前一定與患者先溝通、說明,告訴患者出血量可控、安全可靠,消除患者恐懼心理,火針治療時一定要膽大心細(xì),針刺時要穩(wěn)、準(zhǔn)、快、淺四字要訣,切不可猶豫?！夺樉拇蟪伞せ疳槨吩?“燈上燒,令通紅,用方有功。若不紅,不能去病,反損于人”,平時勤加練習(xí),操作不熟練,給患者帶來不必要的痛苦。針刺結(jié)束后用無菌紗布固定,外用彈力繃帶纏綁,囑患者休息觀察15 min再離開,并且2 d之內(nèi)不要洗澡、揉搓,避免感染。

1.3 專病專方對于輕中度下肢靜脈曲張患者或其他不適合手術(shù)治療的患者,目前尚無公認(rèn)有效的中西藥物[6],所以,從中醫(yī)角度尋找治療該病的方案具有相當(dāng)大的臨床價值。張建強教授認(rèn)為,靜脈曲張的發(fā)生是由宗氣虛陷,血脈瘀滯所致。近代張錫純提出胸中大氣乃后天宗氣,主司肺氣呼吸和心脈搏動,推動周身氣血運行,也即“司呼吸,貫心脈,行營血,達(dá)三焦”的作用。氣不升則血不隨,宗氣斡旋無力則易致血瘀,血不利則化為水,因此,宗氣“虛-血瘀-水濕”三者相互影響、互為因果,在靜脈系統(tǒng)疾病發(fā)展過程中是重要的病理環(huán)節(jié)。故可認(rèn)為宗氣虛是靜脈回流功能下降的使動因素,而靜脈回流不暢則是血脈瘀滯具體體現(xiàn)。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載:“升降者,治法之大機也……高者抑之,即降之義也;下者舉之,即升之義也,是以病升者用降劑,病降者用升劑”。張建強教授根據(jù)宗氣理論,結(jié)合氣機升降學(xué)說,以張錫純升陷湯為基礎(chǔ)方,增加以活血利濕的藥物,組成升補宗氣湯[7]。該方升補宗氣,活血利水。方藥:黃芪60 g,桔梗12 g,麩炒枳實12 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,酒萸肉30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,地龍10 g,柴胡10 g,炙甘草6 g。升補宗氣湯以黃芪為君藥,大量應(yīng)用以補肺脾氣、升陽以舉陷,利水以消腫,既善補氣,亦能行氣。茯苓、白術(shù)以健脾祛濕、利水以消腫,培土生金。柴胡升陽舉陷,疏肝以行氣,促進(jìn)氣血的運行。麥冬以養(yǎng)陰潤肺;五味子以斂肺氣,固腎氣,補肝氣,一潤一斂以滋養(yǎng)肺津、收斂肺氣。益母草既活血亦利水,與川牛膝合用又引血下行,活血化瘀,消腫除濕。地龍以搜風(fēng)通絡(luò)散結(jié),桔梗為佐藥,行舟楫之能以載藥上行。枳實為植物幼果,質(zhì)沉下行破氣以消痞;桔梗、枳實,一升一降以調(diào)節(jié)氣機。炙甘草以和中益氣,調(diào)和諸藥。全方諸藥合用以行升補宗氣、活血利水的作用,體現(xiàn)了整體治療原則。

在臨床應(yīng)用時,根據(jù)局部癥狀寒熱之別,分成寒、熱兩型。偏寒者多因寒濕之邪引起,遇冷、潮濕環(huán)境則加重,血得溫則行,得寒則凝,故而治療在升補宗氣、活血利水的基礎(chǔ)上,增加七味溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)之藥。方藥:由雞血藤25 g,海風(fēng)藤15 g,絲瓜絡(luò)15 g,伸筋草 15 g,路路通15 g,桂枝12 g,艾葉10 g。雞血藤味辛苦,性溫,用以補血活血、通絡(luò)止痛;海風(fēng)藤性微溫,味辛苦,可祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛;路路通以祛風(fēng)通絡(luò)、利水消腫;伸筋草以祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血化瘀;桂枝溫經(jīng)通絡(luò);艾葉溫經(jīng)散寒。全方以達(dá)溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功效。偏熱者,局部多有紅腫熱痛之靜脈炎癥狀,飲食辛辣、遇熱后明顯加重,張建強教授認(rèn)為下肢靜脈曲張熱必兼濕,邪熱與濕濁合,其性黏膩、滯留,可致其病久而難愈,治須清熱祛濕并重,以使?jié)耢顭峁碌耐瑫r諸邪亦得以祛除,在四妙散的基礎(chǔ)上,自創(chuàng)八妙散藥對。方藥:蒼術(shù)20 g,黃柏12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,通草6 g,木瓜15 g,防己15 g,澤瀉15 g,綿萆薢15 g。四妙散具有清利濕熱、舒筋活絡(luò)的功效,加通草、木瓜、防己、澤瀉。通草以清熱利尿,木瓜以和胃化濕、舒筋活絡(luò),防己以祛風(fēng)除濕、利水消腫,澤瀉以利水滲濕、泄熱降濁。諸藥共奏清熱祛風(fēng)、利水消腫、舒筋通絡(luò)的作用。

2 驗案舉隅

姚某,男,64歲。2021年6月25日初診。訴右下肢靜脈曲張2年,加重伴右足發(fā)涼、怕冷1個月,第三足趾憋脹感明顯,夜間為重,影響睡眠?？滔掳Y見:神清、精神倦怠,周身乏力,食少,大便不成形,小便可,右下肢淺靜脈迂曲、擴(kuò)張呈囊狀改變,表皮青黑色,皮膚輕左側(cè)明顯發(fā)涼,小腿肌肉飽滿,壓之有憋脹疼痛感,舌淡,苔薄白,脈無力。既往糖尿病病史10多年。下肢靜脈彩超示:深靜脈瓣膜輕度反流。西醫(yī)診斷:下肢靜脈曲張;中醫(yī)診斷:筋瘤病,證屬宗氣虛陷、寒凝血瘀。治則:升補宗氣、溫經(jīng)散寒、活血化瘀。予以火針治療1次,內(nèi)服以升補宗氣湯加溫經(jīng)散寒藥對,處方如下:黃芪30 g,桔梗12 g,麩炒枳實12 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,酒萸肉30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,地龍10 g,柴胡10 g,桂枝15 g,雞血藤30 g,海風(fēng)藤15 g,絲瓜絡(luò)15 g,路路通15 g,艾葉 10 g,炙甘草6 g。共7劑,水煎服,日1劑。

二診:患者精神好轉(zhuǎn),倦怠乏力改善,曲張靜脈縮小,足部發(fā)涼較前減輕,自覺腿部較前輕松。再次予以火針治療1次,效不更方,繼續(xù)予以原方中藥7劑內(nèi)服。

三診:諸癥好轉(zhuǎn),下肢淺靜脈曲張明顯幾乎消失,但局部火針部位留有色素沉著,發(fā)涼、怕冷基本消失,原方減溫經(jīng)活血藥對,繼續(xù)予以升補宗氣以鞏固療效,并囑患者長期穿醫(yī)用二級彈力襪。

3 小結(jié)

下肢靜脈曲張及其并發(fā)癥是周圍血管科常見病、多發(fā)病,張建強教授治療運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療該病具有豐富臨床經(jīng)驗,提出宗氣虛陷為發(fā)病之本,水濕、血瘀是靜脈回流障礙的關(guān)健環(huán)節(jié),發(fā)展了宗氣理論內(nèi)涵及應(yīng)用,以升陷湯為基礎(chǔ)方,加入利水去濕、活血化瘀中藥,創(chuàng)立了升補宗氣湯,作為經(jīng)驗方、專病專方,達(dá)到提綱挈領(lǐng)的高度。強調(diào)局部與整體辨證、內(nèi)治與外治結(jié)合,根據(jù)寒熱之不同,精選了溫經(jīng)通脈、清熱通絡(luò)藥,作為權(quán)變之用,對下肢靜脈曲張及其并發(fā)癥如靜脈炎、淤積性皮炎、濕疹、潰瘍等,具有較好的療效,值得進(jìn)一步研究及挖掘。